Особенности менеджмента на основе системы сбалансированных показателей в стоматологических клиниках

Концепция системы сбалансированных показателей (ССП) в настоящее время является наиболее часто применяемой в менеджменте передовых компаний. Принципы системы все активнее проникают в практику управления медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что в связи с переходом на единые стандарты медицинской помощи, основанные на универсальных алгоритмах лечения и стандартизации медицинских технологий, возрастает конкурентная борьба за пациента [11, 23] (Kurbanov, 2007; Silagadzе, Salakhov, Ksembayev, Baykeev, 2020). Отраслевая специфика медучреждений обуславливает необходимость выработки методов интеграции ССП и системы управления бизнес-процессами клиник в целях достижения высокого уровня эффективности работы медицинской организации.

Развитие методологических подходов к совершенствованию системы менеджмента отечественных медицинских учреждений базируется на опыте системных преобразований в здравоохранении последних тридцати лет: от внедрения системы обязательного медицинского страхования в 1991 г., внедрения принципов бюджетирования (2004 г.), оптимизации расходов (2010 г.) до реализации Стратегии развития здравоохранения РФ до 2025 года (с 2019 г.) [21]. Современные вызовы и угрозы развития системы здравоохранения основываются на многочисленных факторах, влияющих на эффективность и качество оказываемой медицинской помощи. Именно это негативное влияние и призваны решить инновационные методы менеджмента, к числу которых относится ССП [4–6, 8] (Gileva, 2018; Goryachev, Goryachev, Varlamov,2017; Estekhina, 2012; Kaplan, Norton, 2003) .

Обзор литературы по теме позволил выявить огромное число публикаций, посвященных методологии системы сбалансированных показателей [5, 6, 24, 25] (Estekhina, 2012; Kaplan, Norton, 2003; Sotnikov, 2020; Timokhin, 2019) На портале ELIBRARY.RU по поисковому запросу «система сбалансированных показателей» можно обнаружить 172710 публикаций, 85 из которых относятся к предметной области «здравоохранение и медицина», при этом 8 публикаций относятся к 2020 году.

Недостаточность исследований вопросов применения ССП в отношении медицинских организаций стоматологического профиля обуславливает необходимость проведения исследования особенностей стоматологических клиник как объекта внедрения системы сбалансированных показателей.

Научная новизна состоит в выявлении специфики медицинских организаций стоматологического профиля и формировании принципов эффективного менеджмента на основе внедрения системы сбалансированных показателей.

Авторская гипотеза заключается в следующем: медицинские организации стоматологического профиля обладают рядом специфических особенностей, которые необходимо учитывать при реализации базовых перспектив системы сбалансированных показателей.

Сегодня в России наблюдается положительная динамика развития государственных и частных стоматологических клиник, несмотря на то, что между ними ведется жесткая конкурентная борьба за пациента. Формирование системы сбалансированных показателей в стоматологических клиниках можно осуществлять по тем направлениям, которые позволят обеспечить механизм оценки эффективности реализации управленческих решений и при этом объединить систему стратегического оперативного и тактического управления медицинской организацией. Однако при выборе «перспектив», объединяющих ключевые показали, необходимо учитывать принципы эффективного управления.

Система сбалансированных показателей достаточно сильно учитывает особенности организаций, оказывающих медицинские услуги, к числу которых относятся и стоматологические. В процессе оказания услуги происходит прямой контакт клиентом, при этом воздействие оказывается именно на него. Происходит обратная связь уже на этапе оказания услуги, иногда действия пациентов не вполне предсказуемы или неадекватны, что требует незамедлительного реагирования специалистов на основе имеющихся у них компетенций, как профессиональных, так и общечеловеческих. Таким образом, пересекаются одновременно как минимум три перспективы ССП [6] (Kaplan, Norton, 2003), а в случае требования возмещения понесенных расходов или компенсации неудовлетворенности – и все четыре (рис. 1).

.

Рисунок 1. Сочетание перспектив ССП в процессе оказания услуг медицинской организацией стоматологического профиля

Источник: составлено авторами.

