Финансово-экономическая интеграция лечебной и санитарной (профилактической) медицины как альтернатива политики сдерживания затрат на здравоохранение ограничением доступности медицинских гарантий

ВВЕДЕНИЕ

Начиная с конца 80-х годов прошлого века рост расходов развитых стран на здравоохранение опережает рост ВВП, что объясняется рядом причин, прежде всего старением населения и развитием дорогостоящих технологий медицинской помощи. По данным ВОЗ за период 2000–2017 гг. глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП - лишь на 3,0%. При этом затраты развитых стран на здравоохранение опережали их экономический рост примерно в два раза [1].

На первый взгляд, нет ничего страшного в изменении структуры расходов в пользу здравоохранения в условиях старения населения и технологической революции в медицине. Однако опережающий экономику рост затрат на медицину отнимает ресурсы у производства других товаров и услуг, влияющих на благосостояние, увеличивая бедность – особенно в странах с низким и средним доходом [2]. Важна и фискальная устойчивость государства, его платежеспособность и способность оплачивать другие общественные нужды помимо здравоохранения [3]. Этим обусловлена высокая актуальность поиска новых путей и подходов к управлению затратами на медицинскую помощь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках исследования был проведен анализ доступных источников для анализа и систематизации наиболее часто используемых современных подходов к управлению расходами на гарантированную медицинскую помощь. С точки зрения авторов, их можно условно разделить на 3 группы.

Первый, условно, «американский подход» видит в расходах на гарантированную медицинскую помощь метод увеличения денежной массы за счет масштабной денежной эмиссии и роста государственного долга. По данным CMS (центра услуг Medicare и Medicaid Министерства здравоохранения и социальных служб США) на финансируемую из федерального бюджета США программу Medicare приходится самый быстрый рост расходов американского здравоохранения, согласно прогнозу - в среднем 7,6 процента в год в период с 2019 по 2028 год [4]. Причина проста: превышение расходов Medicare над её доходами по закону является безусловным обязательством американского казначейства, покрытие которого не требует прохождения стандартных процедур бюджетных ассигнований. При этом врачи практически не ограничены в назначениях, оплаченных Medicare: оплате подлежат все назначения, соответствующие действующим стандартам и клиническим рекомендациям [5]. Отсюда практически неуправляемый рост затрат на Medicare и превращение этой программы в основой источник государственного долга США. По прогнозу Манхэттенского института к 2050 году долг США достигнет 100 триллионов долларов, из них 70 триллионов придется на Medicare [6]. По сути, США лечат своих стариков и инвалидов за счет остального мира, покупающего американские казначейские облигации. Трудно назвать ответственным такое поведение эмитента мировых денег.

Второй, выделенный авторами, условно, «японский подход» - увеличение государственных затрат на здравоохранение как фактор экономического роста. Используется мультипликативный эффект влияния медицинских расходов на спрос, занятость и производство в других секторах экономики под контролем метода межотраслевого баланса [7]. По данным доступных источников, до последнего времени Япония пока остается единственной страной, успешно использующий такой подход для финансирования растущих затрат на медицинские гарантии своему населению с самой высокой долей людей пожилого и старческого возраста.

Третий, условно, «европейский» подход – реализуемая с конца 80-х годов т. н. «политика сдерживания затрат на здравоохранение», которая предусматривает широкий комплекс мер и подходов [8-12].

В свою очередь, методы «европейского» подхода управления затратами на медицинскую помощь можно условно разделить на 6 основных групп:

1 группа – методы прямого и косвенного ограничения технологической доступности медицинской помощи, например:

А) Доказательная медицина: оплата только тех медицинских услуг, чья эффективность доказана многоцентровыми клиническими рандомизированными исследованиями и/или их назначение предусмотрено официальными клиническими рекомендациями или стандартами. Назначения с недоказанной или низкой эффективностью предлагается оплачивать из собственных средств пациента или заинтересованных в его лечении лиц [13]. Тем самым программа гарантий существенно сокращается, а расходы на её финансирование – снижаются.

Б) Исключение из медицинских гарантий новых методов лечения с высокой доказанной эффективностью по причине их высокой стоимости [14]. В развитых странах пациенту обычно предлагается доплатить разницу в стоимости между старым и новым методом из собственных средств в форме соплатежа по контролируемым ценам. В Российской Федерации нет механизма соплатежей и пациенты вынуждены приобретать дорогостоящие новые методы лечения. Оплачивают их по полной цене как платные (коммерческие) услуги со свободным тарифообразованием.

