Методические подходы к оценке сложности труда медицинских работников

ВВЕДЕНИЕ

В начале третьей декады XXI века, без преувеличения, все человечество столкнулось с серьезным испытанием собственных сил и возможностей. Новая коронавирусная инфекция повлекла за собой экономический и социальные кризисы. Для многих стран в ближайшей перспективе последствия будут носить также политический и демографический характер. Если рассматривать бюджетно-социальную сферу хозяйствования, то наибольший удар на себя приняла именно система здравоохранения. С учетом вышесказанного, а также долговременного кризиса в отрасли, вызванного неудачными попытками реформ и недостаточностью финансирования и предопределившего рост социальной напряженности среди занятых в системе граждан и понижение качества оказываемых медицинских услуг населению, совершенствование системы оплаты труда медицинских работников, в частности выстраивание справедливой системы распределения и перераспределения денежных средств, направленных из бюджета и внебюджетных фондов на оплату труда, является крайне актуальной задачей.

Собственно, разработка системы оценки сложности труда медицинских работников, позволяющей выстроить справедливую дифференциацию в заработных платах, является целью настоящего исследования. Для ее достижения надо решить следующие задачи:

Ø определение основных факторов, определяющих сложность труда медицинских работников;

Ø формирование алгоритмов взаимосвязи системы материального стимулирования персонала медицинских организаций в зависимости от сложности выполняемого ими функционала.

С учетом того, что укомплектованность штатных должностей физическими лицами составляет в некоторых субъектах менее 70% (например, 67,2% в Республике Татарстан [1]), решение второй задачи становится еще более актуальным, с учетом того, что справедливая заработная плата может стать фактором привлечения высококвалифицированных кадров в отрасль и повысить престиж медицинских профессий. Привлечение возможно как непосредственно выпускников, так и работников частных медицинских организаций, так как по сложившейся практике высококвалифицированные специалисты в частном секторе оплачиваются выше, чем в государственном [2] (Vashalomidze, 1999), а новая система оплаты труда предполагает повышение заработной платы.

При необходимости поддержания функционирования системы здравоохранения в отечественном правовом поле наиболее важной частью прогрессивной и прозрачной системы оплаты труда является система установления должностных окладов медицинских работников как части внешнего вознаграждения работника [3] (Babynina, Voykina, Mirgorod, Kosareva, Shichkin, 2019).

Для начала нужно пояснить гипотезу, которую несложно доказать и которая определяет парадигму, в рамках которой действует авторский коллектив: ранее действующие общеотраслевые системы установления окладов, дифференцированных исключительно в соответствии с соотношениями разрядных коэффициентов (ЕТС), в современных реалиях работать не будут. На сегодня межрегиональная экономическая дифференциация (выраженная в том числе сильно отличающейся покупательной способностью жителей различных субъектов РФ), а также глубокая дифференциация сложности труда по должностям медицинских работников, характеризуемая влиянием множества факторов, определяют необходимость в новой системе оплаты труда дифференцировать оклады в разных плоскостях: экономической и трудовой. В рамках данного исследования рассматривается именно трудовая составляющая системы установления окладов, в частности сложность труда и подходы к ее оценке.

Целью разработанных методических рекомендаций является установление групп должностей медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и коэффициентов сложности труда по группам для установления размеров должностных окладов.

Группой должностей является совокупность должностей медицинских работников, объединенных схожими признаками сложности труда (характеризуемых сопоставимым влиянием факторов сложности труда).

Формирование групп должностей осуществляется путем применения методики оценки сложности труда по должностям и их последующей классификации на основе схожих признаков сложности.

Установление и применение групп должностей позволит:

Ø реализовать единые подходы к установлению размеров должностных окладов в зависимости от сложности труда;

Ø обеспечить реализацию принципа равной оплаты труда равной ценности;

Ø содействовать развитию кадрового потенциала в здравоохранении.

Методические рекомендации разработаны на основе положений основных нормативно-правовых актов, регламентирующих трудовое право [4–14].

