Управление проектами в системе здравоохранения на примере создания государственного детского специализированного реабилитационного центра

Введение

Управление проектами в системе здравоохранения является приоритетным направлением развития государственных медицинских учреждений, расположенных на территории субъектов экономических отношений. С 2018 года в сфере здравоохранения осуществляется переход на проектную деятельность согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2017 г. № 904 «Об организации проектной деятельности в Министерстве здравоохранения Российской Федерации» [10]. Вместе с тем по собственной инициативе широко разрабатываются и инициируются проекты медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации, что определяет необходимость в обмене опытом по успешной реализации проектов.

В рамках исследования управления проектами акцентируется внимание на этапе разработки и планирования проекта в государственных учреждениях здравоохранения по направлению медицинской реабилитации, что исполняет Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 г. № 878н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации детей» [11]. Проект рассматривается как комплекс взаимосвязанных мероприятий, направленных на достижение уникальных результатов в условиях временных и ресурсных ограничений. При этом под проектной деятельностью понимается деятельность, связанная с инициированием, подготовкой, реализацией и завершением проектов [8]. Развитие направления медицинской реабилитации детей обусловлено ежегодным ростом числа детей с ограниченными возможностями, нуждающихся в восстановлении своего здоровья, а также в развитии их физических и психических функций до оптимального уровня. Управление проектами ориентировано на достижение запланированных результатов при заданных ограниченных условиях, что необходимо достигать медицинским организациям с высокой социально-экономической ответственностью перед обществом.

В работах, посвященных перспективам использования методов проектного управления в медицине, Великороссов, Генкин и Пономарев определили, что медицинские учреждения, которые практикуют эффективное управление проектами, достигают снижения затрат и улучшения результатов [1] (Velikorossov, Genkin, Ponomarev, 2019). Попсуйко, Данильченко, Бацина, исследуя технологии управления в учреждениях здравоохранения, выделяют, что современные технологии управления направлены на повышение гибкости и эффективности процесса управления деятельностью медицинских организаций [7] (Popsuiko, Danilchenko, Batsina, 2020). Анализируя внедрение бизнес-моделей управления проектами в медицинских организациях, Банчи и Поп замечают тенденцию в повышении удовлетворенности спроса на медицинские услуги у пациентов и минимизации затрат для организаций [14] (Banchs, Pop, 2021). Данное исследование дополняет литературу по управлению проектами в системе здравоохранения, описывая концепцию проекта с учетом элементов стратегического и инновационного менеджмента.

Целью исследования является разработка проекта по созданию детского специализированного реабилитационного центра на базе ГБУЗ «Областной клинический лечебно-реабилитационный центр» в Тверской области (ГБУЗ «ОКЛРЦ»). Научная новизна заключается в уникальности предлагаемого проекта, не имеющего аналога по предлагаемой структуре организации, выборе методов управления и реализации мероприятий по сравнению с другими субъектами экономических отношений. В качестве материалов используются статистические данные по детскому населению Тверской области на 1 января 2021 год, применяя методы описания, сравнения, анализа и моделирования.

Предпосылки развития медицинской реабилитации для экономики

Здоровое общество выступает фактором экономически активного трудоспособного населения, что влияет на рост производительности труда и на темп экономического развития страны. В условиях социально ориентированной рыночной экономики потребность в здоровье становится системообразующим критерием. Система гарантии бесплатного оказания медицинской помощи предоставляет всем гражданам равную возможность удовлетворения спроса на медицинские услуги. Процессы по укреплению состояния здоровья должны осуществляться на уровне детского населения, что закладывает аспекты в формировании устойчивых трудовых ресурсов.

По состоянию на 1 января 2021 года детское население Тверской области – 246 559 чел., при этом отмечается ежегодный рост числа детей с ограниченными возможностями [3]. По результатам диспансеризации и профилактических осмотров в 2020 году общее количество детей, нуждающихся в медицинской реабилитации после окончания острого периода заболевания, травмы и хронического течения основного заболевания, составляет 13 900 чел., или 5,6% от общего числа детского населения Тверской области. С учетом роста числа граждан, нуждающихся с медицинской помощи, предлагается концепция проекта «Детского специализированного реабилитационного центра» на базе нефункционирующего корпуса ГБУЗ «ОКЛРЦ» в условиях ограниченных временных и финансовых ресурсов с целью повышения качества и доступности медицинской реабилитационной помощи детям, проживающим в Тверской области [4].

