Эволюция системы медицинского образования

ВВЕДЕНИЕ

Медицинская деятельность возникла еще на ранних стадиях человеческого существования, т.е. как только человек осознал, что он подвержен болезням, он начал задумываться о том, как от них избавиться. А как самостоятельный раздел знаний она сформировалась в IV–V вв. до н.э., в период античности в Древней Греции. Именно в это время начинают зарождаться основы обучения медицины, которые во многом связаны с именем Гиппократа. В Европе в I–II вв. н.э. светское медицинское образование можно было получить только в Италии, куда стали приезжать люди из разных стран. В Средневековой Европе оплотом медицинского знания стали монастыри. А когда в XII в. во Франции, Англии и Италии начали открываться первые университеты, в них начала преподаваться и медицина, но не как самостоятельная наука, а как часть физических наук, которые входили в курс философии. В конце XVIII – начале XIX в. в результате значительных достижений в естествознании и науках о человеке в Европе, в том числе и в России начинают появляться медицинские факультеты в университетах и открываться медицинские академии.

С течением времени медицинская наука продолжала развиваться, появлялись новые методы лечения и диагностики. Сегодня медицина является одной из наиболее развитых отраслей науки и техники, которая способна предотвратить распространение болезней повсеместно.

Основные тенденции развития рынка медицинских услуг, обусловленные внедрением новых технологий, в частности цифровизацией, а также появлением новых форм оказания медицинских услуг, таких как телемедицина, достаточно подробно и глубоко рассматриваются в современных научных исследованиях такими авторами, как Богданов А.М. [1], Городнова Н.В., Клевцов В.В., Овчинников Е.Н. [2], Дмитриева Н.В., Габинская О.С. [3], Мануйлов В.М., Санина Н.П., Кравцова М.В., Щербюк А.Н., Гусева М.Н. [4], Руденко М.Н., Рожков Д.В. [5], Хмелева Г.А. [6], Чернышев Е.В., Петрова Г.Д., Беззубенко О.И. [7].

Кадры решают все. Это вроде бы «заезженная» фраза для медицинских организаций остается всегда актуальной. Во многом конкурентоспособность медицинской организации зависит от того медицинского персонала, прежде всего врачей, которые трудятся в этой организации. Именно поэтому интерес ученых и практиков к анализу проблем мотивации медицинских работников не ослабевает. Данная проблематика достаточно широко и подробно освещена в научных исследованиях такими экспертами, как Белоносова А.В., Кивелева Н.Н., Комарова О.В. [8], Давыдович А.Р., Шмелева Т.В., Кресова Н.С. [9], Меркулов Н.А., Анисимов А.Ю. [10], Обухова О.В., Кадыров Ф.Н., Чилилов А.М., Ендовицкая Ю.В. [11], Сафонов А.С., Шубенкова Е.В. [12], Чилилов А.М., Кадыров Ф.Н. и др. [13, 14].

А какие факторы оказывают непосредственное влияние на конкурентоспособность медицинских работников? Кроме таланта, это, конечно же, уровень медицинского образования, полученного конкретным работником. Следует отметить, что в научных публикациях достаточно подробно рассматриваются особенности получения высшего, среднего и дополнительного профессионального медицинского образования [15–22]. Особый интерес представляют исследования, в которых затрагиваются проблемы интернационализации и интеграции медицинского образования [23–26].

Медицинский работник продолжает учиться всю свою жизнь, поскольку способы оказания медицинской помощи совершенствуются, в сферу здравоохранения внедряются новые технологии. Таким образом, концепция непрерывного образования медицинских работников, т.е. концепция образования длиною в жизнь (life-long learning), для сферы медицины, по сути, является основой деятельности. Данная проблематика является предметом научных исследований таких авторов, как Аверьянов П. Ф. [27], Борисов Д. А. [28], Буромский И. В. [29], Иванова И. Г. [30], Камынина Н. Н., Иванов А. В., Филин А. С. [31], Левина И. А. [32], Лобачев И. В., Соловьев А. И., Корнилов В. А., Резванцев М. В. [33], Непершина В. Р. [34], Олышева И. А., Бурлачук В. Т., Кожевникова С. А., Трибунцева Л. В. [35], Потемкина Н. В. [36].

