Финансовое обоснование предлагаемых основ реформы здравоохранения

В последние десятилетия развитие здравоохранения существенным образом стало зависеть от необходимости поиска дополнительных финансовых вложений и путей максимально эффективного использования имеющихся ресурсов. Однако вопрос состоит в том, способствует ли это повышению уровня оказываемой медицинской помощи и, в конечном итоге, улучшению здоровья населения.

Важнейшим в развитии здравоохранения было проведение реструктуризации больничного сектора с позиций зависимости его от характера заболеваний и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса, от общего состояния больного и его социально-экономического положения. Это потребовало в большинстве стран Северной Америки и Европы необходимости создания больниц острого, хронического и долгосрочного лечения с дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением.

Следующим важным шагом в 80-х годах стало внедрение в широкую медицинскую практику разработанной Р. Фиттером и его сотрудниками (США) системы классификации больных по так называемым диагностически связанным группам (ДСГ) (Diagnosis Related Groups) (1).

В настоящее время в большинстве стран мира система ДСГ используется в качестве метода оплаты больничных услуг за каждый законченный случай госпитализации по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов. Внедрение данной системы в условиях здравоохранения России может сыграть существенную роль для стандартизации способа оплаты лечебных учреждений по так называемому законченному случаю, т.е. по каждому пациенту, завершившему данный этап лечения. Кроме того, она оказалась весьма полезной для менеджмента больничных учреждений, а именно:

‑ для правильного отбора больных, направляемых на различные типы стационарного лечения;

‑ для интенсификации работы стационара и сокращения срока пребывания больных на больничной койке;

‑ для расширения спектра оказания специализированной помощи и, следовательно, увеличения доходов больниц;

‑ для стимулирования труда медицинских работников и их материального поощрения в зависимости от качества и количества выполненной работы.

Сегодня в условиях дефицита финансовых поступлений в лечебные учреждения, в больницах зачастую находятся пациенты, которым не требуется лечение в стационаре. Так, в результате опытной эксплуатации системы ДСГ в ряде больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа удалось сократить количество больничных коек и средний койко-день, повысить индекс сложности госпитализируемых больных и избежать госпитализации больных, не имевших показаний для стационарного лечения.

При проведении реструктуризации с сокращением коечного фонда высвобождаются значительные денежные средства. С учетом тарифов на медицинские услуги в лечебных учреждениях области и округа для различных категорий больниц и исходя из планируемого сокращения коечного фонда, нами были проведены расчеты финансовых средств, которые могут быть получены при проведении реструктуризации. Их планируется использовать на создание отделений интенсивного лечения, долечивания и хронического лечения с целью повышения качества оказания медицинской помощи при условии достижения необходимой экономической эффективности предоставления медицинских услуг.

При расчете учитывались показатели занятости койки в лечебных учреждениях в течение года для городских больниц – 340 дней и сельских - 320 дней. Так, при проведении сокращения коечного фонда за год расходы лечебного учреждения снизятся только по 6 изучаемым больницам Иркутской области и Усть-Ордынского округа на 65 млн. 816 тыс. рублей в год. При этом необходимо учитывать, что тарифы на медицинские услуги регулярно меняются в сторону повышения, что будет приводить к увеличению получаемых финансовых средств.

Стоимость одного пролеченного больного в отделении острого (интенсивного) лечения в 2,5-4 раза выше, чем в отделении долечивания, и в 9-10 раз выше, чем в больнице долгосрочного пребывания [2] Основная часть высвобождаемых при сокращении коечного фонда денежных средств будет направляться в отделения интенсивного лечения.

Таким образом, они получат возможность приобретения новейшего лечебно-диагностического оборудования, обеспечения медикаментозными средствами. В этих отделениях будут созданы условия для привлечения лучших врачебно-медицинских кадров, что напрямую отразится на качестве лечения больного.

К сожалению, пока в России все нормативные документы, по которым работает российское здравоохранение, не дают возможности изменить работу больничных учреждений. В основном их финансирование ориентировано на время, которое пациент находится на больничной койке («койко-день»).

Отсюда следует, что полностью отсутствует экономическое стимулирование больницы в проведении интенсивного лечения в более короткие сроки, прием сложных и тяжелых больных, требующих значительных финансовых расходов, так как стоимость одного дня нахождения на профильной больничной койке не меняется исходя из этих показателей состояния пациента.

Категорийность больниц и зависящие от нее тарифы на медицинские услуги, заработная плата административного персонала напрямую связаны с количеством коек в лечебном учреждении. Таким образом, повышение интенсивности работы больницы по предоставлению медицинских услуг, оказанию медицинской помощи большему числу людей на меньшем количестве коек может привести к снижению ее категорийности, то есть к снижению доходов.

Кроме экономической составляющей все указанные факторы оказывают прямое воздействие на уровень качества медицинской помощи в больничных учреждениях. Для его повышения необходимо изменить нагрузки на медицинский персонал, повысить медикаментозное обеспечение и оснащение больничных учреждений лечебно-диагностическим оборудованием. А также следует решить вопрос по изменению нормативных актов, действующих в российской системе здравоохранения. С нашей точки зрения, это является приоритетными задачами в проблеме реформирования здравоохранения.

Чтобы не допустить тех ошибок, которые были совершены при реализации Закона РФ № 122-Ф о «монетизации» льгот, следует обратить внимание на то, что:

- во-первых, при сокращении коечного фонда нельзя допустить существенного сокращения штатов медицинских работников, что вызовет резкое неприятие реформ медицинской общественностью. Это достигается резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения вследствие повышения сложности заболеваний поступающих пациентов, сокращением среднего койко-дня и увеличением оборота койки. Таким образом, должен произойти переход медицинских работников в больницы (отделения) острой помощи для усиления их кадрового состава;

- во-вторых, при проведении реструктуризации необходимо проводить жесткий контроль работы больниц (отделений) острого лечения, целью которого должно стать повышение качества медицинской помощи с учетом дополнительного финансирования за счет экономии денежных средств, получаемых от сокращения коечного фонда;

- в-третьих, параллельно с организацией больниц (отделений) острого лечения требуется создание медицинских учреждений хронического и долгосрочного лечения.

Это даст возможность пациентам с хроническими заболеваниями и требующими дополнительного ухода (в силу их физического состояния) получать соответствующую медицинскую помощь.