Нормативы в здравоохранении как инновационный подход к формированию программы государственных гарантий

Введение

Планирование медицинской помощи на основе нормативного метода использовалось в СССР при определении ресурсного обеспечения отрасли. В настоящее время нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат являются основой планирования оказания медицинской помощи, осуществляемое в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа, ПГГ).

Анализ научной литературы [1, 10, 12, 18–20] (Andreeva, Odintsova, 2008; Fedyaev, Melnikova, Ignateva, 2016; Khabriev, Shipova, Berseneva, Mikhaylov, 2020; hakhova, 2022) показал, что проблемы нормирования в здравоохранении в основном затрагивают вопросы нормирования труда медицинских работников, а вопросы нормирования ресурсов здравоохранения остаются научно нераскрытыми. Одной из проблем усредненного характера указанных нормативов, по мнению Чилилова А.М. [13, 15] (Chililov, 2016; Chililov, Pirogov, 2014), является отсутствие у них связи с медико-технологическим процессом оказания конкретных государственных услуг. Таким связующим звеном выступают документы, указанные в ст. 37 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: положения, порядки, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи. В обзоре изменений Программы, проведенном Федяевым Д.В., Мельниковой Л.С., Игнатьевой В.И. [10] (Fedyaev, Melnikova, Ignateva, 2016), оценивались риски конкретизации нормативов Программы, отмечались как положительные, так и отрицательные стороны. Фучежи А.П. [11] (Fuchezhi, 2015) в диссертации «Экономическое обеспечение государственных услуг в страховой модели здравоохранения России» пишет о том, что используемые для планирования и экономического обоснования конституционных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи нормативы, утверждаемые Программой, «…задают границы эффективного хозяйствования всем институтам здравоохранения, и они должны обеспечивать реализацию законного права граждан на бесплатный социальный стандарт». Именно нормативы ПГГ призваны обеспечить оптимальное соотношение состояния здоровья граждан, масштабов и качества медицинских услуг и имеющегося ресурсного потенциала, в том числе и государственных финансовых средств.

О наличии противоречий между разными нормативными документами, на основе которых осуществляется планирование ресурсов здравоохранения, отмечается в публикациях Рыбальченко И.Е. [8] (Rybalchenko, 2017), Шаховой Н.В. [18] (Shakhova, 2022).

Ввиду остроты проблемы, наибольшее количество публикаций посвящено вопросам нормирования труда работников медицинских организаций, тесно связанных с кадровым обеспечением системы здравоохранения и его финансирования. Оценке координации нормативных документов, используемых при нормировании труда работников, участвующих в оказании медицинской помощи, посвящен ряд публикаций Хабриева Р.У., Шиповой В.М. других авторов [12, 19, 20] (Khabriev, Shipova, Berseneva, Mikhaylov, 2020; Shipova, Mirgorodskaya, 2021; Shipova, Pesennikova, Perepelova, 2019). Авторами делается вывод о необходимости соблюдения преемственности штатных нормативных показателей в положениях по организации оказания медицинской помощи и порядках оказания медицинской помощи, так как они являются основой расчета потребности в кадрах, планирования финансовых ресурсов на оплату труда медицинских работников, организации производственного процесса в медицинской организации.

Рядом авторов предпринимаются попытки рассмотреть перспективы внедрения нормативов с позиции финансово-экономических аспектов функционирования медицинских организаций сферы государственного сектора здравоохранения. Решение задачи обеспечения доступности медицинской помощи (МП) на основе нормативов и нормирования требует более детального анализа показателей потребности, объема МП, состава и качества медицинских услуг [1, 2, 14, 16] (Andreeva, Odintsova, 2008; Obukhova, Mitroshin, Chililov, 2022; Vyalkov, Kucherenko, 2006; Mazur, Filatov, Mazur, 2022).

На наш взгляд, существует еще одна проблема в здравоохранении, которая практически никем не оспаривается, однако относительно которой не было предпринято попыток представить научно обоснованную позицию. Это проблема дефицита финансовых ресурсов в здравоохранении. На наш взгляд, только на основании финансовой оценки норм и нормативов по оказанию государственных услуг (медицинской помощи), которые используются в сфере здравоохранения, в сопоставлении с фактическими затратами медицинских организаций можно или подтвердить, или опровергнуть данное утверждение.

Существует и еще один возможный результат такой оценки – выявление недостатков самих норм и нормативов, не соответствующих реальным условиям оказания медицинской помощи.

Таким образом, совершенствование нормативов, используемых при планировании ресурсов по оказанию государственных услуг в сфере здравоохранения, определяет актуальность цели исследования и является предметом исследования данной статьи.