Инновационная направленность рассматриваемого вида деятельности обуславливает высокий уровень конкуренции на рынке стоматологических услуг [3] (Gileva, 2018). Сегодня уже недостаточно просто избавить от зубной боли и «залатать дыры». Пациенты требуют качества и надежности оказываемых услуг касаемо а) здоровья полости рта, б) надежности и долговечности устанавливаемых пломб и протезов, в) эстетичности, г) комфортных ощущений [22] (Fernandez-Estevan, Selva-Otaolaurruchi, 2015). Если еще 20 лет назад люди молодого возраста довольствовались отсутствием болевого синдрома и годовой гарантией на пломбу, а пожилого возраста – подходящими более-менее по размеру протезами, то сегодня пациент требователен к малейшим деталям оказания стоматологической помощи, включая цвет, форму пломб и зубов, безболезненность процедур и даже субъективные ощущения после посещения стоматолога [21] (Tuneva, Bogacheva, 2019).

Вышесказанное пересекается с такой особенностью медицинских организаций стоматологического профиля, как популярность конкретной клиники, благодаря распространению информации по прямым каналам (так называемое сарафанное радио). В равной степени важен каждый конкретный отзыв о клинике или о ее персонале, так как он может обеспечить как ее успех в геометрической прогрессии, так и провал. При этом относительно хороших отзывов, размещаемых в сети Интернет, например, у потенциальных потребителей услуг не возникает четко обусловленного желания обратиться именно в эту клинику. Клиенты среди клиник с хорошими отзывами начинают выбирать по прочим качественным (близость к дому, удобство автопарковки, комфорт зоны ожидания и т.п.) и финансовым показателям более привлекательные с их точки зрения. Отрицательные же отзывы действуют однозначно не в пользу клиники: клиенты исключают ее из дальнейшего рассмотрения и не рекомендуют знакомым [4] (Gorjachev, Gorjachev, 2017). Таким образом, управляя заинтересованностью клиентов, следует незамедлительно реагировать на отрицательные отзывы, не только исправляя недостатки, но и организуя обратную связь с клиентом, выясняя проблему, стараясь урегулировать ее на самых ранних стадиях, чтобы единственный отрицательный отзыв не превратился в массовое заключение существующих и потенциальных клиентов о том, что клиника плохая и не стоит пользоваться ее услугами. В свою очередь, не следует удовлетворяться наличием хороших отзывов, так как сами по себе они не гарантируют притока клиентов. Нужно постоянно отслеживать конкурентные преимущества – свои и других стоматологических организаций в целях поиска способов превосходства по самым разнообразным направлениям.

Еще одной существенной особенностью системы управления стоматологическими организациями является то, что относясь к сфере медицины, они попадают под систему контроля такого ведомства, как Росздравнадзор. Это означает, что организация может иметь лицензию на право оказания медицинской помощи только при определенных условиях. Начнем с того, что все виды стоматологии: общей практики, профилактической, терапевтической, детской, ортопедической и хирургической, а также челюстно-лицевая хирургия входят в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, а следовательно, подлежат лицензированию. В соответствии с лицензионными требованиями [10] (Rosseykina, Galiullin, Kamalova, 2002) они должны иметь в собственности или на праве аренды здания, строения, сооружения, и (или) помещения, необходимые для осуществления медицинских работ (услуг) и отвечающие требованиям законодательства. На тех же основаниях у медицинской организации стоматологического профиля должны быть в собственности оборудование, аппараты, приборы и инструменты, зарегистрированные в порядке, установленном законодательством [11] (Kurbanov, 2007). Кроме того, лечебное учреждение должно соблюдать порядок оказания медицинской помощи: если стоматологические услуги оказываются детям, то в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н [13], если взрослому населению, то согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 № 1496н [12], если предполагается оказание хирургических услуг, то дополнительно Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н [15].

Данные нормативные акты накладывают определенные ограничения на свободу оформления помещения клиники и расположение кабинетов и зон в ней, что определенным образом влияет на субъективный выбор обращающихся за стоматологической помощью.

