Тенденции формирования спроса на труд в здравоохранении на российском рынке

.

Введение

В настоящее время особую актуальность приобретает проблема нехватки рабочей силы, заключающаяся в том, что спрос на работников определенных сфер преобладает над предложением имеющих необходимые компетенции и готовых работать на определенных условиях труда [1,с.7, 2 с.222-223, 3, с.22-24]. Как следует из доклада экспертов НИУ «Высшая школа экономики» «Российское здравоохранение: перспективы развития», за последние двадцать лет общее количество врачей в стране выросло, но в то же время в государственной системе здравоохранения их количество снизилось [25, с.84]. Проблему нехватки участковых врачей в поликлиниках также отмечает исследователь Мигунова Ю.В. в своих статьях [12, с. 28-31, 13, с. 110-114]. Ученый Скворцова В. И. в своем интервью «Эхо Москвы» отмечает проблемы неэффективной работы амбулаторного звена здравоохранения, нарушения пропорций между врачебным и средним медицинским персоналом, нехватки терапевтов и педиатров [22]. В свою очередь исследователь Мигунова Ю.В. причину неэффективной работы амбулаторно-поликлинических учреждений видит в низкой квалификации врачей первичного звена, а именно участковых [12]. Проблему дефицита сестринских кадров в медицинских организациях отмечают российские ученые Кацова Г. Б., Малеева Н. П., Попова Л. В., Дмитриева М. К. в своем исследовании [10, с.14-16]. Проблему оттока медицинских кадров из государственных и муниципальных форм собственности в частный сектор здравоохранения поднимают ученые Канева Д. А., Тарараева Т. Ю., Бреусов А. В., Максименко Л. В. Для ликвидации дефицита и дисбаланса врачебных кадров они предлагают анализировать каждый субъект РФ отдельно, не усредняя данные по региону [9, с.747-767]. Важность равномерного распределения врачебных кадров по регионам отмечает Ефимикова Ю.О., так как на сегодняшний день наблюдается тенденция максимальной концентрации медицинских кадров в центральных регионах Российской Федерации и их острой нехватки в отдаленных регионах с более суровыми климатическими условиями, например, [6, с. 998-1005]. Необходимость применения комплексного подхода к формированию спроса на труд в системе здравоохранения отмечает исследователь Дубовик М.В. По ее мнению, важно учитывать влияние таких факторов, как доходы населения, качество оказываемых услуг, их доступность, обеспеченность государственных и муниципальных медицинских организаций современным медицинским оборудованием, режим работы занятого населения страны, то есть пациентов [5, с.59-66]. Однако в качестве решения проблемы дефицита медицинских кадров, его снижения, например, исследователь Кацова Г.Б. предлагает рассматривать выпускников медицинских колледжей в качестве резерва для устранения нехватки кадров [11, с. 81-85]. По мнению ученого Печатникова Л.М., государство принимает активные меры по ликвидации кадрового дефицита в последнее время, но их реализации препятствует комплекс факторов: существующий порядок планирования кадров, недостаточное регулирование структуры их подготовки по специальностям, нехватка действенных инструментов повышения привлекательности дефицитных профессий [15, с. 5-9, 20].

Как показывает литературный обзор по исследуемой тематике, многие исследователи всячески рассматривают проблему дефицита медицинских кадров с разных сторон, пытаются найти пути решения данной проблемы и предлагают свои рекомендации.

Таким образом, основная цель данной статьи заключается в исследовании проблемы нехватки медицинских кадров. Научная новизна статьи заключается в выявлении существующих проблем в области планирования медицинских кадров и анализе рекомендаций по решению данных проблем с целью совершенствования порядка регулирования спроса на медицинские кадры.

Гипотеза данной статьи заключается в том, что в Российской Федерации наблюдается снижение спроса на медицинские кадры за последние двадцать лет.

Методология исследования основана на применении метода анализа с целью более детального рассмотрения тенденций формирования спроса на труд в здравоохранении, выявления проблемы дефицита медицинских кадров, причин его возникновения, а также мер, направленных на его устранение.