Также для разработки Методических рекомендаций использовались зарубежные подходы к оценке сложности работ медицинских работников, в частности опыт Великобритании и Китая [15–17] (Zhang, Liao, Wang, Chiu, 2021).

В целях наиболее объективного учета особенностей содержания и организации труда медицинских работников на основе изучения профессиональных стандартов, а также требований ЕКС применен аналитический метод оценки сложности труда, на базе которого были установлены оценочные признаки сложности, а также их удельные веса.

При оценке сложности работы необходимо отталкиваться от того, что она выполняется работником, обладающим необходимыми для этого профессионально-квалификационными характеристиками. При этом не только уровень образования работника является критерием сложности труда, но и требуемый для ее выполнения объем знаний, объем умственных и эмоциональных усилий, уровень коммуникативных навыков и другие характеристики.

Анализ множества функций, выполняемых медицинскими работниками различных должностей, позволил выделить следующие основные признаки сложности их труда (в зарубежной практике системы оплаты труда часто базируются на 10–16 факторах сложности).

Ø коммуникативные навыки;

Ø характер знаний;

Ø разнообразие и комплексность работы;

Ø самостоятельность выполнения работ;

Ø характер умений;

Ø цена ошибки и степень ответственности;

Ø широта полномочий и сложность руководства;

Ø напряженность труда;

Ø эмоциональная нагрузка.

Аналитическая оценка сложности работ базируется на определении удельной значимости (взвешивание факторов сложности), характеризующей влияние каждого из них.

По каждому из факторов сложности установлены ограничения по количеству степеней, обусловленные качественными различиями в выполняемых функциях, и критерии отнесения к каждой из них конкретных работ. Единый перечень факторов сложности позволяет комплексно оценить и сопоставить между собой самые разнообразные виды работ.

По каждой работе или в случае невозможности оценить каждую работу по каждой должности (группе должностей) устанавливается степень влияния каждого из факторов путем проведения частной экспертной оценки. Сумма баллов экспертной оценки характеризует общую совокупную сложность работы / труда по должности / труда по группе должностей.

Сложность труда работника определяется исходя из интегральной оценки сложности выполняемых им работ посредством анализа технологии их выполнения и организационно-технических условий проведения, а также с учетом целей и задач, стоящих перед исполнителем, их содержания и методов достижения этих целей наиболее рациональным путем.

Основой для определения числа степеней признаков и критериев отнесения работ к соответствующим степеням служит объективно существующая разница между наименее и наиболее сложной работой.

Путем установления числа степеней по отдельным признакам и критериев отнесения к ним работ определен общий диапазон их сложности, а исходя из этого представляется возможным оценить сложность совокупности работ, которые выполняет работник в соответствии со своими должностными обязанностями, т. е. получить интегральный показатель сложности.

Для выражения качественных различий в трудовых функциях работника необходимо установить для каждой степени принятых оценочных признаков сложности (факторов сложности) работ условную количественную меру. Условная количественная мера для каждой степени установлена исходя из девяти признаков, которыми характеризуется сложность работ, их доли в общей сложности работ и числа степеней каждого признака. При этом степеням сложности соответствуют характеристики, которые рассматриваются в порядке постепенного усложнения работ. Тем самым созданы предпосылки для сопоставления работ по сложности и возможности количественного выражения различий в их сложности, а также анализа процесса перехода от простого труда к сложному.

Принимая условие, что сложность от степени к степени нарастает равномерно, количественные оценки степеней сложности признаков можно определить умножением удельной значимости признака на соответствующую степень.

Результаты формирования таблицы количественной оценки приведены ниже (табл. 1).

Таблица 1

Количественные оценки признаков (факторов) сложности

Отнесение работ к той или иной степени сложности позволяет дифференцированно выявить различия в степени влияния отдельных признаков и получить показатели сложности конкретных работ. При этом им дается частная (по каждому признаку) количественная оценка.

Сумма полученных частных оценок по всем признакам составит сложность рассматриваемой работы.