То, что медицинский работник должен постоянно учиться сомнений не вызывает. Но вопрос о том, насколько допустимо применение дистанционного образования в этой сфере, вызывает много сомнений и споров. Именно поэтому вызовы и возможности применения ИКТ, цифровизации, виртуальной реальности в медицинском образовании вызывают неослабевающий интерес ученых [36–44].

С учетом вышеизложенного интересно проследить, как эволюционировало медицинское образование и с какими вызовами оно сталкивается в XXI в. Именно этим вопросам и посвящено наше исследование.

Основная часть

Медицинская деятельность возникла еще на ранних стадиях человеческого существования. Уже в первобытном обществе люди испытывали потребность в лечении и уходе за больными. Опыт и знания по медицине передавались из поколения в поколение и совершенствовались вместе с развитием общества. С появлением первобытного хозяйства и ростом населения формировалась родовая организация общества. Люди объединялись для совместного труда, причем только те, кто находился в родственных отношениях. На первой ступени родового строя господствующее положение занимала женщина, так как существовавшие условия материальной жизни общества делали женщину основным заботящимся о домашнем хозяйстве и здоровье членов семьи лицом.

Можно сказать, что при матриархате первобытнообщинный строй достиг своего расцвета. В этот период женщины были основными знатоками лечебных трав, кореньев и других природных средств. Они узнавали съедобные и несъедобные коренья и травы, подмечали их ядовитые, рвотные или слабительные свойства и использовали их для лечения болезней и ухода за больными. С течением времени медицинская наука продолжала развиваться, появлялись новые методы лечения и диагностики. Сегодня медицина является одной из наиболее развитых отраслей науки и техники, которая способна предотвратить распространение болезней повсеместно.

Развитие орудий производства и технологий добычи ресурсов, а также прогресс в земледелии и скотоводстве привели к возникновению общественного разделения труда и торговли, частной собственности и имущественного неравенства, разделению людей на классы и эксплуатации одних другими. Возросшие производительные возможности стали противоречить производственным отношениям, в результате чего первобытно-общинный уклад уступил место новым производственным отношениям – рабовладельческому строю. В первобытных обществах медицина была неоднородной на протяжении длительного времени.

Одна из старейших форм медицинской деятельности, которую можно назвать, – это помощь в родах и уход за младенцами, в том числе лечение детских заболеваний и их профилактика. В истории развития акушерства и педиатрии раннего возраста эти направления возникли вместе и были тесно связаны друг с другом. Во всех культурах забота о здоровье матери и младенца была поручена женщинам, которые накопили значительные знания для своего времени и передавали их из поколения в поколение.

Стоит отметить, что расстройства, связанные с питанием, являются одними из самых распространенных болезненных состояний, которые испытывают люди. Интересно отметить, что уже с древних времен нарушения в пищевом рационе были замечены и стали известны. В тибетской медицине существует мнение, что «рот является воротами всех болезней», а также, что первой болезнью была болезнь желудка.

Человечество накопило богатый опыт в распознавании природных лечебных средств благодаря тысячелетиям передачи знаний от поколения к поколению. Изучая растительный мир, люди открывали питательные, лечебные и порой опасные свойства различных растений. С самых ранних этапов развития медицины человечество накапливало знания о лечебных средствах, таких как слабительные, рвотные, противоядия, органы животных для наружного и внутреннего использования. Развитие и совершенствование производства сопровождалось усилением знаний о заболеваниях и открытием новых методов лечения и борьбы с ними.

Человечество всегда стремилось сохранить свое здоровье и бороться с различными болезнями. Одним из первых случаев медицинской помощи была помощь при родах, при отравлениях, поносах и травмах. Накопление опыта позволило распознавать лечебные свойства растительных средств, а также органов животных для наружного и внутреннего употребления. С развитием производства и науки человек научился вырабатывать средства борьбы с болезнями, а хирургия стала неотъемлемой частью медицины. Навыки защиты от неблагоприятных условий и примитивная народная гигиена сформировались в процессе жизни и домашней производственной работы, что создало основы гигиены пищи и жилища. Развитие медицины было неразрывно связано с развитием общества и техники, что позволило сохранить и продлить человеческую жизнь.

Знания о приемах первой помощи и элементарных хирургических методах существовали задолго до того, как было изучено строение и функции человеческого тела. На самом деле, медицинская практика возникла из практических потребностей, а теория медицины появилась позже, на основе практического опыта.