В Российской Федерации наблюдается дефицит медицинских кадров, вызванный различными причинами, связанными с оплатой труда врачей, сложными условиями труда, низкой мотивацией и т.п. Для более детального выявления данных причин, а также определения тенденций формирования спроса на труд в здравоохранении на российском рынке необходимо проанализировать российскую практику решения проблемы дефицита кадров.

Анализ российской практики решения проблемы дефицита кадров

Согласно статистическим данным из доклада экспертов НИУ «Высшая школа экономики» «Российское здравоохранение: перспективы развития», за последние двадцать лет общее количество врачей в стране выросло с 680,2 тысячи до 744,1. Однако в государственной системе здравоохранения (учреждениях Минздрава России) за этот же период их количество снизилось с 608,7 тысячи в 2000 году до 541,5 тысячи в 2022-м [25].

Численность среднего медицинского персонала уменьшалась и в госсекторе, и по стране в целом, но в госсекторе уменьшение было значительнее. Это подтверждает перемещение медицинских кадров из государственного в негосударственный сектор. На сегодняшний день, 28 % врачей и 18 % среднего медперсонала работают в частных и ведомственных медицинских организациях. Также отмечается острая нехватка вспомогательного медперсонала. Численность штатных врачей в поликлиниках за 2017 – 2021 продолжала сокращаться [25].

По данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, уменьшение составило 2,2 процента - с 45,7 тысячи до 44,7. Количество физических лиц оставалось почти постоянным – около 30,2 тысячи человек. Вместе с тем в стационарах численность штатных должностей увеличилась с 31,1 тысячи в 2017 году до 40,2 тысячи в 2021-м (на 11,1 процента), а число физических лиц - с 21,6 тысячи до 22,3 (на 3,2 процента) [12,13].

Обеспеченность поликлиник участковыми терапевтами составляла в 2021 году 79,1 %, как следствие, дефицит составил 21 процент. Однако если принять, что для выполнения установленных нормативных требований к размеру участка (1700 жителей на одного врача) необходимо четко определенное число врачей, то нехватка участковых терапевтов будет составлять уже 32 процента, а участковых педиатров - 13 процентов [12,13].

Наибольшая нехватка наблюдается в специалистах «узкой» направленности - рентгенологов, стоматологов-ортопедов, дерматологов, ЛОР-специалистов, травматологов, фтизиатров, неврологов, хирургов, офтальмологов.

Мероприятия государства по устранению кадрового дефицита в последнее время активизировались, однако их реализации препятствует совокупность факторов: существующий порядок планирования кадров, недостаточное регулирование структуры их подготовки по специальностям, нехватка действенных инструментов повышения привлекательности дефицитных профессий [15,20].

Еще одним фактором является порядок организации медицинской помощи, характеризующийся избыточным спросом на «редких» специалистов и увеличивающееся количество платных услуг, повышающих востребованность в хорошо оплачиваемых специалистах.

Дисбаланс кадров формируется на стадии прогнозирования ресурсного обеспечения и структуры подготовки кадров в медицинских университетах. Чтобы устранить дисбаланс, необходим прогноз потребности в кадрах с распределением на отдельные специальности и регионы на десять лет вперед. Однако в Российской Федерации пока такие прогнозы отсутствуют.

В среде здравоохранения неоднократно приводятся доводы о возвращении к советскому порядку распределения кадров, однако административные меры не устранят проблему. В действительности по распределению будет работать малое количество медицинского персонала, а по окончании времени отработки они, возможно, оставят свою работу, в случае отсутствия подкрепления административных мер экономическими. Многие будут искать пути другого трудоустройства – проблема возникнет снова [15,16].

На сегодняшний день, в российской системе здравоохранения наблюдается проблема невозможности удовлетворения увеличивающихся потребностей населения в медико-санитарной помощи, в частности, остается нерешенным кадровый вопрос, касающийся врачебного персонала государственной системы здравоохранения [21].

Анализ численности врачебного персонала в Российской Федерации демонстрирует проблему нехватки кадров в целом по стране и в регионах. По данным Росстата, за последние 12 лет кадровый дефицит увеличился на 2,8 %. Наибольшее количество врачей существовало в 2011 году, но к 2015 году данный показатель приобрел наименьшее значение [22].