После того как установлены признаки, характеризующие сложность работ, их удельная значимость в общей оценке сложности работ, определено число степеней (уровней) каждого признака и принята их условная количественная мера, рассчитываются показатели сложности работ (1):

, (1)

где – коэффициент сложности k-й должности;

n – число признаков сложности;

– j-й уровень i-гo признака;

– удельная значимость i-гo признака сложности работы (в долях единицы).

Максимальная оценка сложности составляет 3,32, что равно сумме максимальных оценок по всем признакам сложности (0,18+1,0+0,32+0,3+0,54+0,24+0,45+0,15+0,14).

При этом необходимо учитывать ограничения при проведении оценок по каждой категории медицинских работников по коэффициентам сложности (степени признаков):

Ø для ММП – применяются все признаки (факторы), соответствующие 1-му коэффициенту сложности (степени признака), и только фактор «Коммуникативные навыки» может быть оценен по 2-му коэффициенту сложности;

Ø для СМП – применяются все признаки (факторы) только до 2-го коэффициента сложности (степени признаков) включительно;

Ø для врачей-специалистов всех специальностей по всем типам учреждений применяются следующие признаки (факторы):

Ø соответствующие 1 и 2-му коэффициентам сложности (степени признаков) включительно;

Ø факторы «Коммуникативные навыки», «Разнообразие и комплексность работы», «Характер умений», «Цена ошибки и степень ответственности» до 3 коэффициента сложности (степени признаков) включительно;

Ø фактор «Характер знаний» до 4-го коэффициента сложности (степени признаков) включительно;

Ø фактор «Напряженность труда» до 5-го коэффициента сложности (степени признаков) включительно.

Ø для руководителей всех структурных подразделений, включая отделения хирургического профиля стационаров, применяются все признаки (факторы) до 4-го коэффициента сложности (степени признаков) включительно.

Пример расчета. Должность – врач-невролог. По таблице 1 устанавливаем степень сложности по каждому признаку, как определено в таблице 2 ниже.

Таблица 2

Пример расчета, степень сложности по каждому признаку

Сложность работы по данной должности (или коэффициент сложности) рассчитывается как сумма оценок по всем признакам.

Итого по должности врач-невролог коэффициент сложности составляет:

.

Для оценки сложности труда использованы признаки (факторы), позволяющие охватить все аспекты содержания сравнива­емых работ и в то же время учесть характер и особенности того или иного вида деятельности.

Проведенное исследование сложности труда медицинских работников позволило сформировать следующую схему факторов оценки сложности труда.

Фактор 1. Коммуникативные навыки. Отражает навыки, необходимые для общения, установления доверительных отношений с пациентами, сотрудничества с коллегами. Учитывает коммуникативные способности – навыки, необходимые для обучения пациентов, повышения приверженности пациентов к лечению, сопереживания, сообщения информации в деликатной форме в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания, консультирования. Фактор также учитывает трудности, возникающие при взаимодействии с пациентами разных половозрастных групп (детей, пожилых людей и т.п.).

Необходимые навыки:

Уровень 1: получение и предоставление доступной информации в устной форме для информирования коллег и пациентов, а также для выполнения собственной работы.

Уровень 2: получение и предоставление доступной информации в устной или письменной форме для информирования коллег, пациентов, а также для выполнения собственной работы. Наличие навыков убеждения для предоставления и получения информации в случае существования барьеров для понимания. Проведение консультаций, инструктажа или обучения пациентов, когда предмет обсуждения не сложен.

Уровень 3: получение и сообщение сложной информации для выполнения собственной работы или информации в деликатной форме в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания у пациента, когда требуются навыки убеждения, обучения и эмпатии. Это может быть связано с необходимостью обучения пациентов, повышения приверженности пациентов к лечению или же с наличием барьеров для понимания.

Фактор 2. Характер знаний. Учитывает уровень образования и квалификации, необходимых для надлежащего исполнения должностных обязанностей. Сюда входит совокупность требований к компетенциям, предъявляемых работнику и дифференцируемых по параметрам сложности деятельности.

Необходимые навыки:

Уровень 1: понимание небольшого количества однородных несложных рабочих процедур, которое можно освоить в ходе дополнительного обучения. Опыт работы не требуется. Уровень образования – среднее общее.