Далее на рисунке 1 представлены экономические потери, связанные с уровнем заболеваемости населения в регионе. Прямые потери несут финансовые затраты, в то время как косвенные потери образуются в связи со снижением производительности труда в результате заболеваемости [2] (Voloshin, 2018).

Рисунок 1. Прямые и косвенные экономические потери, вызванные заболеваемостью населения

Источник: составлено авторами.

Общество несет прямые и косвенные потери по причине заболеваемости населения. Уровень здоровья рассматривается с точки зрения экономического фактора труда. Развитие проекта детской реабилитации, подкрепленное стратегическим и инновационным менеджментом, закладывает потенциал к наращиванию доли качественной рабочей силы, восстанавливая нарушенные функции на ранних стадиях у пациентов и привлекая дополнительный доход в систему здравоохранения за счет обслуживания пациентов по приоритетной системе обязательного медицинского страхования (ОМС). За 2020 год число пациентов, обратившихся за реабилитационной помощью в другие субъекты, составило 149 чел. Региональная миграция показывает потерю потенциального дохода по системе ОМС с каждого пациента.

Необходимость внедрения методов современного менеджмента в практику отечественного здравоохранения приобретает все большую актуальность и связана с ориентацией страны на развитие рыночных отношений [12] (Stolyarov, 2019).

Состояние системы здравоохранения в отдельно рассматриваемом экономическом субъекте влияет на развитие экономики народного хозяйства через сохранение здоровья населения, включая снижение заболеваемости и адаптацию населения в детском и подростковом возрасте, имеющего инвалидизацию. Таким образом, проект создания детского специализированного реабилитационного центра по направлению абилитации позволит восстанавливать нарушенные и отсутствующие функции у пациентов, а также обеспечивать их социальную адаптацию к полноценной жизни. Для эффективной реализации проекта необходимо использовать гибкие методы и инструменты управления функциональными областями проекта.

Функциональная область управления проектом

Деятельность администрации ГБУЗ «ОКЛРЦ» направлена на развитие медицинского учреждения, широко внедряя практику проектного управления в комбинации с инструментами стратегического и инновационного менеджмента, что соответствует условиям преобразования рынка медицинских услуг.

- Управление содержанием проекта:

Жизненный цикл проекта начинается с идеи следовать вызовам трансформирующегося общества. При этом реализация проекта осуществляется при ограниченных трудовых и финансовых ресурсах, по причине чего доля расходов должна исходить из наивысших запросов учреждения и утвержденного плана-графика мероприятий [15] (Houston, Kennedy, 2020).

По структуре детский реабилитационный центр (Центр) будет состоять из амбулаторного и стационарного отделения, представленных на рисунке 2. Организация поликлиники на 50 посещений в смену, дневного стационара на 20 коек, работающего в 2 смены, и круглосуточного стационара на 56 коек. В случае реализации проекта планируется включение Центра в межведомственную Программу Тверской области «Формирование системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов».

Рисунок 2. Организационная структура детского специализированного реабилитационного центра

Источник: составлено авторами.

Стадия разработки организационной структуры Центра выполнена с учетом выбранной стратегии реализации проекта. Составные части Центра по выбору развития отделений и расширению их функций основаны на принципах традиционной модели стратегического управления Д.Л. Томпсона, включая рассмотрение вариантов альтернатив, мониторинг ситуации, оценку вариантов развития и выбор оптимального решения по достижению заданных целей [13] (Chernysheva, 2009). Применены инструменты системы показателей BSC: план действий, внутренние процессы Центра, обучение и рост персонала, доля пациентов. Для системы финансового и управленческого учета задействован портфель инструментов Business Intelligence. Выполняется сегментация и анализ запросов пациентов по спросу на медицинские услуги, применяется сбалансированная система показателей как инструмент управления результатами по отчетности персонала.

Интеграция инновационной стратегии относительно целей ГБУЗ «ОКЛРЦ» представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Матрица инновационных стратегий ГБУЗ «ОКЛРЦ» и ее функциональных подразделений

Источник: составлено авторами.

На основе дерева целей и матричных связей формируются стратегические и инновационные программы и планы ГБУЗ «ОКЛРЦ». Одним из приоритетных ориентиров развития выделяется укрепление позиций среди остальных медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь по тому же профилю реабилитации, и повышение качества оказываемых медицинских услуг. Современные условия динамично и радикально обновляющихся объектов и технологий формируют новую среду, требующую адаптированных форм и стратегий управления в организациях [5] (Kalyuzhny, 2017).