Цель исследования – предложить пути совершенствования нормативов объемов медицинской помощи, утверждаемых в рамках Программы государственных гарантий, с учетом существующих противоречий в методологических подходах к планированию объемов медицинской помощи.

Методы исследования. Методология настоящего исследования основана на использовании статистических методов обработки информации, информационно-аналитических и экспертных оценок.

Нормативы как форма планирования объемов оказания медицинской помощи

Рациональное и эффективное планирование деятельности по оказанию медицинской помощи на всех уровнях управления системой здравоохранения должно быть реализовано, прежде всего, на основании единых методических подходов по установлению нормативов материальных, финансовых, трудовых ресурсов для возмещения затрат на оказание тех или иных видов медицинской помощи с учетом региональных особенностей здоровья населения и функционирующей системы здравоохранения. Следование подобному принципу также должно быть продолжено при разработке статистических показателей для оценки эффективности использования ресурсов отрасли.

Итогом такой работы является обеспечение равных условий, качества и доступности медицинской помощи населению, проживающему в различных регионах Российской Федерации, в соответствии со стандартами, установленными на федеральном уровне.

Под нормой ресурса авторами предлагается понимать установленный (расчетный) объем ресурса, необходимого для оказания одной единицы объема государственной услуги (медицинской помощи).

В ПГГ норматив объема медицинской помощи представляет собой показатель, характеризующий объем медицинской помощи на 1 получателя медицинской помощи в зависимости от соответствующего финансового источника за соответствующий период.

Норматив финансовых затрат на 1 единицу объема государственной услуги (медицинской помощи) представляет собой усредненное значение себестоимости ресурсов, необходимых для оказания 1 государственной услуги, выраженное в стоимостной форме.

Нормирование государственной услуги представляет собой процесс расчета норматива объема медицинской помощи и норматива финансовых затрат на 1 единицу медицинской помощи (государственную услугу) (иными словами, речь идет о себестоимости государственной услуги).

Оказание медицинской помощи в Российской Федерации осуществляется на основании единых документов, обязательных к применению медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, указанных в ст. 37 ФЗ-326 [8] (Rybalchenko, 2017), где указано, что медицинская помощь оказывается на основе положений, порядков, стандартов и клинических рекомендаций.

Порядки являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями.

В таблице 1 приведена характеристика указанных документов с точки зрения установленных норм и объектов регламентации этих норм в соответствии с законодательством в сфере здравоохранения [4, 9].

Таблица 1

Нормы ресурсов, установленные нормативными документами, на основе которых оказывается медицинская помощь

Как видно из таблицы 1, объектом установления норм выступают как сами медицинские организации и/или подразделения медицинских организаций, так и отдельные объемы медицинской помощи.

Нормативы Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Одним из основных примеров широкого использования нормативного метода является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Цель Программы заключается в обеспечении конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи посредством определения ее объемов, предоставляемых гражданам бесплатно, и их увязкой с финансовым обеспечением за счет государственных источников финансирования. Следует отметить, что в рамках ПГГ регламентируется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи медицинскими организациями, а не финансирование самих медицинских организаций.

На основе информации Программы осуществляется нормирование медицинской помощи по видам и условиям ее оказания как в целом по Российской Федерации, так и на уровне субъектов Российской Федерации в целях планирования и финансово-экономического обоснования объемов и финансирования медицинской помощи. Нормативы объемов медицинской помощи используются организаторами здравоохранения для расчета потребности в кадровых ресурсах, при территориальном планировании объектов здравоохранения, составлении штатных расписаний медицинских организаций [19] (Shipova, Mirgorodskaya, 2021). Данные Программы государственных гарантий используются для оценки потребности в заработной плате медицинским работникам, при определении потребности в лекарственном обеспечении, диагностических исследованиях и для других целей.

В качестве основных документов, на основе которых осуществляется формирование Программы, выступают порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи [18] (Shakhova, 2022).

С момента ее утверждения – с 1998 года – нормативы менялись в сторону их детализации. В первой версии ПГГ нормативы устанавливались на основные условия оказания медицинской помощи – вне медицинской организации, амбулаторные, дневные стационары и круглосуточные стационарные условия. При этом объемные показатели устанавливались в расчете на 1000 жителей, а стоимостные – в расчете на 1 единицу объема медицинской помощи вплоть до 2006 года.

