Модернизация финансирования системы здравоохранения в реформируемой экономике Кыргызской Республики

Введение

Социальное благополучие общества и развитие экономики государства во многом определяется уровнем развития системы охраны здоровья населения. Задачей любого государства является создание условий для получения доступной медицинской помощи и качественных медицинских услуг. Несоответствие финансовых источников государственных программ реальным потребностям их реализации является главным препятствием в достижении целей реформ в системе здравоохранения КР. Поиск потенциальных источников ресурсов для данной отрасли и определение методов их эффективного распределения и использования требуют совершенствования системы финансирования государственных лечебных организаций.

В Кыргызской Республике сохраняется остаточный принцип финансирования системы здравоохранения. В связи с этим в современных условиях является актуальной разработка новых принципов привлечения дополнительных источников финансирования и результативного их использования. Научное обоснование системы финансирования здравоохранения в отечественной науке в условиях перехода к рыночной экономике на примере Кыргызстана дали М.М. Каратаев, 2001 г.; А.А. Саякбаева, 2007 г.; Т.С. Мейманалиев, 2015 г.

Управление стационарной медицинской помощью населению Кыргызстана в условиях реформирования осветил Н.Т. Токтоматов, 2006 г. Экономические проблемы здравоохранения затронуты в диссертации Г.Т. Асаналиевой «Сфера социальных услуг в условиях переходной экономики: на материалах Кыргызской Республики», 2012 г.; Р.Э. Асизбаева «Регулирование развития социальной сферы на основе индикативного планирования», 2015 г. и А.А. Бекстултанова «Финансовое регулирование социально-экономических процессов в КР», 2018.

В некоторых научных проектах [1], изучающих здравоохранение Кыргызстана, исследования носят информационный характер, содержат констатирующие факты, вместе с тем отсутствует экономический анализ источников финансовых ресурсов, их распределения и использования. Однако в указанных работах не показано, насколько эффективно используются финансовые ресурсы. Несмотря на то, что учёными освещается достаточно широкий круг аспектов рассматриваемой проблемы, необходимость определения новых принципов и методов финансирования здравоохранения не вызывает сомнений.

Основная часть

Анализ практики бюджетного финансирования здравоохранения. В системе здравоохранения Кыргызской Республики имеются два основных источника финансирования: государственных и частных лиц. Они представляют собой потоки внутренних расходов. Частные средства финансирования здравоохранения – это выплаты за лечение средств доходов домохозяйств. Пациенты осуществляют официальные и неформальные расходы за оказываемые им медицинские услуги, кроме того, покупают лекарства за собственные средства.

В развитие государственных лечебных организаций республики вносят определенный вклад внешние финансовые источники, объем которых составляет от 5 до 7 % финансовых ресурсов. В связи с недоступностью данных по внешним источникам мы исследовали финансирование только по внутренним источникам. Здравоохранение Кыргызстана, следовательно, финансируется из следующих основных источников: государственный республиканский бюджет, средства Фонда обязательного медицинского страхования и местного бюджета города Бишкека. Кроме того, значительную часть финансов берут на себя пациенты. Основную долю финансовых ресурсов системы здравоохранения Кыргызстана составляют средства республиканского бюджета.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) финансирует все три уровня лечебных организаций во всех областях Кыргызстана и городе Бишкеке в соответствии с Программой государственных гарантий и Дополнительной программой ОМС по лекарственному обеспечению. Система «Единого плательщика» осуществляет реализацию Программы государственных гарантий и определяет покупателя и поставщиков медицинских услуг. Также организует систему сооплаты пациентов.

Самая главная и важная работа ФОМС – это объединение всех основных источников финансов здравоохранения: ресурсов государственного бюджета, денежных ресурсов, поступающих из обязательного медицинского страхования, платных услуг и сооплаты, а также средств, поступающих из внешних источников финансирования. Также ФОМС распределяет финансовые ресурсы между лечебными организациями по областям и городу Бишкеку. ФОМС непосредственно подчиняется не Министерству здравоохранения, а Правительству Кыргызской Республики и вправе распределять по своему усмотрению как собственные, так и поступающие в бюджет финансы из различных источников.

