Пути повышения экономической эффективности деятельности больничных учреждений

Во всех индустриально развитых странах мира последние четыре десятилетия ХХ века характеризовались резким увеличением расходов на нужды здравоохранения и поиском решений для их снижения. Были реализованы различные мероприятия, приведшие в той или иной степени к желаемому результату. Однако везде, в том числе и в России, принимаемые макроэкономические, политические и управленческие решения преимущественно были направлены на «спасение бюджета»...

Сокращение «коечного фонда», введение страховой медицины и платных медицинских услуг, установление так называемого «глобального бюджета» для финансирования больниц и т.п. (зачастую без достаточного учета других, как представляется, более перспективных и в ряде случаев менее болезненных для общества мер) сэкономили российскому бюджету значительные средства. К государственным мерам можно также отнести:

‑ решения, основанные на анализе прошлого опыта и на учете факторов, приведших к нынешним высоким затратам, на выявлении возможных способов воздействия на эти факторы;

‑ решения, учитывающие среднесрочные и отдаленные последствия принимаемых сегодня мер;

‑ поиск качественных критериев, позволяющих контролировать целесообразность использования выделенных ресурсов.

Бывший научный руководитель группы междисциплинарных исследований в области здравоохранения Университета в Монреале (Канада) Контандриопулос (1996 г.) выделяет четыре основных кризисных фактора, которые влияют на систему здравоохранения во всех развитых странах мира [1]:

1) финансовый кризис, связанный как с ростом государственного долга, так и с внутренними факторами, присущими системе оказания медицинской помощи;

2) кризис знаний, который заставляет пересмотреть само определение понятия здоровья и факторов, его обуславливающих;

3) кризис цен, возникший вследствие огромного выбора предлагаемых способов воздействия на организм человека и на состояние популяции;

4) кризис регулирования, приведший к попытке установления равновесия между количеством, качеством и стоимостью оказываемых медицинских услуг и равноправным их распределением.

От максимального предложения медицинских услуг происходит переход к системе обеспечения здоровья населения при наименьших затратах. В итоге образуются две противостоящие друг другу силы.

С одной стороны, экспансионистская сила, представленная профессионалами-медиками и борющаяся за широкое внедрение новых методик диагностики и лечения (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трансплантации органов и т.п.).

С другой ‑ целый механизм контроля и нормирования, а проще говоря, сдерживания расходов, который представлен политическими деятелями и организациями-плательщиками. В результате встает вопрос: «Как гарантировать всеобщую доступность медицинских услуг, свободу выбора врача для больных и свободу действий для профессионалов, требуя от последних большей прозрачности при принятии клинических и административных решений?».

Все вышесказанное приводит к необходимости разработки инструментов, которые способствовали бы росту эффективности действий, предпринимаемых медицинскими работниками [2]:

‑ для оценки объема и качества деятельности медицинских учреждений и оптимального использования выделяемых ресурсов;

‑ для стимулирования профессиональной деятельности персонала;

‑ для осуществления сравнительного анализа деятельности лечебных учреждений.

В России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой в сфере здравоохранения сегодня является то, что имеющиеся весьма скудные ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью.

Показатели количества врачей и больничных коек на 10 тысяч граждан в России - одни из самых высоких в мире. Так, в 2000 г. их обслуживало 47 врачей и приходилось 115 больничных коек, в то время как в странах Западной Европы, соответственно, 39 врачей и 42 больничные койки [3]. По объему госпитализации наша страна находится примерно на одном уровне со странами с развитой экономикой – 220 против 190 госпитализированных больных на тысячу населения в 2000 г. При этом средняя продолжительность пребывания пациентов на больничной койке почти вдвое больше – 15,5 дней в России против 8,2 дней в странах Западной Европы.

Важнейшим фактором, препятствующим рациональному использованию «коечного фонда», является отсутствие:

а) дифференциации больничных учреждений по интенсивности и сложности предоставления медицинских услуг, а, следовательно, и стоимости требуемого лечения;

б) единой и обоснованной методики оценки сложности и расчета стоимости лечения больных для возмещения затрат, понесенных больничными учреждениями.

