Недобросовестная конкуренция малых страховых компаний – основа нарушения защиты прав потребителя

Делая ориентировочные прогнозы на 2009 г., эксперты сходятся на том, что в целом можно ожидать сокращения объемов федерального рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) примерно на 15%, а в более пессимистическом варианте – до 30%.

Аналитики отмечают, что кризис затрагивает различные категории клиентов – как корпоративных, так и индивидуальных. Оценить тенденции изменений можно будет ближе к середине 2009 г. по мере формирования статистических данных. В условиях кризиса размер бюджета на ДМС будет определяться финансовой устойчивостью и возможностями компании-страхователя в целом.

Согласно данным Росстрахнадзора, по итогам 9 месяцев 2008 г. сбор премий по личному страхованию российских компаний составил 85 млрд руб. Вместе с тем эксперты считают, что показатель сбора премий по ДМС составляет примерно 70% от этой суммы. А по итогам 2008 г. эта величина может оказаться примерно на уровне 70–75 млрд руб.

Коррупционные проявления со стороны руководителей лечебных учреждений

Во все инстанции поступают многочисленные жалобы граждан с заявлениями о нарушении их прав при получении медицинской помощи в лечебных учреждениях.

По некоторым обращениям проводились проверки в лечебных учреждениях на предмет соблюдения конкурентного законодательства.

Наиболее полно работа механизма оказания медицинской помощи с участием страховых компаний характеризует проверка в медицинском учреждении «Городская клиническая больница». Уфимская компания «Страховые инвестиции» имеет своего представителя в приемном отделении больницы.

К договору на предоставление медицинских услуг по ДМС прилагается программа. Она гарантирует предоставление медицинской помощи в условиях терапевтического стационара. Таким образом, страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение.

В соответствии с разделом 4 названой программы стоимость услуг не может превышать лимит страховой ответственности.

Обращение гражданина в лечебное учреждение за медицинской помощью и в связи с этим заключение договора страхования не является страховым случаем, так как не отвечает признакам вероятности и случайности, исходя из определения ч. 1 ст. 9 Закона об организации страхового дела в Российской Федерации.

В ходе анализов выявлено, что страховая компания не имеет договора аренды, и ее представители находятся в лечебном учреждении незаконно. Договор о сотрудничестве между лечебным учреждением и страховой компанией не заключен. Между тем, при обращении граждан в лечебное учреждение им рекомендуется заключить договор ДМС, по которому заявителю может быть оказана медицинская помощь.

Агентами страховых компаний, от имени данного общества заключающих договора ДМС, в день заключаются договора на сумму 30–40 тыс. руб. При приеме денежных средств кассовый чек гражданам не выдается, т.к. кассовый аппарат отсутствует. При этом деньги хранятся в сейфе и по истечении месяца инкассируются работниками ООО «Страховые инвестиции» без оформления документов.

Подобная практика существует в большинстве лечебных учреждений России, что лишает граждан права на бесплатную медицинскую помощь в объеме, определенном программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Таким образом создаются условия для коррупционных проявлений со стороны руководителей лечебных учреждений. Также это способствует оттоку денежной наличности из сферы здравоохранения; перетоку бюджетных средств в коммерческие организации.

«Монополис» под видом добровольного медицинского страхования

Монополис, по сути, является платой за оказываемые услуги. После того как в кассу медучреждения внесены деньги, пациенту вместо квитанции выдается полис страховой компании. Следует иметь в виду, что в данном случае страхуются лишь деньги пациента. Если возникают послеоперационные осложнения по вине врача, свои права пациенту сложно отстоять даже в суде.

Практика применения «монополиса» под видом ДМС, где страховая организация играет роль всего лишь некоего посредника, подразумевает:

– высокую вероятность двойного платежа за один и тот же вид медицинских услуг;

– нарушение принципа добровольности;

– отсутствие факта расчета и явочный характер страхового взноса, величина которого совпадает со стоимостью и со временем оказания медицинской услуги;

– скрытую систему платных услуг, не подпадающую под ограничения соответствующих законодательных актов и налогообложения.

Немаловажно и то, что при этом пациенты не только теряют права на защиту от некачественной медицинской помощи, но и лишаются определенных, законодательно установленных финансовых компенсаций. Уже два года работает закон о налоговой льготе, позволяющий каждому российскому налогоплательщику иметь социальный налоговый вычет за оплаченную им медицинскую или лекарственную помощь. По «монополису» это не получится – он не является для налоговых служб документом, подтверждающим оплату фактически оказанных медицинских услуг.

Монополис отличается тем, что гражданину предлагают приобрести его не заранее, на случай возможной болезни, а когда больной уже обратился за медицинской помощью. Фактически такой полис не является страховкой, это всего лишь одна из форм взимания с пациента денег за медицинские услуги.

Чаще всего недобросовестные страховые компании включают в договор ДМС медицинские услуги, которые входят в территориальную программу ОМС и должны быть оказаны бесплатно. Выявлены случаи, когда в «добровольную страховку» была включена даже реанимационная помощь после операции, что является грубейшим нарушением закона.

Еще один вариант неправомерного взимания денежных средств с пациента – составление такой программы ДМС, которая не имеет ничего общего с медицинской помощью. В такую программу могут быть включены:

– сервисные услуги в стационаре (к примеру, одноместная палата с удобствами);

– квалификация медицинского персонала (пациенту обещают, что его будет лечить врач высшей категории), но о том, какие именно медицинские услуги будут оказаны больному за его деньги по данному страховому полису, в документе нет ни слова.

Махинации

В случае оказания услуг посредством использования «монополисов» допускаются следующие нарушения:

– событие, в силу наступления которого производится выплата страховщиком лечебному учреждению суммы денег, не является страховым, так как не обладает признаками вероятности и случайности: полис выписывается непосредственно при обращении лица в лечебное учреждение;

– сумма взноса, уплачиваемого лицом, обратившимся в лечебное учреждение, совпадает по времени и величине с суммой произведенной выплаты, в связи с чем страховщик не имеет возможности накопить необходимые средства для гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи;

– выдаваемые гражданам полисы не соответствуют в части оформления требованиям действующего законодательства: не содержат в большинстве случаев сведений о застрахованном лице, о размере страховой суммы; не содержат программу ДМС, перечень лечебных учреждений;

– нарушается порядок оформления квитанции о получении страхового взноса (форма А-7), являющейся бланком строгой отчетности. Отмечены случаи наличия на квитанции штампа лечебного учреждения, используемого для оформления больничного листа;

– отдельные медицинские услуги, оказываемые гражданам под предлогом оформления договора ДМС, предусмотрены программой ОМС, что дает основание предполагать двойную оплату одной и той же услуги.

Таким образом, указанная деятельность не является страховой, а полученные по таким договорам денежные суммы соответственно не являются страховыми взносами и страховыми выплатами.

Недобросовестная конкуренция отдельных страховых компаний, представляющих «сомнительные» страховые услуги, отсутствие должного контроля за их деятельностью со стороны Федеральной службы по страховому надзору приводят:

– к искажению рынка страховых услуг;

– оттоку финансовых средств из региона;

– нарушению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, прав на защиту от случайных врачебных ошибок;

– недобросовестной конкуренции.