Сумма расходов в государственной системе здравоохранения (без учета внешних каналов финансирования) в 2016 г. составила 12 255,9 млн сом, или 3,2 % к ВВП. А в 2009 г. бюджет Единого плательщика составлял 5 107,5 млн сом, или 2,5 % к ВВП [3]. Помимо названных выше источников финансирования, следует отметить ресурсы, поступающие из местного бюджета города Бишкека. Среди всех доходов Единого плательщика республиканский бюджет является главным источником финансов, направляемых на поддержку государственных лечебных организаций.

Средства из Социального фонда застрахованных граждан и государственного бюджета для незастрахованных граждан, поступающих согласно Программе государственных гарантий, образуют Фонд обязательного медицинского страхования. К категории застрахованных граждан за счет государственного бюджета относятся граждане в возрасте 70 лет и выше, дети, не достигшие 5-летнего возраста, студенческая молодежь, граждане, имеющие инвалидность [4].

Как показано на рисунке, налоговые и неналоговые поступления в республиканский бюджет всегда были главным источником его расходов на нужды здравоохранения. Остальные источники по объему средств значительно уступают финансовым ресурсам, поступающим из государственного бюджета. Финансирование здравоохранения за счет республиканского бюджета за 2009–2016 гг. выросло в 2,3 раза, или составило 9 081,8 млн сом против 4 008,3 млн сом в 2009 г.

Рисунок. Динамика общих расходов здравоохранения Кыргызской Республики за 2009–2016 гг. (млн сом.)

Источник: рассчитана и составлена по данным МЗ КР [3].

Для того чтобы показать реальные тенденции, рассмотрим динамику расходов Единого плательщика. Если рост расходов номинальных показателей относительно предыдущего периода составил 2,3 раза, то в реальном выражении (с учетом инфляции за указанный период) этот рост произошел в 2 раза. Это можно увидеть по данным табл. 1. Увеличение расходов республиканского бюджета в номинальных показателях за 2016 г. по сравнению с 2009 г. составило 226,5 %, а реальный рост, согласно табл. 2, был на уровне 200,5 %.

Таблица 1.

Динамика общих расходов здравоохранения Кыргызской Республики (млн сом.)

Несмотря на определенный рост финансирования сектора здравоохранения, доля расходов государства в бюджете КР остается незначительной, составляя порядка 10 %, или продолжается традиционный остаточный принцип финансирования системы здравоохранения.

Увеличение расходов на здравоохранение по отношению к ВВП страны за анализируемый период составляет лишь 0,9 % (табл. 2). И это характеризует продолжение остаточного принципа финансирования системы здравоохранения в Кыргызстане в современных условиях.

Таблица 2.

Динамика общих расходов здравоохранения в реальном

выражении (в ценах 2009 г., млн сом)

В политике приоритета сферы здравоохранения лежит идея создания таких социально-экономических условий, которые предоставили бы возможность каждому индивидууму реализовать заложенный самой природой потенциал – и физический и творческий.

По данным табл. 3, расходы на здравоохранение за анализируемый период почти не изменились. Рассмотрим динамику расходов государства по источникам финансирования. Как было отмечено выше финансовые ресурсы, поступившие из госбюджета в 2016 г. для осуществления целей программного документа, касающегося государственных гарантий обеспечения медико-санитарной помощи населению Кыргызстана, остались в прежнем объеме и не соответствуют реальным потребностям Программы государственных гарантий в денежных ресурсах.

Таблица 3.

Расходы на здравоохранение по отношению к ВВП (%)

Низкий уровень бюджетных расходов и поступлений по ОМС объясняется тем, что на протяжении многих лет происходило недофинансирование сектора здравоохранения.

Анализ источников бюджета Единого плательщика показывает, что доля финансовых ресурсов, поступивших из республиканского бюджета за анализируемый период, даже уменьшилась на 0,8 %. Следует отметить, что за период с 2009–2016 гг. произошел определенный рост количества граждан, получающих социальные пособия. Это увеличение количества детей, пожилых людей пенсионного возраста и категорий населения, получающих социальные пособия. Однако финансирование указанных категорий населения не пересматривалось. Поэтому финансирование лечения детей, пенсионеров и инвалидов далеко не соответствует реальным потребностям указанных категорий населения.

