Развитие здравоохранения и креативизация национальной экономики

Введение

Формирование основ креативной экономики происходит неравномерно в пространстве национального хозяйства. Отдельные отрасли и сегменты обладают более существенным креативным потенциалом и потому могут стать своего рода точками бифуркации и синергии в стратегическом социально-экономическом развитии страны.

При этом главная цель исследования заключается в анализе возможностей решения проблемы обеспечения здравоохранения должным количеством ограниченных ресурсов – одного из важнейших вопросов современной экономики.

В качестве авторской гипотезы предполагается возможность установления приоритета развития здравоохранения в качестве одной из ключевых отраслей в контексте становления креативной экономики и появления соответствующей новой формы решения проблемы ее ресурсного обеспечения.

Научной новизной является обоснование бесперспективности поиска решения рассматриваемой проблемы посредством исключительно бюджетных или рыночных инструментов и аргументация преимуществ системной интеграции креативной экономики и здравоохранения. В таком случае с учетом распространения современных цифровых технологий открывается перспектива реального формирования новых экономических отношений с характерной для них синергетической эффективностью в ресурсных потоках.

Основная часть

Основные проблемы развития здравоохранения в части предоставления медицинских услуг населению в нашей стране долгое время связаны с недостаточностью ограниченных производственных ресурсов, поступающих в отрасль. Так, еще в советские 1970–1980-е годы партийным руководством указывалось на отставание медицинских учреждений от возможностей самой медицины. Ставились большие задачи расширения сети организаций здравоохранения, технического перевооружения материальной базы здравоохранения, развития медицинской промышленности, внедрения прогрессивных методов диагностики и лечения [28, с. 173–174] (Kapustin, 1984, р. 173–174). Однако в силу действовавшего тогда остаточного принципа выделения средств в сферу услуг, в том числе и в здравоохранение, указанные планы не получили своего полного осуществления.

В 90-е годы постсоветские реформы были сосредоточены по следующим пяти основным направлениям: введение и развитие обязательного медицинского страхования (ОМС), децентрализация управления отраслью, фрагментация сложившейся ранее системы оказания медицинской помощи, теоретический и практический поиск дополнительных ресурсов, фрагментация финансовых потоков. При этом совокупные расходы на здравоохранение из государственного бюджета и из взносов на ОМС работающего населения к концу рассматриваемого десятилетия сократились относительно уровня 1991 года более чем на сорок процентов. Уровень смертности увеличился практически в полтора раза (с 11,2 чел. на 1000 населения в 1990 году до 15,6 чел. в 2001 году), а ожидаемая продолжительность жизни снизилась с 69,2 до 65,3 лет соответственно. В то же время здравоохранение трансформировалось из полностью бюджетной отрасли в отрасль, привлекающую до трети средств за счет частных расходов [26] (Shishkin, 2015).

Главным итогом постсоветских преобразований первого десятилетия специалисты признали реальное реформирование социалистического здравоохранения в систему, оказывающую медицинские услуги на основаниях преимущественно рыночной экономики, проведение принципиальной реконструкции системы управления российским здравоохранением и начало формирования новой системы финансирования на государственном, муниципальном и частном уровнях [5] (Zhulin, 2011).

Следующее десятилетие развития российского здравоохранения во многом определялось разработкой, принятием и последовательной реализацией программы «Повышение структурной эффективности здравоохранения» на 2004–2010 гг. Осуществляемая реструктуризация получилась кардинальной с организационной точки зрения, поскольку, во-первых, была создана так называемая повсеместная общая практика. Во-вторых, существенно повысилась степень автономности основных учреждений здравоохранения – больниц и поликлиник. В-третьих, значительно сократилось количество медицинских учреждений и медицинского персонала – число больничных организаций в стране сократилось с 10,7 тыс. в 2000 году до 6,3 тыс. в 2010 году, а амбулаторно-поликлинических – с 21,3 тыс. до 15,7 тыс. соответственно. Таким образом, были изменены основы системы здравоохранения, правила предоставления медицинских услуг, принципиально перегруппированы ранее существовавшие элементы [4] (Zhizhin, 2017).

Существенную роль в развитии здравоохранения сыграл и факт разработки и реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 года, во многом интегрировавшем все остальные мероприятия [25] (Sheyman, Shishkin, 2009).

Последнее десятилетие оказалось наиболее насыщенным реформами здравоохранения. Прежде всего, следует выделить принятый в 2010 году федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Его принятием был установлен новый порядок страхования с уточнением прав и обязанностей участников, взаимодействием федерации и регионов, в том числе посредством функционирования федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), на которые были возложены также и часть контрольных функций за медицинскими учреждениями.