Широко используемые методы расчета по длительности пребывания пациента «на койке» (по «койко-дню») или по количеству оказываемых услуг («по акту») никак не способствуют целенаправленному отбору больных для стационарного лечения, интенсификации труда медицинских работников, повышению качества лечения и сокращению сроков госпитализации больных. В результате, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по качеству обеспечения населения медицинской помощью наша страна в 1997 г. занимала 130-ое место из 191-й страны мира [4].

В послании Федеральному Собранию от 18 апреля 2002 года Президент Российской Федерации В.В. Путин указал на неудовлетворительное состояние системы здравоохранения, в связи с чем была поставлена задача ее реформирования с целью повышения эффективности использования ресурсов и качества оказываемой медицинской помощи.

На наш взгляд, главные макроэкономические задачи реформирования отечественного здравоохранения заключаются сегодня:

‑ в увеличении финансирования отрасли до рекомендуемого ВОЗ минимального уровня, равного 6% ВВП;

‑ в реструктуризации больничных учреждений с учетом сложности и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса, в сокращении на этой основе средней продолжительности лечения больных и, следовательно, количества больничных коек;

‑ в расширении и совершенствовании внебольничной медицинской помощи;

‑ в широком внедрении единой для всей страны системы оценки сложности и результатов, а также стоимости лечения каждого больного, определения степени интенсивности труда медицинских работников и уровня их материального стимулирования.

Указанные проблемы находятся в центре внимания ученых большинства индустриально развитых стран Запада и в значительной мере уже находят свое решение. Так, после окончания второй мировой войны в связи с возникшими финансовыми затруднениями в большинстве стран Северной Америки и Европы приступили к реструктуризации больничного сектора и развитию амбулаторной помощи с целью оптимизации использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов. При этом исходили из того, что в зависимости от характера заболевания и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса, от общего состояния больного и его социально-экономического положения необходимо создавать больницы острого, хронического и долгосрочного лечения с соответствующим дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением.

Больницы острого лечения (краткосрочного пребывания) являются многопрофильными высокоспециализированными медицинскими учреждениями по трем основным направлениям – терапия, хирургия и акушерство-гинекология ‑ с наиболее дорогостоящими койками. Основная задача этих больниц – устранение острой патологии и возвращение пациента к его предшествующему функциональному состоянию. В них сосредоточены все современные и наиболее дорогостоящие диагностические и лечебные технологии и высококвалифицированные медицинские кадры.

Средний «койко-день» (средний срок пребывания больного в стационаре) не превышает 6-8 дней. Больницы (или отделения) долечивания предназначены для продолжения, а при необходимости и лечения больных, переведенных из стационаров острого врачевания после завершения острой стадии процесса или проведения операции.

В стационары хронического лечения поступают больные с затяжными заболеваниями, нуждающиеся в постоянном медицинском наблюдении и в проведении относительно несложных медицинских процедур или не имеющие возможности получения лечения в амбулаторных условиях.

К стационарам долгосрочного пребывания относятся туберкулезные санатории, психиатрические больницы для хроников, хосписы и дома инвалидов. Эти учреждения обеспечивают продолжительное лечение хронических больных, страдающих туберкулезом и психическими болезнями. Они также осуществляют уход за пожилыми людьми и инвалидами, за людьми, потерявшими способность к самостоятельной жизни по физическим или умственным причинам и требующими постоянного постороннего ухода. Эти люди по разным причинам, чаще всего социальным, не имеют возможностей для нормального пребывания в домашних условиях. Кроме того, в указанные учреждения могут поступать люди в терминальной стадии болезни [5]. Естественно, в стационарах долечивания, хронического лечения и тем более долгосрочного лечения степень обеспеченности медицинским персоналом и современными технологиями, а, следовательно, и стоимость пребывания больных существенно ниже, чем в стационарах острого лечения.

Следующим важным шагом стало внедрение в 1980-х годах в широкую медицинскую практику разработанной Р. Фиттером и его сотрудниками системы классификации больных по так называемым диагностически связанным группам – ДСГ (Diagnosis Related Groups) [6]. Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента. Система ДСГ классифицирует всех больных в ограниченное количество групп (от 460 до 639 в разных версиях системы), примерно однородных (когерентных) по клинической картине и по степени ресурсопотребления.

В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о выбывших из различных стационаров США больных, каждой ДСГ был присвоен стоимостный коэффициент ‑ СК (Cost Weight – CW). Этот коэффициент выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов и стоимости лечения для больных с данной ДСГ по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США.