С развитием общества и производства возникли новые воззрения на болезнь и ее лечение. В эпоху рабовладения врачи учитывали воздействие окружающей среды, привычек и образа жизни на здоровье человека, а также придерживались теории гуморалной патологии.

В эпоху феодализма развивались теории госпитализма, магии и применения трав, а также усовершенствовалась хирургия. С развитием науки и промышленности в эпоху капитализма возникли новые теории и методы лечения, основанные на научных исследованиях и применении новых технологий. В настоящее время медицина продолжает развиваться, используя передовые научные достижения и новейшие технологии, и учитывая современные вызовы и потребности человечества.

Для первобытного человека, живущего в условиях суровой природы, болезнь была связана с нехваткой еды, воды, тепла или же с неблагоприятными условиями окружающей среды. Его медицинские воззрения были основаны на наблюдении за животными и их поведением во время болезни, а также на опыте лечения себя и своих близких при помощи природных средств.

Первобытный человек верил в то, что болезнь вызывается действием внешних сил, таких как злые духи, вредоносные животные или сглаз. Он старался избежать этих внешних сил, обращаясь к магическим обрядам и заклинаниям, а также использованию трав и растений для лечения. Таким образом, первоначальные медицинские воззрения первобытного человека были реалистическими и стихийно-материалистическими, отражая его представления о мире и его силами.

В период онтологических представлений о болезни, которые существовали в различные исторические эпохи, болезнь рассматривалась как внешнее существо, которое может проникнуть в тело человека и вызвать болезненное состояние. Эти представления базировались на наблюдениях за окружающей природой и событиями в жизни людей. Например, наличие паразитов и инфекций, которые впоследствии были выявлены научно, было тогда объяснено наличием вредных существ, проникающих в тело и вызывающих болезни. Эти представления были распространены в разных культурах и народах, и некоторые термины из этой эпохи до сих пор используются в медицинской терминологии. Однако с развитием науки и медицинской практики эти представления были пересмотрены и заменены на более рациональные и научные объяснения причин болезней.

Ранее, в истории медицины, существовал период, когда болезнь рассматривалась как внешнее и враждебное человеку живое существо. Эта онтологическая концепция предполагала, что болезнь представляет собой конкретное, материальное, маленькое живое существо, которое проникает в тело человека извне и вызывает болезненное состояние.

Эти онтологические представления о болезни сохраняются и по сей день в народных представлениях и даже в научной медицинской терминологии, например, в терминах «рак» и «грыжа».

Первобытные люди относили явления, такие как сон, обморок, эпилепсия, галлюцинации и болезни, к деятельности их внутреннего двойника - души, которая могла временно покидать тело. Древние египтяне верили в загробную жизнь и считали ее продолжением земной жизни.

Середина II тыс. до н. э. стала временем, когда египтяне начали приобретать первоначальные знания о структуре человеческого тела через процесс бальзамирования. Знания о медицине в Древнем Египте передавались главным образом через различные источники, такие как тексты папирусных свитков, труды историков (Манефон, Геродот), писателей древности (Диодор, Полибий, Страбон, Плутарх), записи и изображения на стенах пирамид, гробниц, саркофагах и заупокойных стелах, а также «Книгу мертвых».

В дальнейшем, в рамках родовых обществ, эти представления получили форму религии. Борьба между добром и злом, божествами и злыми духами (демонами) лежала в основе всех религиозных верований. С самых ранних этапов своего развития религия влияла на подходы к лечению и представления о возникновении болезней. Демонологические верования в болезни были распространены у всех народов прошлого, и нередко долго сохранялись в народных представлениях, иногда даже до наших дней. Эти представления привели к возникновению бесчисленных форм суеверий. В первобытных обществах при разделении труда появлялись отдельные профессии, включая знахарей, чьи обязанности включали лечебные практики и примитивную медицину. Мистические представления о болезнях, их причинах, магические действия и таинственные силы для их лечения были связаны с религиозными верованиями. Особый интерес вызывали представления о лихорадках, которые жили в народе на протяжении веков. Название «лихорадка» происходит от слов "лихо" и "радеть", то есть заботиться о ком-то со злобными намерениями. Тесная связь медицины с религиозными культовыми установлениями привела к формированию так называемой жреческой медицины, которая характеризовала большую часть рабовладельческих общественно-экономических формаций.