Открытие и функционирование стоматологических клиник подвержено также регулированию органами санитарного надзора и МЧС.

Требования к уровню санитарно-гигиенического состояния стоматологических клиник и кабинетов обусловлены следующими причинами [7] (Kasumova, 2019):

1. Возросла санитарно-гигиеническая культура населения. Это привело, с одной стороны, к повышению информированности пациентов о нормах санитарии и гигиены в лечебных организациях, с другой – к опасению многих из них заразиться на приеме у стоматолога СПИДом, вирусным гепатитом, герпетической инфекцией и т.п.

2. В связи с широким развитием платной стоматологической помощи возросли требования пациентов не только к качеству лечения, но и к уровню санитарно-гигиенического состояния кабинета или клиники. Сейчас человек, посещая платный стоматологический кабинет, уже хочет получить не только качественное безболезненное лечение, но и гарантию эпидемиологической безопасности проводимых процедур.

3. С развитием в нашей стране правовых отношений и совершенствованием судебной системы возросла вероятность судебных исков со стороны пациента к лечебной организации в случае появления у него какого-либо инфекционного заболевания, которым он мог заразиться на стоматологическом приеме. С другой стороны, возможны судебные иски со стороны врача к администрации лечебной организации в случае возникновения у него профессиональных заболеваний, в том числе инфекционных, которые могут быть связаны с нарушением в этой организации норм и правил производственной санитарии и гигиены.

4. В настоящее время клиники обязаны предоставлять клиентам широкий спектр бесплатных гигиенических средств: бахил, бумажных салфеток, фартуков, одноразовых пеленок и чехлов на подголовник.

5. Если раньше часть инвентаря можно было стерилизовать и использовать повторно, то сейчас такие приспособления, как чехлы на светодиод полимеризационной лампы, наконечники стоматологической установки и слюноотсоса, пистолета вода-воздух, могут быть только одноразовыми. Эти же требовании и в отношении набора хирургических инструментов, упаковываемых в крафт-пакеты и вскрываемых в присутствии пациента.

В свою очередь, противопожарные ведомства МЧС выдвигают жесткие требования к:

- классу горючести материалов, использованных при отделке клиники;

- состоянию электросетей и их готовности противостоять воспламенению при повышенных нагрузках;

- наличию запасных выходов из помещения;

- высокой проходимости коридоров и лестничных маршей;

- исправности пожарной сигнализации [20] (Cilagadze, Salakhov, Ksembaev, Baykeev, 2020).

Все вышеуказанные особенности подталкивают медицинские организации стоматологического профиля к специализации на двух основных нишах: масс-маркете и VIP-секторе [9] (Kurbanov, 2007). В первом случае ориентация идет на поток клиентов, спектр услуг ограничивается, идет ценовая конкуренция. Второй вариант ориентирован на ограниченный круг клиентов, которым предлагаются самые разнообразные, в том числе персонализированные услуги по высоким ценам. Специфика взаимодействия с клиентами в обоих вариантах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Специфика взаимодействия с клиентами медицинских организаций стоматологического профиля в масс-маркете и VIP-секторе

Источник: составлено авторами.

Данная специфика требует принципиально разных подходов к управлению стоматологической клиникой в зависимости от выбранной ниши рынка. Основные усилия менеджмента на рынке масс-маркета должны быть сосредоточены на унификации услуг, их стандартизации, стремлении к привлечению как можно большего числа клиентов за счет удовлетворения наиболее распространенных требований к стоматологической помощи. Среди рекомендуемых Д. Нортоном и Р. Капланом правил по выбору и определению значений показателей эффективности в рамках построения BSC наиболее значимыми являются:

- минимизация показателей для обеспечения полноценного управления бизнес-процессом;

- регулярность и масштабность отслеживания показателей [6] (Kaplan, Norton, 2003).

Минимизация обусловлена, прежде всего, стандартизацией и унификацией стоматологической помощи в данном сегменте, а также тем, что стоимость менеджмента не должна приводить к росту стоимости услуг в условиях жесткой ценовой конкуренции.