2 группа – методы прямого и косвенного ограничения организационной доступности медицинской помощи, например:

А) Превращение врачей общей практики (участковых терапевтов, семейных врачей) в т.н. «привратников» (диспетчеров): для получения любых видов плановой медицинской помощи пациент обязан сначала обратиться к врачу общей практики, который или сам назначает ему лечение в несложных случаях, или дает направление к врачу-специалисту, на исследование и госпитализацию [15]. Тем самым значительная часть пациентов с простыми неосложненными случаями получает лечение у недорогого врача общей практики, а в остальных случаях ограничение доступности специалистов и дорогостоящих исследований вынуждает часть пациентов отложить лечение или получить его в форме платных услуг из-за нежелания терять время на обязательное посещение врача общей практики.

Б) Очереди: на плановую госпитализацию, дорогие методы исследования и др. [16]. В развитых странах очереди формализованы, данные об очередях носят открытый (публичный) характер и используются не только для обеспечения равенства доступа к медицинской помощи, но и для оценки эффективности работы системы здравоохранения. В Российской Федерации очереди фактически есть, однако игнорируется необходимость их формализации и публичности.

3 группа – методы прямого и косвенного ограничения финансовой доступности медицинской помощи, например:

А) Соплатежи – обязательная оплата пациентом или заинтересованным в его лечении лицом части стоимости медицинской услуги [17]. Практика показывает, что необходимость частичной оплаты медицинской помощи сокращает обращения за помощью даже пациентов с высоким доходом.

Б) Финансирование медицинских гарантий методом возмещения затрат: пациенту предлагается сначала оплатить необходимые ему медицинские услуги и/или лекарства за собственный счет, а затем эти личные расходы возмещаются страховщиком или бюджетным плательщиком [18]. Практика показывает, что даже при полном возмещении личных затрат такой подход ощутимо снижает обращаемость за помощью.

В) Системы референтного ценообразования на лекарства [19]. Метод начал применяться с конца 80-х годов прошлого века. Суть: группа аналогичных препаратов ассоциируется с одной конкретной ценой, принятой государством для возмещения расходов. Если врач назначает препарат по цене выше референтной – разницу оплачивает пациент. Важно отметить, что метод не работает в отношении инновационных препаратов. В России данный метод не применяется из-за отсутствия лекарственного страхования для амбулаторного лечения, а в стационарах – из-за отсутствия механизма соплатежей.

Г) Лимиты, ограничения, франшизы и исключения (нестраховые случаи) программы медицинских гарантий [20]. В отличие от развитых стран – где исключения и лимиты широко используются для управления расходами - Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации практически не имеет значимых лимитов и ограничений.

Д) Т.н. «жёсткие» (фиксированные) региональные и общенациональные бюджеты здравоохранения. Есть данные, что установление жесткого потолка расходов на национальном и/или региональном уровне может снизить затраты на медицинскую помощь за счет ужесточения мер в области охраны здоровья, инвестиций в первичную медико-санитарную помощь и в наиболее эффективные инструменты профилактики и оздоровления населения, раннего выявления болезней и улучшения организации помощи [12]. В Российской Федерации такие лимиты используются в форме жестко установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе, которые устанавливаются в субъектах Федерации комиссиями по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Обычно такие лимиты объема устанавливаются как в денежном выражении, так и в общем числе услуг. В случае, если медицинская организация превышает определенные ей объемы медицинской помощи – у неё возникают существенные проблемы с финансированием помощи, оказанной «внеплановым» пациентам [21].

4 группа – методы прямого и косвенного ограничения территориальной доступности медицинской помощи – например, сокращение узких специалистов или «оптимизация» медицинской инфраструктуры с перенаправлением потока пациентов в отдаленные медицинские организации. Практика развитых стран показывает, что даже при полном возмещении транспортных расходов пациентов неизбежные потери времени из-за удаленности медицинских организаций значительно снижают обращаемость за помощью. Типичный пример такого подхода в Российской Федерации - проводившаяся в течение последнего десятилетия «оптимизация» стационаров [22].

5 группа - методы оплаты медицинской помощи с разделением риска и/или снижающие экономические стимулы к навязыванию услуг [23].

