Управление государственной медицинской организацией в условиях цифровой трансформации здравоохранения

Введение

Формирование современной системы здравоохранения, обеспечивающей высокотехнологичную и качественную медицинскую помощь, является приоритетным направлением развития для государства. Наряду с этим здоровая нация выступает незаменимым условием экономического роста страны, где медицинская организация считается поставщиком по оказанию медицинской помощи. При сопряжении с передовыми достижениями науки и техники здравоохранение выполняет стабилизирующую функцию здоровья населения и поддержания развития общественно-экономических отношений, где управление и организация медицинской помощи играют ключевую роль по достижению поставленных целей перед системой здравоохранения.

Медицинская организация является экономическим субъектом здравоохранения, функционирующим под влиянием социально-экономических факторов, таких как демографические сдвиги, физическая доступность, внедрение технологий и инноваций, усложнение структуры заболеваний, рост спроса на высокотехнологичную медицинскую помощь. В связи с этим выбранный подход по управлению медицинской организацией влияет на процесс оказания медицинской помощи и на результат принимаемых решений. В целях стандартизации оказания медицинской помощи осуществляется переход на новую модель оказания медицинской помощи на базе организаций, которые реализуют государственные медицинские проекты и программы.

Цель исследования – разработка и описание организационной модели управления и оказания медицинской помощи на примере ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. Розанова В.Н.» в цифровом контуре здравоохранения.

Обзор литературы

Предыдущие исследования показывают, что медицинские организации инициировали программы совершенствования и управления внутренними процессами, используя модели зрелости управления [1, 2] (Knyazyuk, 2020; Vasileva, Kondakova, 2021). Идентифицируя 305 научных работ за 2005–2019 годы, определено преобладание процессов управления технологиями, инновациями, информационными системами, поставками и качеством, основанных на организационных аспектах [3, 4] (Williams et al., 2019; Basibekova, Konysbaeva, 2020).

Отличительной особенностью работы государственных медицинских организаций является их высокая социальная ориентированность [5, 6] (Tarhan, Turetken, Reijers, 2016; Isaeva, 2021). Преобладающая часть медицинского сектора в европейских странах представлена частным, поэтому модель управления выстроена на конкуренции [7] (Aghajania et al., 2021). В китайской модели организация рассматривается как инфраструктурный актив, где стратегическое управление и достижение показателей эффективности – значимые направления [8] (Gu et al., 2021). Иерархическая модель управления повышает уровень эффективности внебольничного контроля пациентов, что показано на примере лечения детей [9] (Chen, Chen, 2021).

Ряд исследований посвящены медицинскому менеджменту во время пандемии COVID-19. Научные сообщества подчеркивают необходимость в междисциплинарном подходе к управлению. Резкий рост спроса на медицинские услуги приводит к различным клиническим сценариям, что требует организационных изменений управления [10, 11] (Cao, Trinkley, Lin, 2020; Peiffer-Smadja et al., 2020). Практикующие эксперты в области управления считают, что организации, работающие в постоянном сотрудничестве, демонстрируют увеличение эффективности по работам [12, 13] (Orndiir et al., 2021; Plagg et al., 2021).

Для современного руководства медицинскими организациями внедряются инновационные технологии и информационные базы, что способствует динамическому управлению, быстрым преобразованиям и принятию научных решений [14] (Dontsov, Dontsova, Novikova, Borzunova, 2020). На примере реализации проекта «The Case of Kiron» управление интеллектуальным капиталом и технологии определяют будущее здравоохранения [15] (Dal Mas et al., 2020, р.119). Вместе с тем существуют барьеры по внедрению инноваций по причине ограниченного финансирования и стейкхолдеров [16] (Khalfin, Orlov, Madyanova, Stolbov, Kachkova, 2020). Система здравоохранения с поддержкой Интернета вещей помогает повысить удовлетворенность пациентов и снижает частоту госпитализаций [17] (Singha et al., 2020). Эксперимент, проводимый в Италии (страна с высоким уровнем дохода) и в Индии (страна с уровнем дохода ниже среднего) по переходу на бережливые инновации, показал схожесть результатов по подходу «делать больше с меньшими затратами» как способность создавать экономичные решения [18] (Corsini, Dammicco, Moultrie, 2020). Использование технологий может помочь стандартизировать лечение и оптимизировать эффективность рабочего процесса организации [19] (Gorelova, 2021). При этом сдерживающими факторами инновационного развития являются: отсутствие алгоритмов взаимодействия, институционального регулирования и управления, низкая мотивация разработчиков, а также несовершенная законодательная база инновационной политики [20–22] (Ustinova, Sirazetdinov, Sirazetdinova, 2020; Yakovleva, Tolochko, 2021; Milyokhina, Adova, 2021).

