Financial and economic integration of curative and sanitary (preventive) medicine as an alternative to the policy of health care cost containment through the limitation of the medical guarantees' availability

ВВЕДЕНИЕ

Начиная с конца 80-х годов прошлого века рост расходов развитых стран на здравоохранение опережает рост ВВП, что объясняется рядом причин, прежде всего старением населения и развитием дорогостоящих технологий медицинской помощи. По данным ВОЗ за период 2000–2017 гг. глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП - лишь на 3,0%. При этом затраты развитых стран на здравоохранение опережали их экономический рост примерно в два раза [1].

На первый взгляд, нет ничего страшного в изменении структуры расходов в пользу здравоохранения в условиях старения населения и технологической революции в медицине. Однако опережающий экономику рост затрат на медицину отнимает ресурсы у производства других товаров и услуг, влияющих на благосостояние, увеличивая бедность – особенно в странах с низким и средним доходом [2]. Важна и фискальная устойчивость государства, его платежеспособность и способность оплачивать другие общественные нужды помимо здравоохранения [3]. Этим обусловлена высокая актуальность поиска новых путей и подходов к управлению затратами на медицинскую помощь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках исследования был проведен анализ доступных источников для анализа и систематизации наиболее часто используемых современных подходов к управлению расходами на гарантированную медицинскую помощь. С точки зрения авторов, их можно условно разделить на 3 группы.

Первый, условно, «американский подход» видит в расходах на гарантированную медицинскую помощь метод увеличения денежной массы за счет масштабной денежной эмиссии и роста государственного долга. По данным CMS (центра услуг Medicare и Medicaid Министерства здравоохранения и социальных служб США) на финансируемую из федерального бюджета США программу Medicare приходится самый быстрый рост расходов американского здравоохранения, согласно прогнозу - в среднем 7,6 процента в год в период с 2019 по 2028 год [4]. Причина проста: превышение расходов Medicare над её доходами по закону является безусловным обязательством американского казначейства, покрытие которого не требует прохождения стандартных процедур бюджетных ассигнований. При этом врачи практически не ограничены в назначениях, оплаченных Medicare: оплате подлежат все назначения, соответствующие действующим стандартам и клиническим рекомендациям [5]. Отсюда практически неуправляемый рост затрат на Medicare и превращение этой программы в основой источник государственного долга США. По прогнозу Манхэттенского института к 2050 году долг США достигнет 100 триллионов долларов, из них 70 триллионов придется на Medicare [6]. По сути, США лечат своих стариков и инвалидов за счет остального мира, покупающего американские казначейские облигации. Трудно назвать ответственным такое поведение эмитента мировых денег.

Второй, выделенный авторами, условно, «японский подход» - увеличение государственных затрат на здравоохранение как фактор экономического роста. Используется мультипликативный эффект влияния медицинских расходов на спрос, занятость и производство в других секторах экономики под контролем метода межотраслевого баланса [7]. По данным доступных источников, до последнего времени Япония пока остается единственной страной, успешно использующий такой подход для финансирования растущих затрат на медицинские гарантии своему населению с самой высокой долей людей пожилого и старческого возраста.

Третий, условно, «европейский» подход – реализуемая с конца 80-х годов т. н. «политика сдерживания затрат на здравоохранение», которая предусматривает широкий комплекс мер и подходов [8-12].

В свою очередь, методы «европейского» подхода управления затратами на медицинскую помощь можно условно разделить на 6 основных групп:

1 группа – методы прямого и косвенного ограничения технологической доступности медицинской помощи, например:

А) Доказательная медицина: оплата только тех медицинских услуг, чья эффективность доказана многоцентровыми клиническими рандомизированными исследованиями и/или их назначение предусмотрено официальными клиническими рекомендациями или стандартами. Назначения с недоказанной или низкой эффективностью предлагается оплачивать из собственных средств пациента или заинтересованных в его лечении лиц [13]. Тем самым программа гарантий существенно сокращается, а расходы на её финансирование – снижаются.

Б) Исключение из медицинских гарантий новых методов лечения с высокой доказанной эффективностью по причине их высокой стоимости [14]. В развитых странах пациенту обычно предлагается доплатить разницу в стоимости между старым и новым методом из собственных средств в форме соплатежа по контролируемым ценам. В Российской Федерации нет механизма соплатежей и пациенты вынуждены приобретать дорогостоящие новые методы лечения. Оплачивают их по полной цене как платные (коммерческие) услуги со свободным тарифообразованием.