Менеджмент VIP-сектора ориентирован на эксклюзивность услуг и индивидуальный подход к клиенту. Финансовая модель строится на реализации дорогих услуг ограниченному числу клиентов. Основные правила выбора ключевых показателей эффективности ССП:

- высокая достоверность исчисления показателя, так как даже малейшие отклонения в правильности понимания оценок со стороны пользователей услуг могут привести к искажению реальной картины, что обусловлено нерелевантностью из-за небольшого числа обследуемых клиентов;

- показатель должен быть высокочувствителен к изменению состояния характеризуемых целей, факторов, действий.

Относительно урегулирования споров, возникающих при нарушении качества предоставления услуг или условий обслуживания, клиенты из зоны масс-маркета, как правило, довольствуются компенсацией стоимости услуги, а также всевозможными льготами, которые клиника обязуется предоставить при последующем обслуживании. Это позволяет не только сохранить клиента, но и предотвратить распространение негативной информации, способствующей падению имиджа клиники. С VIP-клиентами данная тактика может привести к существенным потерям, так как возвращение стоимости даже единственной услуги в большой сумме означает существенные потери для организации, а масштаб льгот в целях сохранения клиента может быть сопоставим с ее месячным бюджетом. Поэтому стоматологические VIP-клиники предпочитают судебные разбирательства, во-первых, ожидая, что они продлятся достаточно длительное время, что сгладит финансовые потери во времени, во-вторых, рассчитывая на сложность доказательной базы относительно оказания медицинских услуг. В то же время можно отметить опасность такой тактики по следующей причине. Как правило VIP-клиенты – это представители бизнес-сообщества, которые очень заботятся о своих близких, и как правило, семьи обслуживаются в одной медицинской организации. По оценкам маркетологов, специализирующихся на исследовании рынка медицинских услуг, каждый VIP-клиент приводит с собой еще в среднем 8 клиентов [1] (Vavilov, 2016), среди которых не только родственники, но и секретари, помощники, охранники. Поэтому в системе перспектив BSC каждая из них требует пристальнейшего внимания.

Так, внутренние бизнес-процессы касаются всего: от условий подъезда к клинике до досуга клиента во время ожидания или между сопутствующими процедурами, от возможности выбора врача и обслуживающего медперсонала до проведения медицинских манипуляций с учетом персональной чувствительности и темперамента клиента.

Перспектива качества, прежде всего, обусловлена квалификацией врача и младшего обслуживающего персонала клиник. Как показывают многочисленные опросы людей, обращающихся к услугам стоматологов, два наиболее важных параметра определяют качество услуги: безболезненность и долговечность оказанной услуги [8] (Rossejkina, Galiullin, Kamalova, 2002). Это во многом зависит от реагирования клиники на появляющиеся в данной сфере инновации. Однако в редкой организации для этого существует специальный персонал, обычно отслеживание появляющихся новаций входит в функционал врача. За клиникой же остается обязанность выяснить законность применяемого нового материала, инструмента, манипуляции, способа и обеспечение врача правом и возможностью применять их. Специалисты в области администрирования медицинских учреждений выделяют минимум четыре уровня качества:

– низкий – когда клиент как минимум просит жалобную книгу, как максимум – обращается в суд, что означает высокую вероятность отказа от повторного обращения в клинику;

– средний – предполагающий соблюдение норм и правил, но не характеризующийся существенными отличиями в целях узнаваемости организации и ее предпочтительности;

– высокий – не превышающий средний, однако обладающий некоторыми отличиями, обеспечивающими узнаваемость клиники и высокую конкурентоспособность;

– превосходный – индивидуализированный, базирующийся на корпоративной культуре организации и (или) превосходящий ожидания пациента.