Методология исследования

В ходе проведения исследования применялись научные методы исследования: описание и анализ данных, сравнение и обобщение, критический анализ, моделирование и формализация.

В качестве базы исследования была выбрана государственная медицинская организация – ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. Розанова В.Н.». Результаты исследования основываются на данных из официальных источников органов государственной власти, сводных годовых данных медицинской организации.

На начальном этапе исследования изучались научные труды, представленные в международных базах данных Scopus и WoS, посвященные управлению медицинскими организациями и реализации проектов в условиях цифровизации. Проводился критический анализ существующей модели управления и сбор данных, на основе чего предложена адаптивная модель и показана ее работа на примере медицинской организации. При помощи теоретического моделирования отдельно рассматривалась область по принятию решения в разработанной модели с учетом анализа показателей эффективности.

Модель медицинской организации

Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации утвержден паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» [1]. Новая модель представляет собой комплекс мероприятий, направленных на соблюдение интересов пациента, организацию оказания медицинской помощи с учетом рационального использования его ресурсов, времени, повышение качества, комфортности, доступности и уровня удовлетворенности, сокращение нагрузки на медицинский персонал, переход на электронный документооборот. В настоящее время модель учтена в федеральном проекте национального проекта «Здравоохранение», утвержденного Минздравом России [2].

Концепция управления модели основана на устранении потерь за счет формирования постоянного потока создания ценности с охватом имеющихся процессов организации и их непрерывного совершенствования (рис. 1). Модель построена на соблюдении критериев, включая управление пересечением потоков пациентов и запасами по снабжению лекарственными средствами, а также стандартизация процессов, вовлечение руководителей во внедрение бережливых технологий, эффективное использование оборудования. Работа медицинской организации в амбулаторных условиях сконцентрирована на оптимизации регистратуры и входящих в состав основных лечебных кабинетов. Федеральный бюджет на внедрение модели составляет 450 млн руб., где внебюджетные источники финансирования определяются в 33 субъектах Российской Федерации самостоятельно.

Рисунок 1. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

Источник: составлено авторами по данным методических рекомендаций, утвержденных Минздравом России от 30 июля 2019 г.

В ходе проведения критического анализа существующей модели обозначим следующие ее основные недостатки по теме исследования:

1) не предусмотрен принцип пациентоцентричности для главного врача, где работа медицинской организации построена в первую очередь вокруг потребностей пациентов;

2) не выстроена четкая стратегия комплексного управления здоровьем человека на всех стадиях течения болезни на базе одной медицинской организации (предусмотрено только в амбулаторных условиях);

3) отсутствует сформированная траектория развития медицинской организации, предусматривающая ее особенности функционирования и специализацию в цифровом контуре здравоохранения;

4) не предусмотрены гибкие инструменты управления в период реализации государственных медицинских проектов и программ.

Осуществляется интеграция Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). В 2021 году было выделено порядка 210,5 млн руб. для выполнения мероприятий, запланированных в рамках государственных контрактов в сфере информационно-коммуникационных технологий [3].

Цифровой контур является актуальным направлением в условиях цифровизации и глобализации экономики. По результатам социального опроса, около 80 % респондентов оценили уровень цифровизации в их медицинских организациях как сравнительно низкий (рис. 2).

Рисунок 2. Результаты оценки уровня информатизации в медицинских организациях по 10-балльной шкале

Источник: составлено авторами по данным социального опроса медицинских работников, проводимый Vademecum на платформе «Врачи РФ» в 2021 г.