Более широкие задачи были поставлены в программе «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства РФ 11.11.2010 № 1950-р в Перечне государственных программ Российской Федерации в рамках направления «Новое качество жизни». Среди основных задач были сформулированы три системных направления. Во-первых, обеспечить укрепление материальной и технической базы медицинских учреждений. Во-вторых, осуществить внедрение в практику здравоохранения современных информационных систем. В-третьих, ввести стандарты оказания медицинской помощи как основы повышения ее качества.

На этой основе с 2013 года начался следующий этап реформирования российского здравоохранения, в ходе которого, с одной стороны, государственным медицинским учреждениям было предоставлено право на оказание платных услуг, а с другой стороны, в ходе реорганизации всей отрасли многие поликлиники объединялись в крупные медицинские организации. Решение проблем финансирования при этом осуществлялось посредством установления и внедрения нормативов по объемам медицинской помощи в расчете на одного жителя. Делается это в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на базе функционирования системы ОМС и дополнительным бюджетным финансированием. Кроме того, активно расширялась и частная медицина. Все это укладывалось в требования общей Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ № 1662-р от 17 ноября 2008 года. Среди основных целей и задач которой указывались повышение качества и доступности гарантированной медицинской помощи, переход на новую систему ее организации и формирование более эффективной модели управления финансовыми потоками.

В результате в нашей стране стала развиваться самая распространенная в настоящее время в мире страховая модель здравоохранения с преимущественно государственным финансированием, социальными гарантиями и усиливающимся использованием возможностей частной медицинской практики. Однако мнения об эффективности проведенного реформирования как в научном, так и в профессиональном сообществах достаточно противоположны, особенно в контексте наступивших вызовов глобальной пандемии.

С одной стороны, с достаточным оптимизмом оценивались перспективы увеличения объемов финансирования здравоохранения, несмотря на все сложности макроэкономического развития в предшествовавшие годы [7] (Kadyrov, Obukhova, Brutova, 2019).

С другой стороны, отмечалось формирование в российском здравоохранении тенденций, противоположных общемировой практике. Прежде всего, это касается роста доли частных расходов на медицинскую помощь при недостаточности бюджетных средств, что способствует социальной напряженности в обществе. По уровню государственных расходов определяются показатели социального развития и отношение к здоровью граждан. При этом сопоставление с другими странами показывает крайнюю незначительность российских расходов на здравоохранение в структуре использования валового внутреннего продукта (ВВП) [18] (Perkhov, Lyutsko, 2019).

Поэтому ограниченность ресурсов отрасли выделяется в качестве главной проблемы здравоохранения, что непосредственно отражается на уровне оплаты труда, на росте доли нелегальной оплаты медицинских услуг, на недостаточном уровне информатизации отрасли [14] (Mikhaylova, Son, Leonov, 2008).

Таким образом, на основании вышеизложенного есть достаточные основания для утверждения о том, что на протяжении пятидесяти лет в нашей стране практически перманентно проводились мероприятия по реформированию системы здравоохранения. Однако в результате главная проблема отрасли, связанная с недостатком ограниченных ресурсов, не получила своего решения. Примечательно, что не было найдено эффективного решения ни на базисе планового ведения народного хозяйства, ни на основе рыночного подхода, ни в современных условиях огосударствления национальной экономики.

В качестве аргументации недостаточности доли ВВП, направляемой на здравоохранение, в большинстве случаев проводится сравнение с основными группами европейских стран и США на основе информации Минздрава РФ, Казначейства РФ и баз данных Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) [19, с. 42] (Pochinok, Kodzokov, 2020, р. 42).

При этом надо подчеркнуть, что в данном случае не столь важны даже размеры ВВП по странам, сколько принципиально наличие тех или иных экономических отношений, определяющих отношение граждан, общества и государства к здравоохранению. Причем именно по государственным расходам в ВВП у нашей страны отрыв оказывается более значительным, чем по общим расходам. Например, по последним официальным данным за 2018 год, если по общим расходам доля российского здравоохранения в ВВП меньше в 3,5 раза, чем в США, то по доле государственных расходов – в 4,5 раза. Именно на недостаточность расходов государства на здравоохранение особенно указывают исследователи и аналитики, определяя недостатки и формулируя рекомендации на дальнейшее развитие отрасли. [6, с. 154; 22, с. 9–11; 27, 8] (Ulumbekova, Ginoyan, Kalashnikova, Alvianskaya, 2019, р. 9–11; Shishkin, Boyarskiy, Vlasov, Zasimova et al., 2018; Kleyner, 2019)

При всей неоднозначности существующих оценок проведенных реформ главным фактором недостаточного по количеству и качеству предоставления медицинских услуг российскому населению является относительная нехватка государственного финансирования. Соответственно, и предложения по дальнейшему развитию преимущественно сводятся к обоснованию необходимости и определению количества дополнительных ресурсов, которые государство должно предоставить здравоохранению.