Ведущей причиной уменьшения численности медицинских кадров, престижности данной профессии, мотивации молодых специалистов в Российской Федерации является в первую очередь низкая заработная плата. Большое количество выпускников медицинских университетов не хотят работать в государственной системе здравоохранения, что влечет за собой увеличение мобильности медицинского персонала [22].

Кроме того, нехватка врачебного персонала государственных медицинских учреждений обуславливается высокой нагрузкой на врачей и приводит к ухудшению качества оказания медицинских услуг населению [25].

Существенной проблемой при планировании состава кадров учреждений системы здравоохранения является кадровый дисбаланс, который выражается в разных аспектах. Например, в аспекте несоответствия между востребованными медицинскими специальностями, полученным образованием и предлагаемыми образовательными услугами. Наблюдается диссонанс между степенью подготовки медицинских кадров и потребностями системы здравоохранения на текущий период.

Другими словами, медицинские университеты предлагают специальности, на которые нет спроса на сегодняшний день, одновременно с этим, не выпуская специалистов дефицитных врачебных специальностей. Данный кадровый дисбаланс вызван также отсутствием регулирования количества внебюджетных мест при приеме в ординатуру.

Кадровый дисбаланс также определяется в качестве неравномерного распределения медицинского персонала в рамках стационар- амбулаторно-поликлинические учреждения. В данном контексте такое несоответствие возникает из-за профицита медицинского персонала в стационарах и его нехватки в амбулаторно-поликлинических организациях. Это связано как с первичным звеном, так и с узкими специалистами. В наибольшей степени существенный дефицит врачей имеется в поликлиниках, а значит, влияет на качество предоставления медицинских услуг и их доступность.

Еще одной причиной возникающего дисбаланса медицинских кадров является неэффективная работа амбулаторного звена здравоохранения, нарушение пропорций между врачебным и средним медицинским персоналом, нехватка терапевтов и педиатров [23].

В Российской Федерации предпринята попытка решения кадрового дефицита посредством привлечения молодых специалистов, не имеющих постдипломной подготовки, к врачебной амбулаторной практике. Данная попытка хоть и сделала медицинскую помощь более доступной, однако привела к еще большему ухудшению качества ее предоставления.

К причине неэффективной работы амбулаторно-поликлинических учреждений относят низкую квалификацию врачей первичного звена, в частности участковых [12].

Таким образом, анализируя проблему нехватки и дисбаланса врачебных кадров в здравоохранении Российской Федерации, представляется возможным сделать следующие выводы:

¾ кадровый дефицит понимается как недостаточная обеспеченность населения медицинскими кадрами в медицинских учреждениях государства [12,13];

¾ кадровый дисбаланс в отличие от кадрового дефицита имеет несколько определений: с одной стороны, несоответствие между полученным медицинским образованием и потребностью в специальностях, требующихся в ближайшее время в области здравоохранения. С другой – несоответствие между стационарами и амбулаторно-поликлиническими организациями [12,13].

Система показателей формирования спроса на труд включает в себя качественные и количественные показатели

Система показателей формирования спроса на труд включает в себя качественные и количественные показатели (таблица 1). Рассмотрим данные показатели более подробно.

Таблица 1 - Система показателей формирования спроса на труд в здравоохранении на российском рынке.

К качественным показателям представляется возможным отнести:

¾ объемы и структура необходимой медицинской помощи;

¾ разделение труда между отдельными категориями работников;

¾ организация оказания медицинской помощи.