При стремительно меняющихся условиях внешней среды и влияния неблагоприятных факторов, как распространение новой коронавирусной инфекции COVID-19, следует модернизировать существующую модель медицинской организации с ориентацией на запросы пациентов.

Адаптированная система управления в медицине

В ходе проведения исследования адаптирована модель медицинской организации, позволяющая осуществлять управление в амбулаторных и стационарных условиях с учетом политики цифрового контура и развития ЕГИСЗ в сфере здравоохранения (рис. 3). Разработка и внедрение модели выполнены на базе ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. Розанова В.Н.» (МОБ). Приоритетное направление МОБ – формирование эффективной системы управления подразделениями, входящими в ее состав.

Рисунок 3. Организационная модель управления и оказания медицинской помощи на примере ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. Розанова В.Н.»

Источник: составлено авторами по данным нормативно-правовых регламентов медицинской организации.

В МОБ осуществляется управление реализацией медицинских проектов и программ в рамках достижения целей национального проекта «Здравоохранение» [4]. Проектное управление выстроено по каскадной модели Waterfall, когда реализация проекта в медицинской организации осуществляется по заранее установленному плану-графику. Данный метод подходит к стандартному применению, так как объем бюджета, сроки, цели и ожидаемый результат четко определены на этапе инициации проекта. Метод Lean вносит схему потока операций для того, чтобы все итерации выполнялись одинаково качественно. Части задачи разделяются на подзадачи среди сотрудников, где происходит параллельное исполнение мероприятий с увеличением скорости на разных этапах реализации проекта. Метод Six Sigma быстро адаптируется к нуждам МОБ, предполагает концентрацию усилий на этапе планирования для экономии ресурсов, повышения качества оказываемых услуг и уменьшения возникновения проблем. Применение методов в совокупности позволяет достигать процесса улучшения структурных аспектов с контролем показателей работы МОБ.

В организационную модель управления и оказания медицинской помощи МОБ интегрированы гибкие инструменты: управление знаниями, что направлено на развитие процессов и распространение интеллектуальных активов, стратегия роста, применяемая для распределения ресурсов, как и сокращение затрат времени в части потока очереди пациентов и оказания медицинской услуги, сбалансированность показателей по ведению деятельности в количественном измерении результатов, сегментация пациентов, чтобы создать специальное предложение, а также измерение уровня удовлетворенности пациентов.

Одним из показателей эффективного управления медицинской организацией является рациональное использование имеющихся и поступающих на баланс финансовых средств (табл. 1). Проводится аллокационное распределение ресурсов в административно-хозяйственной деятельности МОБ по двум составляющим: с определением рациональности затрат; по соотношению количества сотрудников к пролеченным пациентам и к объему оказываемой медицинской помощи.

Таблица 1

Анализ финансирования МОБ им. проф. Розанова В.Н., млн руб.

Основным источником финансирования являются средства территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), где было получено 1 800,98 млн руб. в 2021 году.

Объем финансовых средств определяется масштабом исполнения государственного контракта и количеством планируемого к обслуживанию потока пациентов на отчетный год. Результаты анализа работы МОБ в амбулаторных и стационарных условиях представлены на рисунке 4 и в таблице 2.

Рисунок 4. Статистические показатели работы стационара МОБ им. проф. Розанова В.Н. за 2020–2021 годы

Источник: составлено авторами.

За анализируемый период в стационаре коечный фонд шире, где поступило 32 328 пациентов, что больше на 1 142 человека относительно 2020 года. Всего пролечено пациентов – 31 339, где суммарно проведено 239 920 койко-дней.

Таблица 2

Показатели работы АПП МОБ им. проф. Розанова В.Н.

Количество посещений за 2021 год больше на 5,9%, чем в 2020 году. Количество посещений на дому по неотложной помощи возросло на 16,9%, что обусловлено неоднократным повышением заболеваемости COVID-19.

В управлении МОБ используется комплексный подход, когда учитываются организационные, социальные, экономические, технические, политические и демографические аспекты менеджмента. Вместе с тем используется системный подход, где медицинская организация рассматривается как совокупность взаимосвязанных элементов, имеющих вход (цель работы) и выход (пролеченные пациенты), связь с внешней средой и обратная связь от пациентов. В связи с регламентацией прав и обязанностей необходимо применять административный и нормативный подходы.

