Предпринимательская деятельность федеральных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере платных медицинских услуг

Оказание платных медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) федерального и муниципального подчинения как вид предпринимательской деятельности обладает достаточно выраженной спецификой, связанной, прежде всего, с целями организации коммерческой деятельности в этих учреждениях. Потребность в компенсации недостаточного бюджетного финансирования за счет привлечения внебюджетных средств преследует также и решение задачи достижения вполне определенного и необходимого населению конечного объема и качества медицинской помощи.

Разница между доходами и расходами, получаемая от платного медицинского обслуживания, направляется исключительно на приобретение товаров, оказание услуг и выполнение других работ, необходимых для организации функционирования и развития конкретного бюджетного учреждения здравоохранения, параллельно организовавшего подразделения платной медицинской помощи и консультаций . Таким образом, федеральные и муниципальные учреждения здравоохранения в сфере платных медицинских услуг выступают как некоммерческие организации, доходы которых от предпринимательской деятельности дополняют бюджетное финансирование и средства, поступающие в рамках программ обязательного медицинского страхования (ОМС).

Известные в мире модели здравоохранения, в целом, базируются на различных комбинациях трех источников финансирования:

а) государственного бюджета;

б) страховой медицины (социальное страхование);

в) средств населения (прямые платежи и добровольное медицинское страхование).

Роль экономических факторов в современном здравоохранении целесообразно анализировать, используя интегральные показатели здоровья населения – среднюю продолжительность жизни (СПЖ) и среднюю продолжительность здоровой жизни (СПЗЖ). Последний показатель, характеризующий количество лет, прожитых в состоянии практического здоровья, был предложен экспертами ВОЗ [1]. В России в 2000 г. СПЖ составила 59 лет для мужчин и 72,2 года для женщин, а СПЗЖ – 50,3 года для мужчин и 60,6 лет для женщин. Это один из наибольших в мире разрывов между СПЖ и СПЗЖ для мужчин и женщин.

Традиционно принято считать, что отставание России от экономически более развитых стран по средней продолжительности жизни ее жителей обусловлено относительно низким уровнем финансирования здравоохранения. Каков же в действительности вклад экстенсивных (общий объем направляемых на охрану здоровья средств) и интенсивных (организация системы здравоохранения) факторов в качественные показатели состояния здоровья населения?

Источник данных: World Health Organisation. World Health Report. 2001.

На рис.1 представлена зависимость между СПЖ (для всего населения) и уровнем средних подушевых расходов на охрану здоровья населения в 191 государстве мира.

По данным ВОЗ, в 1998 г. расходы на здравоохранение на душу населения (с учетом паритета покупательной способности валют) составили в Российской Федерации 317 долларов США. Таким образом, положение России на представленном графике характеризуется точкой с координатами 67 лет и $317 в год. Точка с максимальными подушевыми расходами соответствует США, а точка с максимальной продолжительностью жизни – Японии. Как видно из рисунка, с ростом подушевых расходов в диапазоне примерно до $1000 в год СПЖ заметно растет, но при большем уровне затрат рост практически прекращается.

Это иллюстрирует особенности современной ситуации в здравоохранении экономически развитых стран. Потенциал роста качественных показателей за счет экстенсивных факторов, т.е. просто за счет увеличения объема финансирования, в значительной мере исчерпан. Эффективность вложений в медицину снижается по целому ряду важнейших показателей.

Медико-биологические основы этого явления связаны с глобальным эпидемиологическим переходом – изменением структуры заболеваемости и смертности в странах с развитой системой охраны здоровья населения. В отличие от развивающихся стран с высоким уровнем ранней детской смертности и инфекционной патологии, в экономически развитых государствах характерным является преобладание хронической патологии, в основном, сердечно-сосудистой. Высоким также является уровень онкологической заболеваемости.

Россия находится в той стадии развития, в которой экстенсивный подход (рост финансирования) способен дать достаточно прямую отдачу по качественным показателям охраны здоровья населения. Однако проблема экономической эффективности здравоохранения с очевидностью встает и перед Российской Федерацией. Находясь как бы на полпути между медициной развивающихся стран и медициной наиболее экономически развитых государств, здравоохранение России нуждается в выборе адекватной модели дальнейшего развития.

Роль интенсивных факторов, т.е. факторов организации системы здравоохранения, удобно проиллюстрировать на группе экономически развитых стран с различными моделями здравоохранения.

Каждая из известных в мире систем финансирования здравоохранения имеет свои сильные и слабые стороны. Частнопредпринимательская медицина сочетает преимущества конкурентной среды с большей стоимостью для населения и затруднением развития здравоохранения как единой скоординированной системы. В США, которые можно рассматривать как модель экономически развитой страны с частной системой здравоохранения, имеются далеко не рекордные показатели СПЖ и СПЗЖ ‑ 76,7 и 67,2 лет в 2000 г. соответственно. При этом здесь наблюдаются максимальные затраты населения на получение медицинской помощи, а суммарные расходы на здравоохранение составляют около 13% ВВП, из них около 55% - расходы частных лиц [2].