2 группа – методы прямого и косвенного ограничения организационной доступности медицинской помощи, например:

А) Превращение врачей общей практики (участковых терапевтов, семейных врачей) в т.н. «привратников» (диспетчеров): для получения любых видов плановой медицинской помощи пациент обязан сначала обратиться к врачу общей практики, который или сам назначает ему лечение в несложных случаях, или дает направление к врачу-специалисту, на исследование и госпитализацию [15]. Тем самым значительная часть пациентов с простыми неосложненными случаями получает лечение у недорогого врача общей практики, а в остальных случаях ограничение доступности специалистов и дорогостоящих исследований вынуждает часть пациентов отложить лечение или получить его в форме платных услуг из-за нежелания терять время на обязательное посещение врача общей практики.

Б) Очереди: на плановую госпитализацию, дорогие методы исследования и др. [16]. В развитых странах очереди формализованы, данные об очередях носят открытый (публичный) характер и используются не только для обеспечения равенства доступа к медицинской помощи, но и для оценки эффективности работы системы здравоохранения. В Российской Федерации очереди фактически есть, однако игнорируется необходимость их формализации и публичности.

3 группа – методы прямого и косвенного ограничения финансовой доступности медицинской помощи, например:

А) Соплатежи – обязательная оплата пациентом или заинтересованным в его лечении лицом части стоимости медицинской услуги [17]. Практика показывает, что необходимость частичной оплаты медицинской помощи сокращает обращения за помощью даже пациентов с высоким доходом.

Б) Финансирование медицинских гарантий методом возмещения затрат: пациенту предлагается сначала оплатить необходимые ему медицинские услуги и/или лекарства за собственный счет, а затем эти личные расходы возмещаются страховщиком или бюджетным плательщиком [18]. Практика показывает, что даже при полном возмещении личных затрат такой подход ощутимо снижает обращаемость за помощью.

В) Системы референтного ценообразования на лекарства [19]. Метод начал применяться с конца 80-х годов прошлого века. Суть: группа аналогичных препаратов ассоциируется с одной конкретной ценой, принятой государством для возмещения расходов. Если врач назначает препарат по цене выше референтной – разницу оплачивает пациент. Важно отметить, что метод не работает в отношении инновационных препаратов. В России данный метод не применяется из-за отсутствия лекарственного страхования для амбулаторного лечения, а в стационарах – из-за отсутствия механизма соплатежей.

Г) Лимиты, ограничения, франшизы и исключения (нестраховые случаи) программы медицинских гарантий [20]. В отличие от развитых стран – где исключения и лимиты широко используются для управления расходами - Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации практически не имеет значимых лимитов и ограничений.

Д) Т.н. «жёсткие» (фиксированные) региональные и общенациональные бюджеты здравоохранения. Есть данные, что установление жесткого потолка расходов на национальном и/или региональном уровне может снизить затраты на медицинскую помощь за счет ужесточения мер в области охраны здоровья, инвестиций в первичную медико-санитарную помощь и в наиболее эффективные инструменты профилактики и оздоровления населения, раннего выявления болезней и улучшения организации помощи [12]. В Российской Федерации такие лимиты используются в форме жестко установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе, которые устанавливаются в субъектах Федерации комиссиями по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Обычно такие лимиты объема устанавливаются как в денежном выражении, так и в общем числе услуг. В случае, если медицинская организация превышает определенные ей объемы медицинской помощи – у неё возникают существенные проблемы с финансированием помощи, оказанной «внеплановым» пациентам [21].

4 группа – методы прямого и косвенного ограничения территориальной доступности медицинской помощи – например, сокращение узких специалистов или «оптимизация» медицинской инфраструктуры с перенаправлением потока пациентов в отдаленные медицинские организации. Практика развитых стран показывает, что даже при полном возмещении транспортных расходов пациентов неизбежные потери времени из-за удаленности медицинских организаций значительно снижают обращаемость за помощью. Типичный пример такого подхода в Российской Федерации - проводившаяся в течение последнего десятилетия «оптимизация» стационаров [22].

5 группа - методы оплаты медицинской помощи с разделением риска и/или снижающие экономические стимулы к навязыванию услуг [23].