Далее, с принятием очередной Программы происходило уточнение нормативов в связи с изменившимися законодательными условиями. Начиная с 2006 года нормативы объемов помощи стали устанавливать в расчете на 1 человека в год, а с 2012 года – на 1 жителя для бюджетной части государственных гарантий и на 1 застрахованного для страховой части государственных гарантий. Расширился и перечень нормативов. В Программе появились новые виды медицинской помощи (медицинская реабилитация, паллиативная медицинская помощь, санавиация и др.), нормированию подверглись и традиционные виды медицинской помощи. Так, первичная медико-санитарная медицинская помощь в амбулаторных условиях детализована нормативами на профилактическую помощь, неотложную, обращения по заболеваниям. В настоящее время на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи появились нормативы комплексных диагностических исследований для выявления злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, а в связи с ковидной инфекцией установлены нормативы тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19, по углубленной диспансеризации граждан, перенесших ковидную инфекцию, и по оказанию медицинской реабилитации постковидных осложнений.

Для условий стационаров появились нормативы по отдельным профилям специализированной медицинской помощи – онкология, медицинская реабилитация; выделены отдельные нормативы по экстракорпоральному оплодотворению. Начиная с 2021 года, произошло разделение нормативов специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного и дневного стационаров, для федеральных организаций и организаций уровня субъектов Российской Федерации.

Каждый из указанных нормативов также соотнесен с соответствующим источником финансирования (бюджет/ОМС). Таким образом, в ПГГ сегодня утверждается более 70 нормативов объемов медицинской помощи (в ПГГ 1998 года – всего 6 нормативов) и более 1600 нормативов финансовых затрат (в ПГГ 1998 года – 6 нормативов) [5]. Значительное превалирование стоимостных показателей над объемными объясняется тем, что в отношении порядка 90% стоимостных нормативов в ПГГ в основном по специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного и дневного стационаров, соответствующие объемные показатели установлены в расчете не на жителя/застрахованное лицо, а на случай лечения. Расчет значений объемов специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь, в расчете на 1 жителя/застрахованное лицо осуществляется на уровне каждого субъекта Российской Федерации с учетом региональной специфики.

Следует отметить, что указанные нормативы, несмотря на столь детализованный характер, являются агрегированными, усредненно учитывающими все возможные факторы оказания медицинской помощи медицинскими организациями, влияющими на уровень ее затратности. К таким факторам (за исключением территориальных особенностей) можно отнести:

● уровень медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь (в российском здравоохранении выделено 3 уровня);

● обособленность и статус подразделения медицинских организаций (например, оказание специализированной первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях может осуществляться в кабинетах, отделениях медицинских организаций, в отдельных медицинских организациях как общего соматического профиля, так и в монопрофильных учреждениях);

● мощность медицинской организации (например, различное количество коек, количество пациенто-мест);

● численность обслуживаемого населения территории и количество прикрепленных к медицинской организации лиц;

● формы оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная);

● законченность случая лечения;

● различная длительность пребывания в медицинской организации;

● усредненные схемы лекарственного обеспечения, количественный состав медицинских изделий, лечебного питания.

В таблице 2 указаны виды и условия оказания медицинской помощи, по которым Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее – ПГГ на 2022 год) [5] установлены средние нормативы объема медицинской помощи.

Таблица 2

Виды и условия оказания медицинской помощи, по которым в ПГГ на 2022 год установлены средние нормативы объема медицинской помощи

Как видно из таблицы 2, единицы объема медицинской помощи являются едиными для обеих частей нормативов ПГГ (финансируемой за счет средств бюджета и в рамках базовой программы ОМС (БП ОМС)), однако состав утвержденных нормативов, финансируемых из разных финансовых источников, различен. Для бюджетной части ПГГ характерны укрупненные нормативы объемов, установленные на весь вид или условие предоставления медицинской помощи (за исключением ВМП раздела II), для БП ОМС – детализованные нормативы.

Объемы медицинской помощи, приходящейся на 1 получателя, могут быть рассчитаны:

1) исходя из фактических данных о потреблении того или иного вида медицинской помощи на основании форм статистической отчетности;

2) исходя из норм, установленных нормативными документами в здравоохранении.

Далее в качестве примера представлен механизм расчета и результаты медицинской помощи по профилю «онкология», оказываемой в амбулаторных условиях, на основе данных статистики и нормативных документов.