Уровень 2: понимание ряда рабочих процедур и практик, большинство из которых не являются однородными и требуют теоретических знаний среднего уровня, которые приобретаются в ходе обучения в учреждениях среднего профессионального образования (и дополнительного профессионального образования – профессиональная переподготовка по специальностям, например: «Скорая и неотложная помощь», «Лечебное дело», «Сестринское дело» [18] (Dvoynikov, 2017) и др.).

Уровень 3: понимание ряда рабочих процедур и практик, которые требуют углубленных знаний в рамках специализации. Такие знания соответствуют высшему уровню образования и прохождению интернатуры / первичной аккредитации.

Уровень 4: глубокое понимание ряда рабочих процедур и практик, что требует углубленного уровня знаний в рамках специализации. Такие знания соответствуют высшему уровню образования, подготовке в ординатуре / прохождению первичной специализированной аккредитации.

Фактор 3. Разнообразие и комплексность работы. Учитывает разнообразие и однородность работ, а также их комплексность. Измеряет аналитические и оценочные навыки, необходимые для надлежащего исполнения должностных обязанностей. Предъявляет требования к аналитическим навыкам для диагностики заболевания или проблемы со здоровьем, понимания нестандартных ситуаций или сложной информации, а также к навыкам суждения для формулирования решений и рекомендаций / принятия решения о наилучшем курсе действий/лечения.

Необходимые навыки:

Уровень 1: однообразная работа, постоянное выполнение определенного круга операций. Решения, касающиеся простых задач или ситуаций, связанных с работой.

Уровень 2: работа больше разнообразная, чем однообразная, выполнение нескольких функций, не требующих особых усилий. Решения, связанные с задачами или ситуациями, некоторые из которых требуют анализа.

Уровень 3: разнообразная работа, требующая использования элементов анализа, логических рассуждений и выбора путей решения поставленных задач. Решения, включающие ряд задач или ситуаций, которые требуют анализа или сравнения ряда вариантов.

Уровень 4: работа требует детального анализа, выбора способов решения разных проблем, нестандартных ситуаций, координации с другими подразделениями/работниками. Решения, включающие сложные задачи или ситуации, требующие анализа, интерпретации и сравнения ряда вариантов.

Фактор 4. Самостоятельность выполнения работ. Измеряет навыки планирования и организации работ, необходимые для надлежащего исполнения должностных обязанностей. Учитывает уровень ответственности за действия, обработку информации, организацию работ. Помимо этого, учитывается сложность и степень неопределенности при выполнении работы.

Необходимые навыки:

Уровень 1: выполнение заданий по инструкции, алгоритму, СОП. Самостоятельный выбор подходящего алгоритма. Выбор метода выполнения поставленной задачи, используемых устройств, консультирование пациента по вопросам самоухода.

Уровень 2: планирует и организует простые задачи, мероприятия, процедуры или действия. Самостоятельно осуществляет выбор средств и методов работы в зависимости от клинических характеристик и пожеланий пациента, планирование лечения пациентов в соответствии с поставленными задачами. Самостоятельный выбор методов лечения. Самостоятельная подготовка решений, особо сложные решения принимаются руководителем.

Уровень 3: планирует и организует широкий спектр сложных задач и действий, некоторые из которых носят постоянный характер и требуют разработки и корректировки действий или планов. Распределение и постановка задач, контроль процесса и результатов деятельности.

Фактор 5. Характер умений. Измеряет физические и интеллектуальные навыки, необходимые для выполнения должностных обязанностей. Учитывает зрительно-моторную координацию, сенсорные навыки (зрение, слух, осязание, вкус, обоняние), ловкость рук, требования к скорости и точности, компьютерные навыки, навыки работы с техникой.

Уровень 1: требуются физические навыки, которые приобретаются путем практики в течение определенного периода времени или во время профессионального обучения или получения среднего профессионального образования, например навыки забора биологического материала пациента, использование некоторых инструментов и видов оборудования, выполнения простых медицинских манипуляций.