А) Предоплатные (проспективные) методы финансирования деятельности медицинских организаций:

Метод постатейного бюджета, то есть финансирование календарных расходов медицинской организации с разделением затрат по конкретным статьям;

Глобальный бюджет, то есть предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи группе пациентов в течение фиксированного периода времени, но в отличие от постатейного бюджета без привязки ресурсов к конкретным статьям затрат («гибкая смета»);

Подушевое финансирование, то есть предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи «усредненным» пациентом в течение фиксированного периода времени;

Финансирование деятельности медицинских организаций на основе оплаты труда врачей, оплата амбулаторной медицинской помощи привязана к заработной плате врачей: оклад + % от подушевого финансирования за прикрепленных пациентов.

Данные системы позволяют эффективно контролировать затраты, делать финансовое планирование и расчеты проще, а административные расходы – ниже.

Однако предоплатные (проспективные) методы финансирования имеют ряд недостатков:

- фиксированная цена стимулирует к ограничению необходимых назначений

- стимулы к «снятию сливок» и селекции больных: наиболее выгодны здоровые пациенты, «невыгодным» пациентам (возраст, хронические болезни) ограничивают доступ, увеличивают время ожидания и пр.

- неточность метода: прогнозируемые и/или нормативные затраты могут ощутимо отличаться от фактических;

- низкая клиентоориентированность («больные мешают работе»);

- низкие стимулы к экономии ресурсов [24-27].

Б) Пакетная ретроспективная оплата услуг по фиксированным ценам:

- оплата законченных случаев (клинико-статистические группы), при котором происходит классификация случаев лечения в группы, однородные с точки зрения клинической практики и сходные по средней ресурсоемкости. Каждая КСГ включает в себя случаи со схожими клиническими характеристиками, сопоставимой структурой затрат и набором используемых клинических ресурсов – это позволяет рассчитать среднюю стоимость лечения.

- "платежи по эпизодам", покупка за фиксированную цену (со скидкой) пакета всех услуг, необходимых конкретному пациенту в связи с определенным состоянием или лечением, включая осложнения и реабилитацию, то есть «по эпизоду». Однако в этот пакет не входят услуги, не имеющие прямой связи с установленным «эпизодом».

Недостатками пакетной ретроспективной оплаты услуг по фиксированным ценам является плохой контроль расходов, усложнение документооборота, а также «Снятие сливок» [28-30].

6 группа - методы снижения административных и транзакционных издержек, связанных с оплатой медицинской помощи.

Доказано, что уровень административных и транзакционных издержек в здравоохранении может быть весьма значителен и напрямую зависит от сложности системы пулинга (консолидации ресурсов). Например, США из-за сложности финансирования здравоохранения страна ежегодно расходует на административные цели более 265 миллиардов долларов ежегодно и темпы роста административных расходов опережают темпы роста общих расходов на здравоохранение [31]. Поэтому наиболее эффективным методом представляется консолидация системы пулинга в общенациональную систему «единого плательщика», который напрямую – без каких-либо посредников - оплачивает медицинскую помощь всем гражданам по всей территории страны [32-34].

ОБСУЖДЕНИЕ.

Данные исследования показывают, что что подавляющее большинство мер управления затратами на гарантированную медицинскую помощь опираются на прямое или косвенное ограничение её доступности. С одной стороны, в силу важности медицинских услуг для населения это приводит к вынужденному росту личных медицинских расходов домохозяйств – что бьет прежде всего по самым уязвимым группам пациентов (больные хроническими заболеваниями, старики, малоимущие). С другой стороны, экономия денег путем ограничений в доступе оборачивается ростом затрат на запущенные случаи болезней. Таким образом, возникает «порочный круг» [11].

При этом представляется, что до последнего времени мировой практикой здравоохранения мало востребован такой инструмент повышения доходов и снижения расходов, как интеграция системы финансирования медицинских гарантий с контрольно-надзорными правами санитарной (профилактической) медицины. Впервые эту идею сформулировал и частично реализовал в советской модели здравоохранения Н.А. Семашко.