К ожидаемым результатам по итогу работы модели относится: повышение стандарта оказания высокотехнологичной медицинской помощи при минимизации издержек и затрат.

Принятие управленческого решения

Показатель зрелости медицинской организации характеризуется внедрением информационных технологий в рабочий процесс с поддержкой принятия врачебных решений. В период с января по ноябрь 2021 года по направлению информационных технологий выполнялись работы на базе МОБ в рамках централизованного государственного контракта Минздрава МО (рис. 5).

Рисунок 5. Ввод информационных технологий на базе ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. Розанова В.Н.» в 2021 году

Источник: составлено авторами.

Внедрение информационных технологий повышает производительность труда за счет автоматизации процессов, коммуникацию и межведомственное взаимодействие, качество обслуживания и экономичность.

Руководство МОБ осуществляет управление реализацией проектов и внутренних мероприятий, принимая управленческие решения в области стратегического развития, улучшая профессиональный уровень сотрудников (табл. 3).

Таблица 3

Анализ средней численности сотрудников в МОБ им. проф. Розанова В.Н. и заработной платы в 2021 году

За 2021 год по штатному расписанию количество сотрудников увеличилось. Потребность в медицинских кадрах интенсивно растет в связи с нарастающими темпами научно-технического прогресса в отрасли.

При переводе государственной программы «Развитие здравоохранения» на проектное управление с 2018 года [5] в ходе управления МОБ руководящее звено руководствуется следующими основными принципами проектного управления:

- экономическая целесообразность;

- бюджетное обеспечение;

- разделение полномочий между сотрудниками (роли и обязанности);

- применение лучших практик и обучение на опыте;

- открытость и ответственность по принимаемым решениям;

- непрерывность улучшений;

- многовариантность при управленческом решении;

- конкурентоспособность по отношению к частному сектору;

- фокусировка на качестве работы подразделений;

- целевая ориентация на конечных потребителей услуг – пациенты.

Выстроена концепция принятия управленческого решения в МОБ (рис. 6). Данный процесс основан на индивидуальных поведенческих предпочтениях и особенностях руководства главного врача, где под принятием решения понимается ситуация управленческого выбора в условиях наступления рисковых событий и неопределенности.

Рисунок 6. Процесс принятия управленческого решения: поведенческая стратегия

Источник: составлено авторами.

Необходимо обеспечить вовлеченность сотрудников всех уровней для выработки решения из числа выбора множества альтернатив. Подбор оптимального варианта действий сосредоточен на каждом уровне иерархии подчинения. Применяются методы прогнозирования, экономического обоснования и экономический метод управления, когда мотивация трудовой деятельности выражается в материальном стимулировании (заработная плата по системе выплат медицинским работникам) и социальном обеспечении (льготы). Командный менеджмент обеспечивает использование группового потенциала сотрудников нести коллективную ответственность за результат.

Спрогнозируем эффект от принятия решения в ходе управления МОБ в условиях круглосуточного стационара по формуле:

= + + + … + , (1)

где n – определяет совокупное число прогнозируемых эффектов от работы модели; E – ожидаемый положительный эффект, влияющий на деятельность МОБ; S₁ – доля пролеченных пациентов (рост); S₂ – кредиторская задолженность (снижение); S₃ – жалобы на оказание медицинской помощи (отсутствие); S₄ – выполнение государственного задания (план = факт); S₅ – срок ожидания госпитализации (снижение).

Выполним моделирование принятия решения, которое должно быть направлено на достижение положительных эффектов в работе медицинской организации (рис. 7).

а б

Рисунок 7. Моделирование принятия решения, которое должно быть направлено на достижение положительных эффектов в работе медицинской организации: a) прикладываемые усилия МОБ на этапах реализации проекта; б) соотношение прикладываемых усилий к результату МОБ

Источник: составлено авторами.

Примечание: U – прикладываемые усилия; Z – затраты (финансовые, интеллектуальные, трудовые и др.); t – время на принятие решения; S – цикл принятия решения; P – предел, определяющий область смены принимаемого решения от S₁ к S₂ (переход на следующий этап относительно потребительского спроса); E – эффект от усилий, показывает результат; I, II, III – этапы принятия решения.