Если взять в качестве другого полюса жестко централизованную государственную систему здравоохранения Великобритании, то и она не лишена проблем и со времени своего возникновения в 1948 г. страдает от хронического недофинансирования. Очередная реформа, объявленная в настоящее время премьер-министром Т. Блэром, является тому свидетельством. Несмотря на высокий уровень скорой и неотложной помощи, а также высокий уровень лечения угрожающих жизни заболеваний, около 9% населения принимают участие в программах добровольного медицинского страхования. В основном это касается плановой хирургической помощи [3]. При расходах на охрану здоровья населения порядка 7% ВВП (доля частных расходов - порядка 15%) СПЖ составляет 77,3 года, а СПЗЖ - 69,9 года.

В Западной Европе доминирует страховая медицина, в известной мере наследующая и преимущества, и недостатки частной и государственной систем охраны здоровья населения. В качестве характерного примера здесь можно рассматривать здравоохранение Германии, где 4/5 населения охвачено системой обязательного медицинского страхования и 1/5 – добровольного медицинского страхования. В этой стране расходы на охрану здоровья населения составляют 10-11% ВВП (доля частных расходов 20-25%), СПЖ - 77,5 лет, СПЗЖ - 69,4 года.

Особого внимания заслуживает система здравоохранения Японии, страны с самой высокой СПЖ (81,1 года) и СПЗЖ (73,8 лет) при расходах на здравоохранение около 7,5% ВВП. Это достаточно парадоксальная система, сочетающая преобладание частных некоммерческих учреждений здравоохранения (более 80% их общего числа) и отсутствие государственных дотаций с жестким государственным регулированием тарифов на медицинские услуги, развитое государственное страхование и наличие страховых обществ, обладающих значительными льготами. Принятая система страхования предусматривает обязательное частичное участие застрахованного в оплате стоимости медицинских услуг (в среднем около 20%) и доступность для пациента любого медицинского учреждения.

Очевидно, что в этих государствах при сопоставимом уровне экономического развития имеются существенные исторически и политически обусловленные различия в организации национальных систем здравоохранения, в том числе и в соотношении источников финансирования: государственных, страховых и частных. Важным выводом из проведенного сопоставления является то, что оказание медицинской помощи за счет непосредственных расходов частных лиц, в той или иной мере присутствующее в любой системе охраны здоровья населения экономически развитых стран, не проявляет себя как наиболее эффективный вариант организации здравоохранения.

Разнообразие существующих моделей здравоохранения предполагает возможность их разумного использования с учетом культурно-исторических особенностей российского общества, стоящих перед ним социально-экономических задач и национального опыта организации системы охраны здоровья.

Какова же роль сектора платных медицинских услуг в принятой в России бюджетно-страховой модели здравоохранения? Если рассматривать количественную сторону вопроса, то, согласно официальной статистике, затраты населения на оплату медицинских услуг за период 1993-2001 гг. возросли до 0,4% ВВП (рис. 2).

Источник данных: Российский статистический ежегодник: Стат. сб./Госкомстат России. - М., 2001. Россия в цифрах, 2002: Крат. стат. сб./Госкомстат России. - М., 2002.

Существуют, однако, и другие оценки. В.Бойков с соавторами пришли к выводу о том, что реальные затраты населения на оплату медицинских услуг оцениваются в 1,3% ВВП при объеме государственного финансирования здравоохранения около 3,5% ВВП. Эти данные относятся к 1997-1998 гг. В дальнейшем доля расходов государства на здравоохранение в структуре ВВП снизилась [4]. На основе сопоставления с официальной статистикой делается вывод, что теневая оплата медицинских услуг населением составляет величину порядка 1% ВВП.

Доля частных расходов в совокупном объеме затрат на охрану здоровья населения (включая лекарственное обеспечение) при этом сопоставима с объемами государственного финансирования здравоохранения и оценивается величиной порядка 45%. Аналогичные оценки приводятся в ряде других работ.

Как указывают Мартынчик С.А. и Худяков М.Б., доля платных услуг (официальных и «теневых») составляет в медицинских учреждениях 30-40% общего объема финансирования [5]. По данным Мелянченко Н.Б. в большинстве регионов России доля финансовых средств, направляемых на нужды здравоохранения из средств бюджета и ОМС, за последние годы сократилась до 28-45% [6].

Наличие «теневого» сектора делает неопределенной оценку значимости роста официально оказываемых платных услуг. Он может являться не только отражением роста абсолютных объемов медицинской помощи, оказываемой на платной основе, но и просто следствием «легализации» части неформальной оплаты.

[1] World Health Organization. World Health Report, 2001. pp. 156-159.

[2] World Health Organisation. World Health Report, 2001.

[3] См.: Акерман С.Г., Визерс С., Голубев С.Н., Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Шрайбман Б.Е. Добровольное медицинское страхование. – М.: Российский юридический издательский дом, 1995

[4] Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. // Вопросы экономики. – 1998. № 10. – С. 101-117.

[5] Мартынчик С.А., Худяков М.Б. Организация медицинской помощи в сфере платных медицинских услуг. Маркетинг. Управленческий учет. Финансовый менеджмент. – М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1999. – С. 7.

[6] Мелянченко Н.Б. Здравоохранение России. Новая концепция организации и развития. – СПб.: Медицинская пресса, 2001. – С. 12 – 87.