В зависимости от воздействия этих показателей на величину спроса в медицинских кадрах определяются количественные показатели формирования спроса:

¾ планирование уровня и структуры заболеваемости населения;

¾ прогноз количества медицинских услуг и объема медицинской помощи на оцениваемый промежуток времени;

¾ определение объемов оказания медицинской помощи, необходимых для лечения определенных заболеваний (удельных затрат медицинской помощи на одно заболевание);

¾ выявление потребности во врачах клинических специальностей с учетом необходимых объемов медицинской помощи;

¾ определение потребности в кадрах других профессиональных групп (врачей диагностических и вспомогательных служб, среднего медперсонала, младшего медперсонала, обеспечивающего технического и административного персонала), согласно планируемым показателям соотношения между числом врачей клинических специальностей и остальных категорий работников здравоохранения;

¾ регулирование параметров потребности в кадровых ресурсах исходя из сценарных подходов в отношении различных вариантов значений необходимых объемов медицинской помощи, структурных сдвигов между отдельными секторами здравоохранения и медицинскими службами, показателей соотношения между числом врачей и остальных категорий работников здравоохранения.

Рассмотрим более подробно такие основополагающие количественные показатели формирования спроса на медицинские кадры, как планирование уровня и структуры заболеваемости населения и прогноз количества медицинских услуг и объема медицинской помощи на оцениваемый промежуток времени.

Анализируя показатель «планирование уровня и структуры заболеваемости населения», рассмотрим понятие «заболеваемость». Под «заболеваемостью» подразумевается комплекс всех существующих среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, но по поводу которых больной вновь обратился в данном году (регистрируется по всем статистическим талонам уточненных диагнозов по учетной форме 025–2/у).

С целью более точного расчета объемов необходимой медицинской помощи и, следовательно, необходимости в кадровых ресурсах методика планирования общей заболеваемости должна быть нацелена как на прогнозирование общей заболеваемости по обращаемости, так и скрытой заболеваемости (целевые эпидемиологические исследования, массовые осмотры на предмет выявления скрытых заболеваний и т. п.) [8].

Однако возникают сложности применения структуры заболеваемости по классам и видам заболеваний, имеющейся в Международной классификации болезней, для определения структуры необходимой медицинской помощи и структуры врачебных направлений. Причина данных сложностей заключается в том, что классификация врачебных специальностей не всегда согласуется с содержащимися в ней классами заболеваний и состояний. Медицинскую помощь при заболеваниях, входящих в тот или иной класс, могут оказывать врачи различных специальностей и, наоборот, врач определенной специальности может оказывать помощь при заболеваниях, входящих в разные классы.

Следовательно, для планирования структуры потребности в кадрах необходимо применять более дифференцированную структуру заболеваемости, учитывая деление классов заболеваний и состояний на блоки, рубрики, а также на отдельные заболевания и состояния. Для определения необходимости в кадровых ресурсах стационарного сектора, кроме общей заболеваемости, требуется информация о госпитализированной заболеваемости и ее структуре. Под госпитализируемой заболеваемостью понимается частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за заданный год (на тысячу населения) [7].

Еще одним фактором влияния на спрос в медицинских кадрах является необходимое число медицинских услуг и объема необходимой медицинской помощи. Рассмотрим более подробно порядок расчета данного показателя.

Для определения величины данного показателя используются следующие данные:

¾ численность населения;

¾ возрастная структура населения, при необходимости — половая структура населения (по прогнозам государственных органов статистического наблюдения);

¾ прогнозируемые показатели заболеваемости населения;

¾ расчетные усредненные показатели частоты предоставления услуг при тех или иных заболеваниях;

¾ усредненные показатели кратности применения медицинских услуг на 1 случай заболевания;

расчетные нормы времени врача на оказание одной медицинской услуги.

В начале определяется ожидаемое число заболеваний в качестве произведения прогнозной численности населения и прогнозного показателя общей заболеваемости населения (болезненности). Далее рассчитывается среднее число медицинских услуг на один случай заболевания в виде произведения расчетного усредненного показателя частоты предоставления услуг и усредненного показателя кратности применения медицинских услуг на 1 случай заболевания.