В качестве характерного и содержательного примера целесообразно привести мнение специалистов Высшей школы организации и управления здравоохранением. В основу предложений положено требование практически двукратного роста государственного финансирования с доведением его до уровня 6% ВВП в 2022 году. Такое увеличение ресурсной базы позволит последовательно обеспечить увеличение заработной платы медработников, перейти на сметное финансирование медучреждений, переформатировать фонды ОМС, повысить роль министерства здравоохранения в управлении отраслью, интегрировать систему лекарственного обеспечения с приданием ей всеобщего характера, повысить финансирование подготовки кадров и медицинской науки [21] (Ulumbekova, 2020).

В докладе специалистов Центра стратегических разработок и Высшей школы экономики основной упор делается на более эффективное управление финансовыми потоками, которые также предусматривается увеличить, прежде всего за счет роста государственных расходов на здравоохранение почти до 4% ВВП в 2024 году. При этом приоритеты финансирования предполагаются по направлениям повышения уровня оплаты труда, улучшения лекарственного обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи. Кроме того, подчеркивается необходимость и функциональная значимость перехода от сохраняющейся, по сути, распределительной системы финансирования к реальной страховой на основе мотивации всех ее участников [6, с. 44–54].

Вышеприведенные подходы, как и многие другие, к росту государственных расходов на здравоохранение имеют под собой убедительную и объективную аргументацию. Но, на наш взгляд, надо все-таки отметить два важных момента. Во-первых, увеличение государственных расходов, в какой бы степени это ни предлагалось, относится не столько к экономическим факторам развития, сколько является проявлением политической воли руководства. Во-вторых, предлагаемое повышение удельного веса расходов на здравоохранение в структуре использования государственного бюджета в принципе не решает проблемы с позиций современных мировых тенденций. Так, только в среднем по странам ОЭСР прогнозируется последовательный рост расходов на здравоохранение с уровня 8,8% совокупного ВВП в 2018 году до уровня в 10,2% в 2030 году [13] (Manuylova, 2019). Таким образом, даже максимальные предложения, выдвигаемые российскими учеными, при соответствующей политической воле в принципе не решают вопроса о выходе нашей страны из группы отстающих.

Национальный проект «Здравоохранение» в данном случае общей задачи также не решает. При изначально установленных параметрах это в несколько раз меньше одного процента современного уровня ВВП России, а при продлении сроков его исполнения до 2030 года – окажется менее десятой части одного процента [15]. Такие ресурсы, выделяемые на национальный проект, не окажут сколь-нибудь существенного влияния на рассматриваемую проблему развития отрасли.

Поэтому остается вариант реализации обратного эффекта от низкого уровня финансирования здравоохранения – поиска возможности воздействия на систему малыми ресурсами и получения существенного бифуркационного синергетического эффекта. И здесь исторический шанс - креативизация национальной экономики посредством приоритетов здравоохранения.

Доктрина креативной экономики в настоящее время только формируется и отличается практически диаметральным отношением ученых и специалистов – от полного неприятия до признания наиболее перспективной стратегией развития.

Исторически в начале текущего столетия в экономической науке была сделана попытка выделения наиболее эффективных составляющих предпринимательства – технологий, талантов, толерантности – в ключевые факторы новой экономики с наделением новой функциональностью их системообразующей интеграции [23] (Florida, 2005).

Развитие такой подход получил в поиске новых особых социальных и экономических отношений в контексте постиндустриальной трансформации общества, в которых растущей воспроизводственной значимостью отличался человеческий капитал, в силу чего креативное предпринимательство стало рассматриваться как ведущий сегмент современных национальных и глобального хозяйств [24] (Khokins Dzhon, 2011).

При этом достаточно широко стало распространяться представление о наиболее важной характеристике креативной экономики, сводимой к опережающему росту новых технологий. Соответственно, креативная деятельность становится ориентированной на трансформацию растущего объема знаний в товары и услуги, востребованные рынком. Однако коммерциализация нововведений, как бы ни была значимой с позиций прогресса, остается процессом с высокой долей неопределенности. Именно на этом моменте – абсолютизации коммерциализации нововведений – строится отрицательное воззрение на рассматриваемую доктрину. Некорректность установления равенства между креативностью как таковой и идеями, перспективными для коммерческой деятельности, расценивается как ошибочная исходная установка, и тем самым креативная экономика считается утрачивающей сам экономический смысл [1] (Berezhnov, 2007).

На наш взгляд, в отмеченных трактовках существует определенная угроза смешения с определениями инновационной экономики. Конечно, инновационное воспроизводство, особенно в формате, позволяющем интегрировать всех участников инновационной деятельности в едином цифровом пространстве финансов, права и информационных потоков [2] (Bozieva, 2019), открывает широкие возможности расширения рыночных отношений и становится системной основой креативной экономики.