А) Предоплатные (проспективные) методы финансирования деятельности медицинских организаций:

Метод постатейного бюджета, то есть финансирование календарных расходов медицинской организации с разделением затрат по конкретным статьям;

Глобальный бюджет, то есть предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи группе пациентов в течение фиксированного периода времени, но в отличие от постатейного бюджета без привязки ресурсов к конкретным статьям затрат («гибкая смета»);

Подушевое финансирование, то есть предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи «усредненным» пациентом в течение фиксированного периода времени;

Финансирование деятельности медицинских организаций на основе оплаты труда врачей, оплата амбулаторной медицинской помощи привязана к заработной плате врачей: оклад + % от подушевого финансирования за прикрепленных пациентов.

Данные системы позволяют эффективно контролировать затраты, делать финансовое планирование и расчеты проще, а административные расходы – ниже.

Однако предоплатные (проспективные) методы финансирования имеют ряд недостатков:

- фиксированная цена стимулирует к ограничению необходимых назначений

- стимулы к «снятию сливок» и селекции больных: наиболее выгодны здоровые пациенты, «невыгодным» пациентам (возраст, хронические болезни) ограничивают доступ, увеличивают время ожидания и пр.

- неточность метода: прогнозируемые и/или нормативные затраты могут ощутимо отличаться от фактических;

- низкая клиентоориентированность («больные мешают работе»);

- низкие стимулы к экономии ресурсов [24-27].

Б) Пакетная ретроспективная оплата услуг по фиксированным ценам:

- оплата законченных случаев (клинико-статистические группы), при котором происходит классификация случаев лечения в группы, однородные с точки зрения клинической практики и сходные по средней ресурсоемкости. Каждая КСГ включает в себя случаи со схожими клиническими характеристиками, сопоставимой структурой затрат и набором используемых клинических ресурсов – это позволяет рассчитать среднюю стоимость лечения.

- "платежи по эпизодам", покупка за фиксированную цену (со скидкой) пакета всех услуг, необходимых конкретному пациенту в связи с определенным состоянием или лечением, включая осложнения и реабилитацию, то есть «по эпизоду». Однако в этот пакет не входят услуги, не имеющие прямой связи с установленным «эпизодом».

Недостатками пакетной ретроспективной оплаты услуг по фиксированным ценам является плохой контроль расходов, усложнение документооборота, а также «Снятие сливок» [28-30].

6 группа - методы снижения административных и транзакционных издержек, связанных с оплатой медицинской помощи.

Доказано, что уровень административных и транзакционных издержек в здравоохранении может быть весьма значителен и напрямую зависит от сложности системы пулинга (консолидации ресурсов). Например, США из-за сложности финансирования здравоохранения страна ежегодно расходует на административные цели более 265 миллиардов долларов ежегодно и темпы роста административных расходов опережают темпы роста общих расходов на здравоохранение [31]. Поэтому наиболее эффективным методом представляется консолидация системы пулинга в общенациональную систему «единого плательщика», который напрямую – без каких-либо посредников - оплачивает медицинскую помощь всем гражданам по всей территории страны [32-34].

ОБСУЖДЕНИЕ.

Данные исследования показывают, что что подавляющее большинство мер управления затратами на гарантированную медицинскую помощь опираются на прямое или косвенное ограничение её доступности. С одной стороны, в силу важности медицинских услуг для населения это приводит к вынужденному росту личных медицинских расходов домохозяйств – что бьет прежде всего по самым уязвимым группам пациентов (больные хроническими заболеваниями, старики, малоимущие). С другой стороны, экономия денег путем ограничений в доступе оборачивается ростом затрат на запущенные случаи болезней. Таким образом, возникает «порочный круг» [11].

При этом представляется, что до последнего времени мировой практикой здравоохранения мало востребован такой инструмент повышения доходов и снижения расходов, как интеграция системы финансирования медицинских гарантий с контрольно-надзорными правами санитарной (профилактической) медицины. Впервые эту идею сформулировал и частично реализовал в советской модели здравоохранения Н.А. Семашко.