С учетом реальной потребности в медицинской реабилитации детей была рассчитана потребность в коечном фонде по следующим формулам:

Потребность в СБО = * , (1)

где СБО – социально-бытовая ориентировка детей с ограниченными возможностями здоровья; коэффициент ПГГ – коэффициент в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Установлен для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на 2021–2023 годы в размере 0,00444 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо в Тверской области.

1 286 833 * 0,00444 = 5 713

Потребность в койках реабилитации (K) определяется по формуле:

K = , (2)

где V_k – оборот койки.

= 226, где из них не менее 25% приходится на реабилитацию детей в возрасте от 0 до 17 лет.

Ожидаемый годовой доход от медицинской реабилитации в круглосуточном стационаре составляет 74,9 млн руб., в дневном стационаре – 25,9 млн руб., по амбулаторно-поликлиническому приему – 3 млн руб. Общий годовой экономический эффект от деятельности Центра – 103,8 млн руб.

- Управление персоналом проекта:

Менеджером проекта выступает главный врач ГБУЗ «ОКЛРЦ», который осуществляет функции распоряжения, управления и контроля. Команда проекта состоит из сотрудников учреждения, включая медицинский персонал, экономистов и юристов, исполняющих задачи и мероприятия по проекту согласно установленному регламенту функциональных обязанностей.

Спецификой реализации проекта в системе здравоохранения является сложность в поиске и отборе для соответствующего направления заболеваемости квалифицированного медицинского персонала в условиях ограниченных кадровых ресурсов. Вместе с тем флуктуация потребностей медицинского рынка обуславливает развитие медицинского учреждения по новым траекториям, что ориентировано на удовлетворение потребностей пациентов (рисунок 4).

Рисунок 4. Основные категории детей, нуждающиеся в медицинской реабилитации на территории Тверской области на 1 января 2021 г. (текущие показатели с накопительным итогом в возрасте 1–17 лет)

Источник: составлено авторами.

Для планируемого Центра требуются узкие специалисты, оказывающие необходимые виды медицинских услуг детскому населению. Выявлено наибольшее количество пациентов с пороками развития, в том числе с пророками сердца, что составляет 4 402 человека в 2020 году. Стоимость оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации детей после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем составляет 54,1 тыс. руб., рассчитанная по тарифному соглашению по реализации ТПГ ОМС Тверской области на 2021 год [9]. Помимо имеющегося медицинского персонала в штате больницы следует привлечь педиатра, невролога, ортопеда, эндокринолога, кардиолога, логопеда, психолога. Сформированная команда врачей будет оказывать медицинскую помощь по планируемым направлениям детской реабилитации, что в результате будет улучшать состояние здоровья по основной категории болезней у детей в Тверской области.

С целью восполнения кадрового дефицита ГБУЗ «ОКЛРЦ» проводит preliminaring, направленный на привлечение молодых специалистов по итогу прохождения врачебной практики на базе медицинского учреждения. Администрация ГБУЗ «ОКЛРЦ» укрепляет позиции по стратегии «Бренд работодателя», что увеличивает спрос на вакантные должности в штате. Набор сотрудников производится по открытой системе и при помощи прямого поиска Executive search. Вместе с тем медицинское учреждение укрепляет проектную культуру внутри отделений, применяя управление МВО по целям. Например, главный врач осуществляет постановку рабочих целей, также цели развития сотрудников и оценку квалификации всего персонала посредством прохождения обязательной аттестации, проводя стимулирование работы по системе вознаграждения (табл. 1).

Таблица 1

Количество медицинского персонала, работающего в ГБУЗ «ОКЛРЦ» в период 2018–2020 гг.

Источник: данные отдела статистики ГБУЗ «ОКЛРЦ», 2021 г. [4]

Анализируя статистические данные по штату медицинского персонала, работающего в ГБУЗ «ОКЛРЦ», выявлено, что количество медицинского персонала увеличивается ежегодно и за 2020 год составляет 55 врачей и работников, имеющих высшее медицинское образование. При этом увеличение персонала вызвано перепрофилированием стационарных отделений под инфекционный госпиталь на 6 месяцев. Средняя заработная плата врачей составляет 99,36 тыс. руб. в 2020 году, что обусловлено получением стимулирующих надбавок за оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом COVID-19. Кадровая политика направлена на привлечение новых сотрудников в государственное учреждение и создание комфортных условий для работы в регионе.