В таком направлении исследования креативной экономики реализуется подход воспроизводственного характера – определяются отличия от традиционных хозяйственных систем посредством проведения различий ресурсов, инструментов и результатов. Если в качестве главного ресурса оказывается информация, то в качестве инструментов могут быть только знания, что в совокупности формирует результат в виде потока инноваций. Получается креативная экономика в форме интеграции ряда категориальных понятий – информационной экономики, экономики знаний и инновационной экономики [11] (Kuzmenkova, 2018).

Креативная экономика начинает рассматриваться в качестве самой прогрессивной на сегодняшний момент времени формы постиндустриального социально-экономического развития. Этот вывод обосновывается приоритетом интеллектуального начала основных факторов производства – труда и капитала. Поэтому основой трансформации общества становятся научные и креативные разработки как ключевые ресурсные характеристики [16] (Novikova, 2019).

Функционирование национальной экономики с приоритетами креативных ресурсов сразу повышает необходимость конструктивного взаимодействия разнообразных участников рынка и востребует новые компоненты производства в виде прикладного искусства, IT-технологий, дизайна, элементов досуга и развлечений, средств массовой информации и коммуникации, музыки, литературы, кинематографии и т.п. Создаются как материальные ценности в виде принципиально новой продукции, так и нематериальные ценности, непосредственно влияющие на социально-экономическое развитие в стране и в мире [12] (Makarova, 2016).

Важным элементом трактовки креативной экономики является ее определенная интеграция с понятием цифровой экономики. Особенно в части того, что и та, и другая основываются главным образом не на иерархических экономических отношениях, а на неконкурентном партнерстве. Взаимодополняемое сотрудничество и развитие становится одним из ведущих факторов мировой экономики [9] (Knyazkova, 2018).

Проявления нового цифрового взаимодействия в настоящее время наиболее ярко представлено в активно формирующихся экосистемах, которые среди прочего представляют собой особую интеграцию ресурсов, инструментов и результатов производства. Сейчас формирование экосистем опережающими темпами происходит в финансово-банковской сфере [10] (Kosarev, Iaradzhuli, 2020).

В основе экосистем лежит концепция многосторонних платформ, которая создает гораздо более широкие возможности предпринимательства и управления [3] (Denisov, Polozhishnikova, Kuttybaeva, Petrenko, 2020). На такой основе экосистема отличается синергетическим потенциалом самоорганизации, саморегулирования и самодостаточности, что делает ее наиболее эффективным пространством для развития глобальных информационных технологий [17] (Panchenko, Lanskaya, 2018).

Последнее становится основанием последовательного превращения современной экономики в экономику экосистем, в которой создается устойчивый кругооборот ресурсов и продуктов [8] (Kleyner, 2019). Это же в полной мере можно считать относящимся и к трактовке креативной экономики.

Однако в таком случае не хватает новой основы для новых экономических отношений, поскольку все, что касается кругооборота материальных и нематериальных результатов, – это объекты традиционных рыночных отношений. Необходимо вывести трактовки креативной экономики на уровень нового пространства экономических отношений.

На наш взгляд, в качестве системообразующей основы кругооборота ресурсов и результатов хозяйственной деятельности в процессе формирования креативной экономики целесообразно рассматривать такую стратегическую цель, как развитие человеческого капитала. В таком случае появляется и объект для новых, выходящих за рамки исключительно рыночных, экономических отношений. Соответственно, важнейшими компонентами креативной экономики следует считать сферы, охватывающие полный цикл воспроизводства человеческого капитала, – образование, здравоохранение и социальную защиту.

Вышеприведенные цифровые компоненты креативной экономики по своему содержанию позволяют выстраивать экономические отношения на основании индивидуальных предпочтений при формировании финансовых потоков без приоритетов рыночного ценообразования. При создании экосистемы, интегрирующей население страны в системе здравоохранения, открываются перспективы персонального участия в использовании финансовых ресурсов.

Отчасти перспективы интеграции финансовых ресурсов государства и населения при условии их целевого использования предлагались для развития системы образования [20] (Tatuev, 2012). Ныне распространяющиеся экосистемы могут существенно более широко интегрировать целевые потоки государственных расходов, корпоративных ресурсов и средств населения в сферу здравоохранения.

Заключение

Вышеизложенное является достаточным основанием для выводов о том, что параметры общих и государственных расходов на здравоохранение, их структура, территориальное распределение реально могут быть установлены в соответствии с индивидуальными предпочтениями населения страны. В данном случае становятся не столь важными общие характеристики объемов ресурсов и их относительное соотношение с параметрами других стран, сколько принципиальным становится оптимальное сочетание всех параметров, систематизируемых посредством всеобщего индивидуального выбора. Именно по этому направлению возможна системная интеграция креативной экономики и здравоохранения на цифровых основах, создающая объективные предпосылки новых экономических отношений и их синергетической эффективности.