Результаты определения объемов медицинской помощи по профилю «онкология», оказываемой в амбулаторных условиях, на основе данных статистики и нормативных документов

Определение объемов медицинской помощи по профилю «онкология», оказываемой в амбулаторных условиях, на основе норм, выраженных в натуральных показателях ^[1], установленных стандартами оказания услуги ^[2], осуществляется путем определения:

1) количества должностей врачей-онкологов в расчете на количество населения в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология», в штатных единицах;

2) годового фонда рабочего времени врача-специалиста в соответствии с Рабочим календарем на соответствующий год при работе по 39-ти часовой рабочей неделе, в минутах;

3) предельной годовой нагрузки на врача-онколога на амбулаторном этапе на основе типовой отраслевой нормы времени, утвержденной приказом Минздрава России от 06.08.2020 № 810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга», в посещениях;

4) объемов посещений врачами-онкологами на амбулаторном этапе путем перемножения количества должностей врачей-специалистов на предельную годовую нагрузку в посещениях на 1 должность врача-специалиста.

Объемы медицинской помощи по профилю «онкология» были получены из данных годовой формы федерального статистического наблюдения № 62 (далее – форма № 62) и годовой формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о деятельности медицинского учреждения» (далее – форма № 30) за 2021 год.

В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология» были рассчитаны данные о потребности в объемах медицинской помощи и количестве должностей врачей-онкологов в амбулаторных условиях (табл. 3).

Таблица 3

Данные о потребности в объемах медицинской помощи и количестве должностей врачей-специалистов по профилю «онкология» в амбулаторных условиях

При сопоставлении объемов помощи и количества требуемых должностей врачей-онкологов, рассчитанных на основании данных статистики и нормативных документов, наблюдается значительное их расхождение (табл. 3). Данное расхождение может быть объяснено многими причинами, среди которых выделяются:

● объективные, не зависящие от состояния ресурсов системы здравоохранения: климато-географические, социальные, экономические факторы, влияющие на плотность населения;

● субъективные, зависящие от организации оказания и потребления медицинской помощи: уровень кадрового обеспечения врачами-специалистами конкретного субъекта Российской Федерации, транспортная доступность медицинской организации.

Если между данными формы № 30 и формы № 62 расхождения в объемах помощи незначительны и могут быть объяснены разницей методологии формирования указанных показателей (различный состав медицинских учреждений, финансовых источников (процент расхождения)), то полученная разница в данных между объемами помощи, рассчитанная на основании данных статистики и нормативных документов, может быть объяснена в том числе и некорректностью нормативов, установленных в порядке оказания медицинской помощи без проведения соответствующих расчетов.

Заключение

Нормативный метод является одним из наиболее часто используемых методов планирования ресурсов в бюджетной сфере. Он применяется при составлении любого плана, основанного на использовании балансового метода. Нормативный метод применяется для расчета как прогнозных, так и плановых показателей и основан на использовании нормативов видов деятельности и стоимостных нормативов на их обеспечение.

Данные нормативных документов, содержащих нормы ресурсного обеспечения по оказанию медицинской помощи, отражают ситуацию «как должно быть», а статистическая информация об объемах потребляемой помощи отражает реальную картину потребления медицинской помощи «как есть». При этом данные, полученные на основе нормативных документов, обязательно должны быть скорректированы на объективные факторы.

При учете объективных факторов при расчете объемов помощи на основе нормативных документов разница в данных может свидетельствовать об уровне обеспеченности мощности медицинских учреждений объемами медицинской помощи, что может также указывать на риск недофинансирования учреждений.

Однако считаем необходимым отметить, что обнаруженные расхождения в расчетах также могут свидетельствовать об отсутствии объективности и достоверности в утвержденных на федеральном уровне нормах и нормативах, используемых для расчетов объемов медицинской помощи. Таким образом, нормативные документы, на основе которых осуществляется планирование объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий и производятся расчеты потребности в кадрах, требуют пересмотра в сторону согласования нормативных значений.

^[1] Нормы, выраженные в натуральных показателях, – это нормы материальных, технических и трудовых ресурсов, используемые для оказания государственной (муниципальной) услуги в сфере здравоохранения, установленные нормативными правовыми (муниципальными правовыми) актами, правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, межгосударственными, национальными (государственными) стандартами Российской Федерации, строительными нормами и правилами, санитарными нормами и правилами, стандартами, порядками, регламентами и паспортами оказания государственной (муниципальной) услуги в сфере здравоохранения.

^[2] Стандарт оказания услуги – нормативно-правовые (муниципальные правовые) акты, правовые акты МЗ РФ, межгосударственные, национальные (государственные) стандарты РФ, строительные нормы и правила, санитарные нормы и правила, стандарты, порядки, регламенты и паспорта оказания государственной (муниципальной) услуги в сфере здравоохранения.