Жизненный цикл принятия решения описывается S-образной кривой. Оптимальное принятие решения должно позволять оптимизировать вложенные инвестиции и снизить издержки на последующих этапах реализации медицинских проектов и программ. С экономической точки зрения выход за пределы области Р приводит к нерентабельности МОБ, где увеличение вложений на решение задачи не приводит к положительному эффекту и наступает индикатор области убывающей отдачи усилий (см. рис. 7.b). Вложенные усилия соответствуют полученному результату по интервалам t. После III этапа по мере достижения P эффективность от усилий снижается и наступает сигнал о переходе на другой цикл. Каждый этап принятия решения сопровождается процессом управления знаниями.

Функционирование организационной модели управления и оказания медицинской помощи МОБ в условиях цифровой трансформации подвержено следующим рискам:

1) превышение срока реализации медицинского проекта по причине недостаточного уровня квалифицированных специалистов по моделированию и оптимизации внутренних процессов МОБ с учетом принципов бережливого производства в сфере здравоохранения;

2) ограничение или задержки объемов поступления бюджетных средств на выполнение мероприятий, предусмотренных планом-графиком;

3) недостаточная информированность прикрепленного населения о реализуемых проектах и программах;

4) неполная вовлеченность сотрудников в проект по причине концентрации на параллельной деятельности, как открытие инфекционного госпиталя для лечения пациентов с COVID-19.

Заключение

Разработанная адаптированная организационная модель управления и оказания медицинской помощи применяется в амбулаторных и стационарных условиях. В модель включены гибкие инструменты менеджмента и методы управления проектами, что повышает эффективность достижения запланированных результатов и устойчивость под влиянием изменяющихся факторов среды, как распространение COVID-19. В связи с тем, что МОБ является крупнейшим многопрофильным учреждением, в рабочий процесс встроен комплекс методов: Waterfall, Lean, Six Sigma и инструментов Growth strategies, Knowledge, Customer segmentation, Balanced scorecard, Cycle time reduction, Satisfaction, что обеспечивает эффективную систему управления.

Управленческие решения в рамках модели должны приниматься руководством на основании достоверной информации, получаемой через информационно-коммуникационные технологии. В ходе управления реализацией проектов и программ руководству следует придерживаться принципов проектного управления, что обеспечивает системный подход при выполнении наиболее значимых задач.

Представлена концепция принятия управленческого решения в МОБ, где операционные процессы основаны на индивидуальных поведенческих предпочтениях руководителя. Применение методов прогнозирования, экономического обоснования и управления с вовлеченностью сотрудников согласно профилю компетенций по командному менеджменту позволяет по иерархии вверх принимать оптимальное решение по текущей ситуации из числа множества альтернатив. Разработана формула, с помощью которой определяется совокупный положительный эффект от принятия решения на планово-экономическую часть в ходе управления в стационарных условиях. Смоделировано принятие решения с учетом потребительского спроса, что должно быть направлено на достижение положительных эффектов. При этом в модели следует учитывать функциональную область управления рисками, которые способны неблагоприятно влиять на этапы реализации государственных проектов и программ.

[1] Заседание президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам в 2017 г. // Правительство России. [Электронный ресурс]. URL: http://government.ru/news/35168/ (дата обращения: 31.12.2021).

[2] Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». // Минздрав России. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie/pervichka (дата обращения: 31.12.2021).

[3] Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2021 года № 983-р. // Правительство России. [Электронный ресурс]. URL: http://static.government.ru/media/files/ bF5Kubup8SjR1XlgWIapUgef9pXfjFBW.pdf (дата обращения: 31.12.2021).

[4] Проекты: здоровье. // Национальные проекты России. [Электронный ресурс]. URL: https://национальныепроекты.рф/projects (дата обращения: 31.12.2021).

[5] Постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640 «О переводе государственной программы «Развитие здравоохранения» на проектное управление». // Правительство России. [Электронный ресурс]. URL: http://government.ru/dep_news/30817/#30817=1:13:fhl,1:15:lhf (дата обращения: 31.12.2021).