- Управление затратами проекта:

Размещение Центра предлагается произвести на территории имеющегося свободного здания, входящего в состав ГБУЗ «ОКЛРЦ». В 2014–2015 гг. выполнялись ремонтные работы по адаптации зданий по программе «Доступная среда». В настоящее время здание законсервировано, расходы на его содержание составляют 1,8 млн руб. за 2020 год. Общий объем требуемых инвестиций в реализацию проекта составляет 234,6 млн руб. (табл. 2).

Таблица 2

Финансовые затраты на реализацию проекта

Источник: составлено авторами с учетом тарифа рыночных цен.

Наибольшая доля финансовых средств запланирована на проведение ремонтных работ здания Центра в размере 124,9 млн руб. и на закупку медицинского оборудования на сумму 103,5 млн руб. Расходы на медицинскую деятельность, включая заработную плату, закупку лекарственных препаратов, коммунальные платежи и др., составляют 85,0 млн руб.

ГБУЗ «ОКЛРЦ» применяет концепцию таргет-костинга. Команда проекта проводит исследование медицинского рынка, анализ конкурентных медицинских организаций, среднесрочное финансовое планирование, составляет прогнозируемый план прибыли и определение целевых затрат на отдельные компоненты, выполняя принцип постоянной ориентации на требования рынка и привлечение потенциальных пациентов.

Далее на рисунке 5 представлены источники финансовых средств, за счет которых профильные отделения ГБУЗ «ОКЛРЦ» непрерывно функционируют.

Рисунок 5. Структура доходов ГБУЗ «ОКЛРЦ» за 2019–2020 гг., тыс. руб.

Источник: составлено авторами по данным отдела статистики ГБУЗ «ОКЛРЦ» [4].

Основным доходом являются средства, полученные от территориального фонда ОМС, что в 2020 году составляет 265 139,5 тыс. руб. Вместе с тем рост дохода связан с перепрофилированием круглосуточных стационарных отделений под инфекционный госпиталь на срок 6 месяцев из 12. Стоимость случая лечения больного с COVID-19 в 3–4 раза выше, чем реабилитационного. Ежегодно поступают средства от предпринимательской деятельности и в среднем составляют 6 млн руб. в год от числа обслуженных пациентов по системе оказания платной медицинской помощи.

- Управление сроками проекта:

Применяя диаграмму Ганта, был определен план-график выполнения работ по капитальному ремонту объекта и рассчитан срок реализации проекта, что запланировано достичь за 16 месяцев. В настоящее время отсутствие соответствующего необходимого спектра реабилитационных услуг сохраняет проблему энтропии, где имеется неудовлетворенность спроса.

Финансирование проектов медицинского учреждения осуществляется при поддержке государственного инвестора. Самофинансирование за счет фонда развития медицинского учреждения, собственного капитала не может покрывать расходы на разработку и реализацию масштабных проектов в желаемые сроки. При этом возможна небольшая доля вложения собственных средств для покрытия временных текущих затрат из резервного фонда больницы.

В разработке проекта используются предпосылки математической модели функционирования заказчика, минимизирующей значение степени отклонения проекта от его плана.

Задача: формирование графика выполнения работ Центра, где степень изменения конфигурации имеет заданные пределы с минимальным отклонением от графика финансирования этапов проекта.

Математическая модель:

(3)

+ (4)

где срок выполнения мероприятий по плану проекта; выполнения i-х мероприятий в графике работ; поздний выполнения i-х мероприятий в графике работ; продолжительность работы (i,j); минимальная оценка продолжительности работы (i,j); максимальная оценка продолжительности работы (i,j); допустимое отклонение по срокам выполнения работы (i,j).

Целевая функция определяется как взвешенная сумма отклонений от графика финансирования проекта:

F = | - I_t| → min, (5)

где весовой коэффициент t-го периода, определяемый экспертно; затраты выполнения работы (i,j); часть работы (i,j), выполняемой в t-м интервале; перечень работ, выполненных в t-м периоде [6] (Novikov, 2019).

Экономическая эффективность проекта (E) определяет соотношение затрат и ресурсов к значимым показателям здравоохранения и рассчитывается по формуле:

Е = Pr – C, (6)

где Pr – ожидаемый годовой доход; C – расходы на медицинскую деятельность.

Е = 103,8 млн руб. – 85 млн руб. = 18,8 млн руб.