Перспектива «Персонал» касается достаточно многих аспектов поведения не только сотрудников, оказывающих медицинские услуги, но и администраторов, персонала обслуживающих подразделений, топ-менеджеров [19] (Savchuk, 2016). Особое внимание в отношении VIP-клиентов уделяется выстраиванию доброжелательной атмосферы, чуткому реагированию на все просьбы и пожелания, проявлению почтения и уважения, обеспечению полной конфиденциальности. Многочисленные опросы клиентов медицинских организаций, в том числе стоматологических клиник, показывают, что наибольшее недовольство пациенты высказывают не в отношении врачей, а в отношении административного и обслуживающего персонала. Это означает, что в системе ССП важно выделить составляющую оценки именно этой части персонала клиник в целях управления ее состоянием до достижения уровня параметров высокого или превосходного качества обслуживания.

Важным фактором управления перспективой «Персонал» с позиций ССП в 2020 году, предоставившим существенные преимущества государственным стоматологическим учреждениям, стало введение моратория на получение сертификатов и свидетельств об аккредитации специалиста с 1 апреля 2020 года по 1 января 2021 года [16]. К квалификационным требованиям врача (в том числе и стоматолога), закрепленным в профессиональном стандарте [17, пункт 4], относится обязанность один раз в 5 лет проходить повышение квалификации. Таким образом, если вовремя не пройти повышение квалификации, медицинский работник не будет соответствовать квалификационным требованиям и, следовательно, не будет иметь права на осуществление медицинской деятельности, а организация, имеющая в штате работников, не прошедших аккредитацию, может лишиться лицензии на осуществление медицинской деятельности, несмотря на то, что в 2020 году объявлен также мораторий на плановые лицензионные проверки. Таким образом, в государственных специализированных стоматологических клиниках с большой численностью персонала меньше вероятность того, что в штате окажется сотрудник без аккредитации в этот период, тогда как для малочисленной частной организации даже вывод из рабочего процесса одного врача может повлечь значительные потери в коммерческом обороте, а при наличии у специалиста постоянных клиентов, предпочитающих получать услуги именно у него, – еще и репутационные издержки. Кроме того, частные клиники охотнее государственных привлекают на работу молодых специалистов, только что окончивших ординатуру. Это связано с готовностью молодежи к освоению инновационных методов оказания стоматологической помощи, их амбициозностью, готовностью к сверхурочной оплачиваемой работе (последнюю не могут гарантировать государственные клиники в силу бюрократизации системы и процесса оплаты труда). Однако в связи с мораторием лица, окончившие ординатуру, но не получившие аккредитацию, смогут работать лишь стажерами, что отталкивает молодых специалистов от работы по специальности в любой организации, даже в частной, где бы они могли получить бесценный профессиональный опыт. В то же время введение моратория на получение сертификатов и свидетельств об аккредитации специалиста не означает, что специалисты и выпускники вузов не имеют права повысить квалификацию и получить сертификат специалиста. Но в связи с возникшими ограничениями из-за пандемии COVID-19 государственные клиники ограничивают расходы на повышение квалификации врачей, специализация которых не является первостепенной в сложившихся условиях, а частные – экономят ресурсы в связи со значительным потоком клиентов в данной ситуации. За счет же личных средств, как показали собственные исследования, менее 5% врачей готовы пройти повышение квалификации, являющейся достаточно дорогостоящей.