При планировании среднего числа медицинских услуг на один случай заболевания следует учитывать постоянное совершенствование медицинских технологий, воздействующих на частоту и кратность предоставления медицинских услуг. Вместе с тем среднее число медицинских услуг на 1 случай заболевания до сегодняшнего дня не только не планировалось, но и не регламентировалось. Формирование стандартов оказания медицинской помощи и клинических руководств позволит восполнить это упущение. Стандарты включают определяемые показатели частоты оказания услуг при тех или иных заболеваниях и усредненные показатели кратности применения медицинских услуг на 1 случай их предоставления. Повторяющийся пересмотр данных стандартов формирует предпосылки для регулирования воздействия новых технологий на удельные расходы медицинской помощи. Следует отметить, что изначально существовала объективизация оценки планируемых объемов медицинской помощи для планирования деятельности системы оказания медицинской помощи, послужившая целью внедрения в структуру стандартов оказания медицинской помощи показателей частоты предоставления и кратности оказания медицинских услуг [17,19]. Далее определяется параметр удельных расходов медицинской помощи на 1 случай того или иного заболевания (выраженной в минутах рабочего времени врача) в качестве суммы произведений среднего числа конкретных медицинских услуг на один случай заболевания и расчетных норм времени врача на оказание одной медицинской услуги. Расчетные нормы времени врача на оказание одной медицинской услуги (удельные затраты труда врача, определяемые временем, затраченным на оказание той или иной медицинской услуги), зависят от применяемых медицинских технологий, степени организации его работы, технического и информационного обеспечения. Следовательно, по мере введения в практику новых медицинских и информационных технологий, медицинской техники и изменения организации труда удельные затраты труда должны пересматриваться. Расчетные нормы времени на оказание медицинских услуг утверждаются органом государственного управления в области здравоохранения. В случае отсутствия утвержденных норм времени (например, для врачей амбулаторного приема или врачей стационара) они определяются, опираясь на установленные расчетные нормы нагрузки. При планировании удельных расходов медицинской помощи необходимо учитывать постоянное совершенствование медицинских технологий, комплексно воздействующих на частоту предоставления, кратность оказания медицинских услуг и на затраты времени врача на их оказание. Их введение иногда имеет ресурсосберегающий характер (например, новые лекарственные средства, ускоряющие процесс лечения), но значительно чаще связано с дополнительными затратами труда, поскольку нацелено в первую очередь на увеличение эффективности и качества медицинской помощи. Учет воздействия новых медицинских технологий на трудовые затраты является необходимой задачей. Объемы медицинской помощи коррелируются с затратами рабочего времени медицинского персонала. Так как ключевую роль в процессе оказания медицинской помощи является играет врач клинической специальности, а другие участники этого процесса являются его помощниками, за первичную единицу измерения медицинской помощи целесообразно принять 1 минуту рабочего времени этого врача. Объем необходимой медицинской помощи, выраженный во времени, необходимом для оказания расчетного числа медицинских услуг, рассчитывается как произведение ожидаемого числа заболеваний и удельных затрат медицинской помощи на 1 случай заболевания [18].

В действительности при незавершенной разработке требующегося количества стандартов оказания медицинской помощи и невозможности оценки объемов медицинской помощи, выраженных затратами рабочего времени врача, объем медицинской помощи определяют, как произведение численности населения и содержащихся в Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (ПГГ) укрупненных нормативов объемов медицинской помощи в расчете на 1 жителя в год.

Примечательно, что данный подход не применим для определения объемов диагностической помощи, так как соответствующие нормативы отсутствуют в ПГГ. Кроме того, разработка укрупненных нормативов объемов медицинской помощи на 1 жителя в год в значительной степени основано на фактически оказанных в середине 90-х гг. объемах медицинской помощи и интуитивно-экспертных представлениях того времени. Конечно, в них не учтены результаты внедрения в практику новых медицинских технологий последних десятилетий. По этой причине появляется потребность завершения разработки необходимого набора стандартов медицинской помощи, в которых параметры частоты и кратности медицинских услуг должны быть сформированы, учитывая новые технологии и эффективную организацию медицинской помощи. Крайне важно пересмотреть вынужденный порядок планирования объемов медицинской помощи исключительно на базе существующих укрупненных показателей, не учитывающих влияние новых технологий. Необходима более тщательная оценка данных объемов по каждому заболеванию с учетом влияния более широкого комплекса факторов. На данный момент, оценка динамических трендов по каждому заболеванию практически невозможна. Поэтому важно создавать условия для ее проведения— формировать группы экспертов, накапливать необходимую информацию, проводить детальные расчеты [14].