Предполагается, что за год непрерывного функционирования Центр будет получать чистую прибыль в размере 18,8 млн руб. Общий срок окупаемости проекта составляет 10,5 лет.

Преимущества от реализации медицинского проекта

Описанные инструменты управления на примере разработки проекта Центра и стратегия развития ГБУЗ «ОКЛРЦ» в Тверской области направлены на обмен опытом на уровне субъектов экономических отношений, деятельность медицинских учреждений которых ограничена временными и финансовыми ресурсами, что требует применения оптимальных методов и моделей управления.

Проект Центра имеет высокую социально-экономическую значимость. Результаты проекта направлены на удовлетворение спроса на медицинские услуги среди детского населения. К особенностям медицинских проектов относится длительное использование конечных продуктов потребителями по системе государственных и платных медицинских услуг, что способствует благополучию общества [16] (Shirley, 2020). Определена социальная эффективность от ожидаемых результатов проекта исходя из соотношений целей и интересов стейкхолдеров:

- повышение доступности детской специализированной реабилитационной помощи в регионе;

- снижение уровня инвалидизации детей;

- повышение качества жизни детей инвалидов и их семей;

- обеспечение интеграции в общество детей инвалидов;

- развитие новых направлений социальной адаптации детей;

- укрепление материально-технической базы за счет централизации и дооснащения оборудованием;

- привлечение пациентов из других регионов и снижение потока больных на реабилитацию за пределы Тверской области;

- прекращение бюджетного финансирования нефункционирующего здания учреждения.

Заключение

Здоровое население обеспечивает устойчивые трудовые ресурсы и определяет социально-экономическое благополучие субъектов экономических отношений, что в конечном итоге влияет на уровень внутреннего валового продукта. Внедрение и реализация проектов детской реабилитации в системе здравоохранения позволят значительно улучшить состояние здоровья населения на ранних этапах жизнедеятельности индивидов и повысить качество жизни, что впоследствии будет способствовать росту экономического потенциала страны.

Для эффективного внедрения и последующей реализации проекта детской специализированной реабилитации необходимо применение методов и инструментов стратегического и инновационного менеджмента. Функциональную область управления содержанием проекта предлагается дополнить элементами модели стратегического управления Д.Л. Томпсона, инструментами портфеля Business Intelligence, внедрять информационные технологии, проводить маркетинговые исследования по сегментации потребителей, что будет отвечать запросам рынка на медицинские услуги.

Управление персоналом проекта направлено на привлечение квалифицированных специалистов, используя методы HR-брендинга и управления по целям МВО. Медицинский персонал является основным исполнителем мероприятий проекта, от чего зависит качественное оказание медицинской помощи детскому населению Тверской области. Эффективное направление развития медицинской помощи, направленной на удовлетворение спроса, зависит от варианта альтернативных решений, выбор из которых делает медицинское учреждение, руководствуясь возможностью принимаемого решения.

Управление затратами проекта ориентировано на рациональное распределение ресурсов в условиях заданных ограничений системой здравоохранения и осуществляется по стратегической системе таргет-костинга. Привлечение денежных средств делает возможным финансирование инициативных проектов медицинского учреждения. Общая стоимость реализации проекта по созданию детского специализированного реабилитационного центра в Тверской области составляет 234,9 млн руб. Ожидаемая экономическая эффективность проекта определена в размере 18,8 млн руб. в год. Существует риск формирования неполного объема инвестиционного портфеля по причине большого срока окупаемости проекта на протяжении следующих 10 лет.

Управление сроками проекта необходимо для достижения запланированных результатов без задержек и дополнительных затрат, не предусмотренных планом проекта первоначально. Самоорганизация медицинского учреждения ограничивается факторами, связанными с финансовыми ресурсами и временем адаптации, а также возможностью усовершенствования профиля оказываемых медицинских услуг с учетом обновляемых потребительских функций пациентов, проживающих в анализируемом регионе.

Особенность реализации проектов медицинских учреждений заключается в способности быстрой адаптации к изменяющимся условиям внешней среды, что требует определенного времени и поиска на привлечение дополнительных финансовых ресурсов. Вследствие ограниченности ресурсов развитие медицинской системы запаздывает относительно событий, на которые необходимо своевременно реагировать больницам. Проект Центра имеет высокую социальную эффективность, что повышает общественную роль системы здравоохранения по улучшению качества оказания медицинской помощи в регионе.