В разных языках названия врачей отражают двойственную природу медицинской профессии в древности. Например, слово «лекарь» (в древней Руси «лечец») выражает реалистичный народный опыт лечения (лекарство) и имеет латинские аналоги, такие как «медик», «медикамент» и «медицина» (от слова «medicare» - лечить). Однако, существует такой термин, как «врач». В лингвистическом сообществе высказывают мнение, что данный термин произошел от древнерусского «вър» - заговаривать. Действительно, нельзя отрицать того, что в древние времена многие болезни лечились именно заговорами. Кроме этого, на сегодняшний день до сих пор существуют язычники, проживающие в сельской местности, прибегающие к таким методам лечения.

Стоит отметить, что одним из первых мыслителей и ученых древности, кто обратил внимание на причины появления заболеваний, был Гиппократ. Он не признавал «божьи промыслы» в качестве причин возникновения недуга в людей, тем самым отделив медицину от религиозных верований [45, c. 4].

Первоначально лекари-ремесленники не были связаны с религиозными служителями культа, а функции знахаря и жреца соединились в результате эволюции. Многие лечебные приемы и средства, возникшие в первобытнообщинном строе, сохранились в народной медицине и используются до настоящего времени. Это означает, что древние лечебные методы и традиции передаются из поколения в поколение, и они продолжают оставаться важными для значительного числа людей.

Первобытная медицина не оставалась в неизменном виде, а в процессе длительного развития обогащалась новыми данными. Врачу необходимо быть знакомым с народной медициной, чтобы понимать воззрения народа на вопросы медицины, народные обычаи и традиции, а также чтобы бороться с вредными предрассудками в повседневной работе.

С развитием феодального общества и образованием государства на Руси, произошло объединение восточных славян, что способствовало формированию общественной жизни, культуры и медицины. Государство Древняя Русь (Киевская Русь) просуществовало около 300 лет и приобщилось к византийской культуре, что позволило использовать наследие медицины античного мира и народов Востока. Информация о врачевании на Руси в период ее существования и дезинтеграции содержится в различных источниках, таких как летописи, уставы, своды законов, памятники устной и материальной культуры.

Стоит отметить, что в «Уставе великого князя Владимира Святославовича» определено положение врачей в обществе, их правовой статус, а также правовое положение медицинских учреждений, которые подчинялись церковному суду. Свод законов Древней Руси «Русская правда» из XI-XII веков закреплял право на медицинскую практику и легальность взимания платы за услуги врачей. Исключительное право на врачевание было предоставлено лечцам.

Немного позднее, в эпоху правления Ивана IV на земли России прибыло много иностранных врачей и аптекарей, которые стали первыми учителями для будущих отечественных медиков. Новые знания и опыт, внедренные иностранцами, были быстро усвоены русскими учениками и успешно применены на практике. Однако, в то время официальной медицинской системы в России еще не было.

В XVIII веке, благодаря петровским реформам, начало формироваться медицинское образование в России. Главной задачей было подготовить медицинских специалистов для армии, флота и гражданской сферы. Хотя школа при Аптекарском приказе в XVI веке существовала недолго, она не повлияла на будущее медицинского образования в России. Настоящее начало систематическому медицинскому образованию в России произошло с открытием госпитальной школы при первом постоянном госпитале в Москве (ныне Главный Клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) в 1707 году под руководством Н.Л. Бидлоо. Школа готовила медицинских специалистов для армии и флота, и была содержана за счет церковных отчислений.

Новый этап медицинского образования ознаменован был в период XIX века благодаря появлению высших учебных заведений и их распространению по территории страны. Те, кто хотели получить звание Лекаря или Аптекаря, могли требовать экзамена от Медицинского Отделения и, получив удостоверение Университета, имели право на производство вольной практики [1].

К 1840-м годам медицина в России столичных городов «во многом опередила зарубежную медицину» [46, С. 69], однако в городах, находящихся в отдалении от центра, а также в сельской местности уровень медицинской помощи был низким из-за нехватки специалистов.