Уровень 2: требуются развитые физические навыки для выполнения обязанностей, когда необходима особая скорость или точность. Данные навыки требуются врачам различной специализации. Такой уровень навыков может потребоваться для проведения медицинских исследований, диагностических процедур, простых хирургических вмешательств при оказании специализированной медицинской помощи в условиях стационаров, а также для работы с медицинским оборудованием.

Уровень 3: требуются высокоразвитые физические навыки, когда важна высокая степень точности или скорости, а также высочайший уровень координации рук, глаз и органов чувств. Данный уровень включает такие навыки, как, например, проведение сложных хирургических операций, процедуры ЭКО, радиочастотной абляции при оказании специализированной медицинской помощи, а также высокотехнологичной медицинской помощи.

Фактор 6. Цена ошибки и степень ответственности. Измеряет ответственность за возможный моральный ущерб, обеспечение безопасной терапии, здоровья и жизни пациентов и иную ответственность, связанную с исполнением должностных обязанностей. Учитывает степень разделения ответственности с другими, а также характер последствий допущения ошибок. Также учитывает ответственность за ведение документации по лечению/консультациям/тестам.

Уровень 1: низкий риск допущения ошибок, которые могут повлиять на собственную работу и на работу отдельных сотрудников.

Уровень 2: умеренный риск допущения ошибок, которые могут привести к сбоям в работе сотрудников, нарушениям тактики лечения пациентов, нанесению ущерба здоровью пациентов из-за несоблюдения правил и протоколов либо халатного отношения к должностным обязанностям.

Уровень 3: высокий риск допущения ошибок, которые могут привести к существенным последствиям (потерям), а также ошибок в постановке диагнозов, назначении лечения, ошибочно принятых решений в ходе оперативных вмешательств и др. Характерны для работников, несущих ответственность за жизнь и здоровье людей.

Фактор 7. Широта полномочий и сложность руководства. Измеряет степень, в которой от работника требуется отвечать за свои действия и действия других, использовать собственную инициативу и действовать независимо, а также свободу действий, предоставленную работнику, и сложность руководства другими работниками.

Учитывает любые ограничения свободы действий сотрудника, налагаемые, например, контролем; инструкциями, процедурами, профессиональными кодексами, положением работника в организации; наличием какой-либо установленной законом ответственности за оказание услуг.

Уровень 1: руководствуется стандартными процедурами, установленными правилами и понимает, какие результаты должны быть достигнуты. Выполняемая работа может проверяться нерегулярно. Нет работников в подчинении.

Уровень 2: ожидаемые результаты определены, но работник решает самостоятельно, как их лучше достичь. Имеет свободу деятельности, но руководствуется стандартами, протоколами и правилами. Может координировать действия группы работников для выполнения функциональных задач.

Уровень 3: руководствуется профессиональными принципами и задачами, организационной политикой, но в большинстве ситуаций работнику необходимо определить, как их следует интерпретировать и применять. Управляет самостоятельным подразделением/группой работников: влияние, контроль, постановка задач, мотивация и лидерство.

Фактор 8. Напряженность труда. Измеряет характер, уровень, частоту и продолжительность умственных усилий, необходимых для выполнения работы (например, концентрация внимания; реагирование на непредсказуемый характер работы, прерывание и необходимость соблюдения сроков).

Уровень 1: есть общее требование к осторожности, вниманию и бдительности. Работа предсказуема, с небольшим количеством нестандартных процедур.

Уровень 2: Работник должен быть особенно внимателен в течение непродолжительного времени, например, при проведении скрининговых тестов, работе с микроскопом, УЗИ-исследований, осмотре и оценке пациентов. Иногда требуется длительная концентрация внимания.

Уровень 3: работник должен быть особо внимателен в течение продолжительного времени. Требуется концентрация внимания при оказании, например, первичной медицинской помощи, при осмотре пациентов и выборе тактики лечения.

Уровень 4: требуется частая концентрация внимания в течение длительного времени, например, при оказании экстренной медицинской помощи.

