Критическая оценка функционирования обязательного медицинского страхования на примере страховой организации «Экомед» Иркутской области

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в России с 1991 г. в качестве дополнительного источника финансирования, способного покрывать около 40% всех расходов на нужды здравоохранения. Сегодня финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей (взносов) различных категорий страхователей (работодателей и местных органов исполнительной власти) из расчета 2,8% фонда заработной платы на работающее население и в размерах, утверждаемых на региональном уровне, за неработающее население.

В настоящее время в каждом регионе созданы медицинские страховые организации, которые являются юридическими лицами, то есть самостоятельными хозяйствующими субъектами с любой формой собственности. За медицинской страховой организацией закреплены такие функции, как финансирование лечебных учреждений, экспертиза объемов, сроков и качества медицинской помощи, защита прав застрахованных.

Финансирование страховых организаций осуществляется с учетом числа застрахованных лиц территориальным фондом ОМС (ТФОМС) ‑ государственным финансово-кредитным учреждением, аккумулирующим денежные средства ОМС на конкретной территории, ‑ на основании финансового договора, отражающего права и обязанности страховой медицинской организации.

На территории Иркутской области из полученных страховой организацией средств 95% предназначены для оплаты медицинских учреждений за выполненную работу, 3% ‑ для содержания самой организации, и 2% направляются на формирование фонда предупредительных мероприятий. За счет последнего производится обучение медицинского персонала, приобретение оборудования для лечебных учреждений, выполняются научные исследования по повышению эффективности использования выделяемых ресурсов и т.д.

На территории Иркутской области создано шесть страховых компаний.

Страховая медицинская компания (СМК) «Экомед» была создана в октябре 1994 г. юридическими и физическими лицами, а лицензия на проведение обязательного медицинского страхования была получена в феврале 1995 года. К концу 1995 года численность застрахованных граждан, пользующихся услугами СМК «Экомед», составила более 345 тыс. человек. В 1996 году она возросла до 490 тыс. человек и в течение семи лет оставалась практически на этом же уровне. В 2004 году число застрахованных достигло 531 тыс. человек.

С 1996 года СМК «Экомед», наряду с обслуживанием ряда районов Иркутской области, осуществляет медицинское страхование населения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.

Финансирование страховой компании с 5 536 тыс. руб. в 1995 году возросло до 455 157 тыс. рублей в 2004 году.

Учитывая тот факт, что страховые медицинские организации получают финансирование из одного источника – территориального фонда обязательного медицинского страхования ‑ и оплачивают медицинские услуги в лечебных учреждениях по одним и тем же утвержденным тарифам, конкуренция между страховщиками ведется в следующих сферах:

а) оказания помощи застрахованному лицу для получения более качественных медицинских услуг;

б) оптимального выбора лечебного учреждения и врача;

в) контроля качества оказанной медицинской помощи;

г) своевременной оплаты за оказанную медицинскую услугу.

Под оказанием помощи застрахованному для получения более качественных медицинских услуг и оптимального выбора лечебного учреждения и врача подразумевается следующее. Зачастую, в особенности при обслуживании населения сельских районов, пациент не знает, в каком лечебном учреждении ему предпочтительнее пройти обследование и лечение. В свете этого, в задачи страховой медицинской организации должны входить:

‑ оказание консультативной помощи застрахованному;

‑ организация обследования и, в случае необходимости, его госпитализация в соответствующее лечебное учреждение;

‑ согласование сроков госпитализации.

К сожалению, несмотря на прописанную в законе «О медицинском страховании в РФ» статью о праве выбора пациентом лечебного учреждения и врача, данная статья зачастую не действует. Больным, требующим сложного и дорогостоящего лечения, либо предлагается медицинская помощь за дополнительную плату, либо вообще отказывают в госпитализации под любым предлогом. В связи с этим, страховая медицинская компания должна решать вопросы застрахованного, связанные с его госпитализацией в то или иное лечебное учреждение и с возможными отказами в оказании медицинской помощи. Таким образом, основные векторы конкуренции среди страховых компаний в настоящее время переместились в сферу оказания услуг.

При работе с лечебными учреждениями существенную роль сегодня играет своевременность оплаты реестров за «пролеченных» больных, использование средств резервного фонда страховщика для приобретения медицинского оборудования, обучения персонала больницы на курсах повышения квалификации и корректного ведения контроля над качеством медицинской помощи экспертами страховой компании.