Анализ рекомендаций по совершенствованию механизмов регулирования спроса на медицинские кадры

Таким образом, проанализировав причины дефицита кадров системы здравоохранения в России автор предлагает следующие рекомендации по его снижению и дальнейшему устранению:

¾ создание центров, способствующих повышению занятости при медицинских учебных заведениях, нацеленных на поиск вакансий, помощь в трудоустройстве выпускников [24];

¾ разработка программ профессиональной переподготовки для переобучения специалистов по направлениям востребованных медицинских специальностей первичного звена [24];

¾ определение потребности в медицинском персонале не только по каждой должности, но и в рамках всех медицинских организаций, учитывая тип оказываемой медицинской помощи и уровня ее доступности [24];

¾ с целью уменьшения дефицита врачей в селах и отдаленных регионах необходимо обязательное распределение выпускников медицинских вузов, обучавшихся на бюджетной основе [24];

¾ совершенствование государственно-частного партнерства в здравоохранении, способствующего улучшению качества обслуживания пациентов и доступности дорогостоящего лечения, а также улучшению системы информирования, повышению квалификации медицинского персонала [24];

¾ установление целевых квот уменьшения разрыва между обеспеченностью медицинскими кадрами села и города. Порядок планирования кадров сельской местности должен способствовать сближению данных показателей хотя бы до двукратного уровня [24];

¾ формирование перспективного плана развития кадровых ресурсов: существующие на сегодняшний день горизонты планирования кадров должны быть расширены до 2030-2035 г.г., для этого необходимо создание новой институциональной структуры планирования кадров [24];

¾ усиление контроля над приемом на внебюджетные места в ординатуре, посредством внесения поправок в закон «Об образовании», подразумевающих государственное регулирование приема студентов в ординатуру медицинских университетов по специализациям на все места обучения, независимо от источника финансирования. Для реализации данных мероприятий необходимо оценивать имеющиеся у университета ресурсы по отдельным направлениям обучения, включая состав кафедр и профессорско-преподавательского состава, то есть осуществлять регулирование предложения услуг образования [24];

¾ совершенствование телемедицины и удаленных форм мониторинга состояния здоровья и ведения пациентов [4];

¾ рост масштабов использования мобильных выездных бригад, мобильных комплексов для выявления и оказания медицинской помощи [4];

¾ рост масштабов оказания помощи вахтовым способом [4];

¾ ускоренное развитие кадров для участковой службы, повышение их заработной платы [4];

¾ развитие социальных программ (обеспечение служебным жильем) [4];

¾ активное профессиональное развитие (доступность отдаленных врачебных практик) [4].

Заключение

Таким образом, по результатам проведенного анализа, представляется возможным сделать вывод о том, что в Российской Федерации тенденция формирования спроса на труд сферы здравоохранения заключается в преодолении кадрового дефицита. Выявлена глобальная проблема системы здравоохранения, касающаяся стран высокого уровня экономического развития и дохода населения, а именно, - нехватка медицинских кадров. Для решения данной проблемы на государственном уровне необходимо совершенствовать такие основные направления формирования спроса на врачебные кадры, как развитие медицинских кадров посредством реализации программ профпереподготовки и создания центров занятости для трудоустройства выпускников медицинских вузов, а также развитие социальных программ для врачей посредством предоставления льгот, служебного жилья и т.п.

Дефицит медицинских кадров имеет тенденцию усиления, связанную с воздействием на него таких негативных факторов, как масштабное старение населения, увеличение числа хронических заболеваний, медленная адаптация

системы образования к меняющимся условиям внешней среды, стремительному внедрению научных открытий в учебный процесс, стоит также учитывать влияние природно-климатических угроз и социально-политических конфликтов.

В системе здравоохранения необходимы оптимальная расстановка и равномерное распределение медицинских кадров по регионам с учетом их особенностей, а также регулярное финансирование, обеспечение оптимальных условий и оплаты труда медицинских кадров.