Немного позднее, в 1860-е начался новый этап развития системы подготовки медицинских кадров в России. Это произошло в рамках более общих модернизационных процессов, которые охватывали все сферы жизни страны [47, С. 162–168]. В частности, одним из важных событий в этот период стала реформа образования, проведенная министром народного просвещения Д.И. Толстым в 1863 году. В рамках этой реформы было создано новое высшее учебное заведение – Медико-хирургическая академия.

Изменения в системе здравоохранения и появление самостоятельных земских и городских медицинских систем требовали наличия высококвалифицированных специалистов, готовых работать в уездных городах и на селе. Эти изменения также потребовали пересмотра образовательной системы подготовки медицинских кадров [48, С. 140–148].

В то время на всех медицинских факультетах университетов России училось лишь 8000 студентов-медиков. Ежегодно выпускалось только 980 врачей, что было недостаточно для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи, особенно в условиях высокой смертности и частых эпидемий [49, С. 77].

К 1915 году Россия достигла третьего места в мире по количеству врачей (после Японии и Германии). Значительно улучшилась динамика: в 1911 году приходилось один врач на 6360 человек, а в 1914 году уже на 5140. В сельской местности врач в среднем обслуживал 20 тысяч человек, а в городе - 1,8 тысячи человек [50, С. 1-6]. Этот успех в значительной мере был обусловлен деятельностью медицинских образовательных учреждений Российской империи.

В России активно началась реформа медицинского образования после смены власти в 1917 году. В течение 1930-х годов медицинские факультеты университетов были преобразованы в самостоятельные медицинские институты.

В 1960-е годы произошла значимая реформа высшего медицинского образования, которая заключалась в ранней профилизации будущих врачей и последующей специализации на базе крупных лечебно-профилактических учреждений. Однако несмотря на то, что Россия занимала первое место в мире по обеспеченности врачебными кадрами, она испытывала ощутимую нехватку средних медицинских работников.

Начиная с 1930-х годов, все медицинские факультеты в стране были преобразованы в медицинские институты, и к 1935 году уже существовало 55 институтов, включающих фармацевтические, педиатрические и стоматологические факультеты, которые стали основой для создания первых медицинских университетов. Кроме того, были введены ординатура по клиническим кафедрам и аспирантура.

В 1990-х годах в мировом образовательном сообществе был осуществлен пересмотр понятий не только «образование», но и других связанных с ним терминов, например, «обучение». В первом случае ключевой роль в образовательном процессе отводилась преподавателю, который был «проводником, ведущим к знаниям, умениям и навыкам». Во втором случае, главным был не преподаватель, а ученик, который сам шел к знаниям, умениям и навыкам, а точнее – «к формированию своей личностной культуры» [51, С. 13–25].

Болонская декларация, подписанная Российской Федерацией в 2003 году [2], стала важным шагом в направлении интеграции российской системы образования в европейское и мировое образовательное пространство. Декларация определяет принципы и цели, которые должны быть достигнуты в рамках образовательной политики стран-участниц.

В настоящее время в Российской Федерации медицинская сфера является наиболее многочисленной по количеству студентов – на соответствующих специальностях обучается около 290 тыс. человек [3]. Состав топ-5 рейтинга вузов в сфере «медицина» в 2023 г. не претерпел изменений.

При этом в топ-20 рейтинга в 2023 году появилось сразу четыре новых участника – это медицинские университеты Тюмени, Самары, Краснодара и Рязани. Вместе с тем, в рейтинге вузов, предоставляющих обучение по медицинским специальностям и направлениям подготовки, уменьшилось количество классических университетов: если в 2022 году их было пять, то теперь – только три (помимо МГУ и СПбГУ в список вошел РУДН), а все остальные позиции заняли специализированные вузы, подведомственные Минздраву России.

Вузы, вошедшие в данный рейтинг, набирают абитуриентов по специальностям «лечебное дело», «педиатрия», «стоматология», «остеопатия», «медицинская биохимия», «медицинская биофизика», «медицинская кибернетика».

Предметные рейтинги вузов России вышли в 2023 году второй раз. В новом выпуске количество охваченных предметных областей увеличилось на 20% и составило 35 направлений. В списки лучших вошли 164 вуза из 42 регионов России.