«Как можно успешно вести противоэпидемическую борьбу, если вести ее вразброд, несогласованно, не объединенно? Клод Бернар определяет задачи медицины так: «Медицина есть наука, имеющая своей задачей сохранить здоровье и излечивать болезни человека». И это определение, по существу, правильно отражает задачи медицинской деятельности - профилактическую и лечебную. Но советская медицина не только формально ставила так вопрос, ясный еще со времен Гиппократа. Сама советская организация здравоохранения построена на синтезе обеих сторон деятельности. В советской системе здравоохранения нет разрыва между лечением и профилактикой. У нас и профилактическая (санитарная, противоэпидемическая) организация, и лечебная (лечебные учреждения) совместно работают над предупреждением распространения заболеваний среди населения…В СССР построена стройная система государственной санитарной организации, которая, по существу, сводится к следующим основным видам санитарного надзора: коммунальному, пищевому, промышленному и школьному. Противоэпидемические мероприятия планируются санитарной организацией. Кроме государственной санитарной организации Министерства здравоохранения, в СССР существует еще ведомственная санитарная организация; Министерство путей сообщения имеет свою санитарную организацию, обслуживающую железнодорожный транспорт; некоторые хозяйственные предприятия, как, например, пищевые, тоже имеют свою санитарную организацию. Таким путем санитарная организация приспособляет свою работу к специфическим требованиям той или другой хозяйственной организации. Однако это ничуть не ослабляет принципиального единства и плановости санитарного дела в СССР: ведомственные санитарные организации целиком подчиняются государственной санитарной инспекции Министерства здравоохранения СССР, и распоряжения последней для них обязательны. План ведомственной санитарной деятельности координируется и учитывается в общем плане санитарной деятельности Министерства здравоохранения» [35].

К сожалению, идея интеграции лечебной и санитарной (профилактической) медицины была реализована в СССР только в формате их организационно-административного единства. Между тем налицо огромный потенциал их финансово-экономической интеграции как инструмента роста неналоговых доходов здравоохранения и снижения расходов на медицинскую помощь за счет создания экономических стимулов для охраны здоровья.

Наиболее перспективным представляется прямое зачисление в бюджет здравоохранения:

- экологических налогов (сборов) и штрафов за загрязнение окружающей среды [36].;

- штрафов за нарушения стандартов безопасности пищевых продуктов и работы общепита [37].;

- штрафов за нарушения правил охраны труда и техники безопасности [38].;

- штрафов за несоблюдение карантинных мер или правил борьбы с эпидемией [39].;

- штрафов за курение в запрещенных местах [40].;

- повышенные тарифы взносов социального страхования за рабочие места с вредными условиями труда [41];

- т.н. «налоги на грехи», акцизы и налоги на продукты, вредные для здоровья: табак, алкоголь, сладкие напитки [42].;

- выплаты возмещения затрат на медицинскую помощь гражданам, чье здоровье пострадало по вине юридических и физических лиц [43].

Представляется, что финансово-экономическая интеграция лечебной и санитарной (профилактической) медицины – рост дополнительных неналоговых доходов здравоохранения в виде выплат за факторы, ухудшающие здоровья населения, что создаст снижение расходов на медицинскую помощь за счет экономических стимулов для охраны здоровья - может стать перспективной альтернативой проводимой сегодня политики сдерживания затрат на здравоохранения ограничением доступности медицинских гарантий и ростом личных медицинских платежей населения.

Выводы

1. Сегодня как в развитых странах, так и в России основной упор в управлении расходами на медицинскую помощь сделан на реализуемую в течение последних нескольких десятилетий политику сдерживания затрат на здравоохранения, которая преимущественно опирается на прямое и косвенное ограничение территориальной, технологической, финансовой и организационной доступности медицинских гарантий, а также на рост личных медицинских расходов населения – что приводит к ухудшению здоровья населения и влечет программируемый рост затрат на медицинскую помощь (порочный круг).

2. Для смены парадигмы в управлении затратами на здравоохранении представляется перспективным развитие идеи Н.А. Семашко об интеграции лечебной и санитарной медицины

3. Наиболее перспективным направлением представляется финансово-экономическая интеграция финансирования медицинских гарантий, в доходы которого должна напрямую зачисляться широкая линейка экологических налогов, санитарных штрафов и других выплат за факторы, ухудшающие здоровья населения.

4. Представляется, что синергия роста неналоговых доходов здравоохранения и сокращения его расходов на медицинскую помощь экономическими стимулами для охраны здоровья может быть перспективной альтернативой сдерживанию затрат на медицинскую помощь ограничением её доступности