«Как можно успешно вести противоэпидемическую борьбу, если вести ее вразброд, несогласованно, не объединенно? Клод Бернар определяет задачи медицины так: «Медицина есть наука, имеющая своей задачей сохранить здоровье и излечивать болезни человека». И это определение, по существу, правильно отражает задачи медицинской деятельности - профилактическую и лечебную. Но советская медицина не только формально ставила так вопрос, ясный еще со времен Гиппократа. Сама советская организация здравоохранения построена на синтезе обеих сторон деятельности. В советской системе здравоохранения нет разрыва между лечением и профилактикой. У нас и профилактическая (санитарная, противоэпидемическая) организация, и лечебная (лечебные учреждения) совместно работают над предупреждением распространения заболеваний среди населения…В СССР построена стройная система государственной санитарной организации, которая, по существу, сводится к следующим основным видам санитарного надзора: коммунальному, пищевому, промышленному и школьному. Противоэпидемические мероприятия планируются санитарной организацией. Кроме государственной санитарной организации Министерства здравоохранения, в СССР существует еще ведомственная санитарная организация; Министерство путей сообщения имеет свою санитарную организацию, обслуживающую железнодорожный транспорт; некоторые хозяйственные предприятия, как, например, пищевые, тоже имеют свою санитарную организацию. Таким путем санитарная организация приспособляет свою работу к специфическим требованиям той или другой хозяйственной организации. Однако это ничуть не ослабляет принципиального единства и плановости санитарного дела в СССР: ведомственные санитарные организации целиком подчиняются государственной санитарной инспекции Министерства здравоохранения СССР, и распоряжения последней для них обязательны. План ведомственной санитарной деятельности координируется и учитывается в общем плане санитарной деятельности Министерства здравоохранения» [35].

К сожалению, идея интеграции лечебной и санитарной (профилактической) медицины была реализована в СССР только в формате их организационно-административного единства. Между тем налицо огромный потенциал их финансово-экономической интеграции как инструмента роста неналоговых доходов здравоохранения и снижения расходов на медицинскую помощь за счет создания экономических стимулов для охраны здоровья.

Наиболее перспективным представляется прямое зачисление в бюджет здравоохранения:

- экологических налогов (сборов) и штрафов за загрязнение окружающей среды [36].;

- штрафов за нарушения стандартов безопасности пищевых продуктов и работы общепита [37].;

- штрафов за нарушения правил охраны труда и техники безопасности [38].;

- штрафов за несоблюдение карантинных мер или правил борьбы с эпидемией [39].;

- штрафов за курение в запрещенных местах [40].;

- повышенные тарифы взносов социального страхования за рабочие места с вредными условиями труда [41];

- т.н. «налоги на грехи», акцизы и налоги на продукты, вредные для здоровья: табак, алкоголь, сладкие напитки [42].;

- выплаты возмещения затрат на медицинскую помощь гражданам, чье здоровье пострадало по вине юридических и физических лиц [43].

Представляется, что финансово-экономическая интеграция лечебной и санитарной (профилактической) медицины – рост дополнительных неналоговых доходов здравоохранения в виде выплат за факторы, ухудшающие здоровья населения, что создаст снижение расходов на медицинскую помощь за счет экономических стимулов для охраны здоровья - может стать перспективной альтернативой проводимой сегодня политики сдерживания затрат на здравоохранения ограничением доступности медицинских гарантий и ростом личных медицинских платежей населения.

Выводы

1. Сегодня как в развитых странах, так и в России основной упор в управлении расходами на медицинскую помощь сделан на реализуемую в течение последних нескольких десятилетий политику сдерживания затрат на здравоохранения, которая преимущественно опирается на прямое и косвенное ограничение территориальной, технологической, финансовой и организационной доступности медицинских гарантий, а также на рост личных медицинских расходов населения – что приводит к ухудшению здоровья населения и влечет программируемый рост затрат на медицинскую помощь (порочный круг).

2. Для смены парадигмы в управлении затратами на здравоохранении представляется перспективным развитие идеи Н.А. Семашко об интеграции лечебной и санитарной медицины

3. Наиболее перспективным направлением представляется финансово-экономическая интеграция финансирования медицинских гарантий, в доходы которого должна напрямую зачисляться широкая линейка экологических налогов, санитарных штрафов и других выплат за факторы, ухудшающие здоровья населения.

4. Представляется, что синергия роста неналоговых доходов здравоохранения и сокращения его расходов на медицинскую помощь экономическими стимулами для охраны здоровья может быть перспективной альтернативой сдерживанию затрат на медицинскую помощь ограничением её доступности