Особенность перспективы «Финансы» медицинских организаций стоматологического профиля во многом обусловлена организационно-правовой формой и нишей клиники. Согласно законодательству, профилактический осмотр и профгигиена (раз в полгода), лечение кариеса, когда из-за острой зубной боли у вас резко ухудшилось самочувствие, воспаления зубных каналов (пульпит) и десен (пародонтоз, гингивит), гнойных воспалений в полости рта (флюс, абсцесс), а также удаление больных зубов, установка пломб и вправление челюсти входят в систему оплаты услуг за счет ФОМС и теоретически может и должно осуществляться на бесплатной основе всеми медицинскими организациями стоматологического профиля, заключившими договор с территориальным фондом обязательного медицинского страхования [12]. В то же время государственные клиники существенно зависят от бюджетного финансирования и финансирования по фонду обязательного медицинского страхования (ФОМС) [18]. Сегодня с уверенностью можно сказать, что только за счет этих средств нельзя обеспечить полный спектр услуг, отвечающих современным требованиям оказания стоматологической помощи, следовательно, клиники вынуждены включать в перечень услуг платные продукты, чтобы обеспечить дополнительное, внебюджетное финансирование. В настоящее время это перестало быть неожиданностью для пациентов, многие из которых охотно соглашаются на оплату более качественного лечения или протезирования. Частные клиники, работающие в нише масс-маркета и, по сути, предоставляющие тот же функционал, что и государственные медицинские учреждения, вынуждены реализовывать демократическую ценовую политику в целях привлечения и удержания клиентов [2] (Voronina, 2019). Финансовый менеджмент таких клиник – наиболее сложный, сильно зависим от маркетинговой и кадровой составляющей организации. VIP-клиники могут достаточно достоверно планировать финансы на стратегическую перспективу с учетом немногочисленности и постоянства клиентской базы. Рост цен на 10 и даже 20%, как правило, не вызывает возмущения со стороны пациентов, зато существенно улучшает финансовое положение организации. VIP-сектор дает возможность точно определять финансовые риски в случае потери пациента, а значит, прорабатывать превентивные меры для недопущения реализации данного риска.

Одной из особенностей рынка стоматологических услуг с позиции перспективы «Финансы» является то, что если относительно других видов медицинских услуг некоторые частные клиники, которые ранее работали лишь по ДМС, осваивают и нишу обязательного медицинского страхования, стоматологические клиники не спешат в эту сферу. По мнению владельцев и специалистов финансовых отделов стоматологических клиник, ^[1] причина состоит в следующем: финансовое положение стоматологической клиники в первую очередь обусловлено тарифами на услуги, а последние, в свою очередь, оцениваются по качеству оказываемой помощи. В случае работы с ОМС тарифы определяет не клиника, а система государственного медицинского страхования. Поскольку государственное финансирование всемерно направлено на экономию бюджетных средств, тарифы по ОМС не могут покрыть стоимость лучших по качеству материалов, инструментов, применяемого оборудования, привлечения лучших специалистов в данной профессии. Зачастую отдельные операции и манипуляции представляют собой нестандартный подход к лечению, искусство врача-стоматолога, что не попадает под стандарты ОМС. Ограничения государственной системы не позволяют без задокументированного разрешения оплаты за счет бюджетных средств применять новейшие врачебные практики, обеспечивая технологическую отсталость данной сферы вне частной стоматологии. Последняя же может позволить себе за счет согласования с клиентом стоимости применения подобных практик их внедрение, распространение, совершенствование.

Таким образом, мы видим тесное переплетение перспектив «Внутренние бизнес-процессы» и «Финансы», можем наблюдать проявление тормозящих рост качества в них факторов.

Заключение

Качество стоматологической помощи в России в последние годы, по признанию мировых специалистов и клиентов, существенно возросло и соответствует мировым стандартам. Однако существует ряд проблем, тормозящих дальнейшее совершенствование работы стоматологических клиник, связанных с недостаточным внедрением инновационных технологий, ограниченностью компетенций персонала, плохо выстроенными внутренними бизнес-процессами, спецификой финансирования медицинских организаций стоматологического профиля в государственной и негосударственной сферах. Система сбалансированных показателей, применяемая как одна из передовых технологий менеджмента, способна решить указанные проблемы в рассматриваемой специфической сфере отечественной медицины. Описанные особенности медицинских организаций стоматологического профиля как объекта управления на основе ССП позволяют формировать показатели в каждой из перспектив наиболее детально в целях воздействия на конкретную составляющую перспективы для доведения ее до высшей степени, что в целом обеспечит конкурентоспособность клиники.

[1] Опрос владельцев и специалистов финансовых отделов стоматологических клиник г. Пензы («Vip-Стоматология», «Бастом», «Стоматологическая клиника врачей Казакиных», «Арт-Дент», «Ю-дент», «Премьер», «ДаВинчи», «Нова Дент», «Центр стоматологической стоматологии», «Ортодонт-Центр» проведен авторами статьи в мае 2020 года