Таблица 1

Рейтинг вузов России, предоставляющих медицинское образование, RAEX за 2023 год

Источник: Предметные рейтинги: медицина, 2023 год/ Rating Review, 16.05.2023. URL: https://raex-rr.com/education/subject_ranking/medicine/2023/ (дата обращения: 20.08.2023).

А.К. Суббетто считает, что вуз является системой, состоящей из педагогической, научно-исследовательской, хозяйственной и социальной составляющих [52, C. 25], а Л.С. Гребнев дополняет это понимание системой управления [51, С. 13–25]. Образовательная деятельность является ведущей в педагогической системе, а научная деятельность – в научно-исследовательской системе. Взаимодействие этих систем обеспечивает формирование интегрированного продукта, включающего инновационные разработки и образовательные услуги.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная парадигма образования ориентирована на развитие личности через самостоятельную работу и творческое развитие. Эта парадигма соответствует требованиям болонского процесса, который предъявляет новые требования к качеству образовательной системы и развитию профессиональной компетентности личности. Основной целью образования является не только передача знаний, но и формирование навыков самостоятельного обучения и развития.

Компетентность в образовании означает, что человек обладает не только необходимыми знаниями и навыками, но также имеет соответствующее личностное отношение к предмету деятельности и понимание ответственности за свои действия. Компетентностный подход в образовании включает формирование модульных дисциплин, которые объединяют группу родственных компетенций.

Существующие методы преподавания в системе профессионального дополнительного образования не подходят для формирования у слушателей необходимых практических навыков в новых экономических условиях, так как они основаны на традиционных лекционных методах обучения. Для решения этой проблемы необходим переход на новые технологии обучения, такие как образовательные модули, проектные методы обучения, стажировки, дистанционное обучение и другие, что повысит эффективность образования в системе профессионального дополнительного образования.

Дистанционное обучение в медицинской отрасли действительно имеет множество преимуществ, включая доступность обучения в любое время и из любой точки мира, экономию времени и денежных средств на переезды и проживание в другом городе или стране, а также возможность более широкого и глубокого изучения материала за счет использования интерактивных технологий.

Однако необходимо учитывать, что медицинское образование требует высокой квалификации и практических навыков, которые не всегда могут быть получены в полной мере через дистанционное обучение. Некоторые аспекты медицинской практики могут требовать обучения на месте, с использованием специального оборудования и расходных материалов. Также следует отметить, что в медицинском образовании необходимым является практический опыт и обучение под руководством наставника. Поэтому даже при использовании дистанционных технологий, необходимо обеспечить возможность практического обучения с наставником и использования специального оборудования в необходимых случаях.

Действительно, подготовка медицинских специалистов требует значительных затрат на оборудование. Однако, использование современных технологий, таких как виртуальные тренажеры и симуляторы, может помочь снизить эти затраты. Такие технологии могут эффективно заменить реальное оборудование для обучения некоторым навыкам, позволяя студентам получить опыт без риска для пациентов.

Кроме этого, подготовка практических навыков требует квалифицированного наставника (некоторые стадии обучения требует индивидуальной работы в малых группах), оплата труда которого является значительной статьей расхода. Стоит отметить, что средняя стоимость обучения студента медика составляет в стоимостном выражении в диапазоне от 250 000 до 330 000 долл. США в зависимости от учебного заведения [4].

Таким образом, медицинское образование в первой четверти XXI в. остается как никогда востребованным, но несмотря на развитие новых технологий и в медицине как таковой, и в образовании в целом, решающую роль по-прежнему играет ресурс человеческих знаний, накопленный человеческий капитал и талант.

[1] Полное собрание законов Российской империи. Ст. 20531.

[2] 11 апреля 2022 г. на фоне сложной политической обстановки в Европе российские вузы исключили из Болонской системы. Тем не менее, на наш взгляд, сделанные за 20 лет наработки и достижения продолжат оказывать влияние на развитие медицины и медицинского образования в России и в последующие годы.

[3] Предметные рейтинги: медицина, 2023 год/ Rating Review, 16.05.2023. URL: https://raex-rr.com/education/subject_ranking/medicine/2023/ (дата обращения: 20.08.2023).

[4] Wood S. 15 Most Expensive Private Medical Schools. May 17, 2023. URL: https://www.usnews.com/education/best-graduate-schools/the-short-list-grad-school/articles/most-expensive-private-medical-schools (дата обращения: 20.08.2023).