Так сложилось, что, в основном, застрахованные в СМК «Экомед» являются жителями малых городов и сельскохозяйственных районов Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. Специфика работы с лечебными учреждениями этих территорий связана с:

‑ низкой укомплектованностью квалифицированными медицинскими и, в первую очередь, врачебными кадрами;

‑ слабой оснащенностью современным медицинским оборудованием.

Отсюда следует, что лечебные учреждения относятся к низким лицензионным категориям, а это отражается на тарифах медицинских услуг и, соответственно, на получении денежных средств для содержания лечебных учреждений.

Когда разрабатывался закон «О медицинском страховании», планировалось, что поступающие от ОМС денежные средства должны покрывать около 40% потребностей больниц. Однако в дальнейшем, в связи с резким сокращением бюджетного финансирования, эти средства стали основным источником содержания лечебных учреждений, причем в существенно меньшем объеме, чем планировалось, так как имеет место недофинансирование самого ОМС.

Дело в том, что в сельскохозяйственных районах, кроме центральной районной больницы (ЦРБ), расположены участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты. В отличие от ЦРБ, последние финансируются не по линии ОМС, а за счет муниципальных бюджетов. Таким образом, кроме платежей за ОМС неработающего населения, составляющего до 70-80% всего населения района, муниципалитеты должны содержать и указанные лечебные учреждения. В результате, из-за отсутствия достаточных средств, оплата в ОМС за неработающее население осуществляется весьма нерегулярно и в малом объеме.

Отметим, что в ЦРБ, расположенную в районном центре, а в условиях Сибири ‑ в значительном отдалении от других населенных пунктов, жители района во многих случаях не могут своевременно обращаться из-за отсутствия денежных средств и/или нерешенных транспортных проблем. Что же касается людей, имеющих финансовые возможности, то они предпочитают лечиться в лечебных учреждениях областного подчинения или крупных городов из-за слабого кадрового и материального оснащения ЦРБ.

Таким образом, больницы малых городов и районных центров не могут зарабатывать денежные средства, необходимые для собственного содержания.

В условиях финансирования больничных учреждений по так называемому «койко-дню», когда оплата за «пролеченного» больного производится по длительности пребывания пациента на больничной койке, единственный вариант выживания для такого типа больниц заключается в приеме больных, не требующих в действительности стационарного лечения, и в проведении ими максимально длительного срока пребывания на больничной койке. К этому руководство больниц подталкивает и то, что их категорийность, а отсюда и тарифы на медицинские услуги, напрямую зависят от количества коек и от плана выполнения койко-дней.

Таким образом, недофинансирование лечебного учреждения сопровождается нерациональным использованием полученных средств. Основной причиной для этого служат устаревшие законодательные акты.

В итоге возникает порочный круг. Для повышения категорийности больницы и, соответственно, тарифа на медицинские услуги, лечебному учреждению необходимо повысить квалификацию своих кадров, внедрить новые методы диагностики и лечения, приобрести современное медицинское оборудование. Но все это невозможно в условиях совершенно неудовлетворительного бюджетного финансирования и нехватки средств ОМС, а также низкой категорийности больницы и, следовательно, низких тарифов на медицинские услуги. В результате создаются все условия для прекращения работы больницы и, в дальнейшем, потери лицензии на право осуществления лечебной деятельности.

Учитывая, что указанные больницы являются единственными на значительной административной территории с наименее обеспеченными слоями населения, последние могут оказаться лишенными медицинской помощи. Все это приводит к увеличению потока больных в больницы областного подчинения или крупных городов, что, в принципе, гарантировано Законом «О медицинском страховании», в котором закреплено право человека на выбор врача и лечебного учреждения.

Вместе с тем, в областную или городскую больницу зачастую из районов поступают пациенты, чей диагноз и лечение не требуют высокой квалификации лечебного учреждения. Однако при нынешней системе финансирования по «койко-дню» этим больницам такие пациенты «выгодны», так как денежная сумма, полученная за их лечение, не привязана к сложности и, соответственно, истинной стоимости лечения, а зависит только от числа дней, проведенных больным на койке.

В результате мы получаем:

1. Закрытие в перспективе больничных учреждений малых городов и сельских районов и отсутствие возможности для многих жителей этих территорий получения медицинской помощи

2. Отсутствие экономического стимула в оказании медицинской помощи больным, требующим сложного и дорогостоящего лечения, как в небольших центральных районных больницах, так и в крупных стационарных учреждениях областного уровня и, в результате, дисквалификация врачебного персонала.

Единственным выходом из сложившейся ситуации является реформа системы оплаты медицинской помощи в больницах, исходя из сложности и ресурсоемкости лечения независимо от категорийности больниц, а также реформирование самих больниц.