Уровень 5: требуется постоянная концентрация внимания в течение длительного времени, например, при проведении сложных хирургических вмешательств.

Фактор 9. Эмоциональная нагрузка.

Измеряет характер, уровень, частоту и продолжительность эмоциональных усилий, необходимых для выполнения должностных обязанностей, которые являются стрессовыми и/или эмоционально тяжелыми.

Уровень 1: периодическое воздействие неприятных или эмоциональных обстоятельств. Редкое воздействие крайне неприятных или сильно эмоциональных обстоятельств.

Уровень 2: частое воздействие тревожных, эмоциональных, травмирующих, крайне неприятных обстоятельств.

Рассмотрим теперь, как должно происходить установление и применение групп должностей медицинских работников для формирования размеров должностных окладов. Оценка сложности труда по должностям медицинских работников и определение коэффициентов сложности труда по каждой должности проводится экспертным путем. Для этого формируется комиссия (рабочая группа) на паритетной основе из числа представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, объединений работников и объединений работодателей (рекомендуется не более 9 человек).

Решения комиссии принимаются на основе консенсуса с учетом мнений экспертов. Экспертами выступают разработчики профессиональных стандартов и главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Российской Федерации. По решению комиссии могут быть привлечены «носители» деятельности. По запросу комиссии эксперты (организации – основные разработчики профессиональных стандартов и главные внештатные специалисты) направляют оценочный лист с указанием по каждому фактору не более чем одной степени сложности, а также экспертное мнение (при наличии). По решению комиссии эксперты могут принять участие в ее заседании.

Комиссия рассматривает результаты оценки должностей экспертами и принимает решение об отнесении должностей к группам.

Объединение должностей медицинских работников в группы осуществляется в результате определения коэффициентов сложности по должностям и совпадения (оценки близости) значений этих коэффициентов.

Коэффициент сложности труда устанавливается для каждой группы должностей и представляет собой среднее арифметическое значение коэффициентов сложности по должностям, входящим в группу.

Размер должностного оклада устанавливается по группе должностей путем умножения коэффициента сложности труда на должностной оклад, установленный для группы должностей с наименьшей сложностью труда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определение коэффициента сложности труда по предложенной методике и дальнейшее их использование в новой отраслевой системе оплаты труда позволит сформировать базис для справедливого распределения бюджетных средств, предусмотренных на оплату труда.

При этом предложенная методика позволяет определить коэффициенты, которые обладают рядом преимуществ относительно зарекомендовавшей себя ЕТС:

1. Предложенные факторы сложности учитывают специфику отрасли и поэтому позволят более обоснованно и сильнее дифференцировать выполняемые работниками функции по сложности.

2. Из-за того, что коэффициенты, определяемые по методике, предполагаются к использованию исключительно в системах оплаты труда медиков, сама система будет более гибкой, так как в случае изменений в выполняемых функциях или в организационно-технических условиях предоставления медицинских услуг, можно будет скорректировать влияние факторов (удельные веса, степени признаков) без затрагивания других отраслей.

Таким образом, предложенная в работе методика соответствует современным реалиям и позволяет определить базис новой отраслевой системы оплаты труда.

Следующими шагами в исследовании возможностей по совершенствованию систем оплаты труда медицинских работников определены:

1. Формирование принципов регионального дифференцирования в заработных платах медицинских работников (экономическая составляющая).

2. Проверка согласованности и «работоспособности» трудовой и экономической частей заработной платы (окладов).

3. Расчет фондов оплаты труда, моделирование заработных плат и определение необходимости дополнительной потребности в финансовых средствах в соответствии с положениями Единых рекомендаций [19].

Повышение качества оказываемых населению бесплатных медицинских услуг невозможно обеспечить без наличия высококвалифицированных специалистов [20] (Bessmertnova, Yusupova, 2021). В случае успешной реализации всех вышеобозначенных шагов возможно будет предложить к внедрению целостную новую систему оплаты труда медицинских работников, которая будет направлена на повышение качества медицинских услуг, на снижение социальной напряженности в отрасли, а также на сокращение кадрового дефицита.