Таблица 4.

Исполнение средств ОМС, выделяемых из республиканского бюджета на социальные категории населения Кыргызской Республики за 2016 г. (млн сом)

Источник: рассчитана и составлена по данным МЗ КР за 2016 г. [3].

По данным табл. 4, недофинансирование составило в 2016 г. 169 292,9 млн сом, или 57,6 % от потребностей, рассчитанных в денежных средствах. Если учесть, что потребности, с учетом ограниченности ресурсов, рассчитаны по минимуму и они не покрываются, то это и является причиной декларативного характера Программы государственных гарантий в Кыргызстане.

По данным табл. 4, лица, оставшиеся без работы, и студенты остаются за пределами Программы государственных гарантий и не могут рассчитывать на медицинскую помощь со стороны государства. Если учесть, что данная категория населения представляет собой потенциальный трудовой ресурс на рынке труда, то ее качество будет влиять на развитие реального сектора экономики.

Следует учесть, что при таком уровне финансирования материально-техническая база организаций здравоохранения очень низкая. Так, например, капитальный ремонт не предусмотрен, имеются проблемы с госзакупками лекарств, товаров и услуг. Наблюдается нередкое явление, когда руководители медицинских учреждений и их персонал объясняют причину неудовлетворительного качества оказываемых услуг низким уровнем финансирования. Это касается, прежде всего, бесплатного медицинского обслуживания в рамках Программы государственных гарантий. Поэтому необходимо конкретизировать медицинскую помощь, которая должна быть оказана бесплатно за счет государственных финансовых ресурсов, и платные услуги, которые государство не может финансировать.

Кроме этого, законодательство КР допускает большое число льгот для отдельных категорий граждан, что увеличивает количество потребителей средств бюджета и тем самым сокращает реальные источники финансовых ресурсов. Так, согласно Программе государственных гарантий, утвержденной Постановлением ПКР от 20.11.2015 г. № 790 [4], прием и консультация врача специалиста, профилактика и иммунизация на первичном уровне всем приписанным жителям района, где находится поликлиника, осуществляются бесплатно, что далеко не соответствует реальности.

Следует отметить, что на профилактику средства не выделяются. Значит, данный вид медицинских услуг остается формально на бумаге. В перечень бесплатных услуг входят базовые исследования (лабораторные и диагностические) при условии, что пациент имеет направление от соответствующего специалиста. Однако анализ показал, что в современных условиях лабораторные исследования проводятся, как правило, в частных лабораторных центрах. Это означает, что финансовые средства, выделяемые на лабораторные исследования, используются не по назначению. Программой предусмотрено, что восстановительные и физиотерапевтические процедуры будут предоставляться застрахованным гражданам бесплатно. Для остальных граждан существует прейскурант цен. Однако нет ответа на вопрос: кто оказывает данную помощь и тем более бесплатно? Не конкретизирован вопрос о порядке обслуживания в ЦСМ/ГСВ. Если граждане не приписаны к данной организации здравоохранения, то, несмотря на положенные им льготы, они оплачивают медицинские услуги в соответствии с прейскурантом цен. Однако доступа к новым ценам нет, если таковые имеются.

Финансовое обеспечение здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования. Система государственного финансирования здравоохранения, наряду с бюджетом, имеет и такой источник финансового обеспечения, как Фонд обязательного медицинского страхования – ФОМС. Он представляет систему Единого плательщика. Для формирования данного фонда работодатели отчисляют 2 % из фонда заработной платы своих работников. Полученные таким образом средства идут на оплату гарантированного пакета медицинских услуг, предоставляемых государственной системой здравоохранения. И бюджетное финансирование, и система ОМС противопоставлены частной форме финансирования. Если частная форма предусматривает оплату предоставляемых медицинских услуг в зависимости от их объема, где важным фактором становится платежеспособность пациента, то система ОМС исключает данный фактор. Здесь здоровые люди вносят определенные суммы в общий страховой фонд, который управляется специальным страховым институтом или страховой компанией, затем получают возможность лечиться за счет собранных средств.

ФОМС при Правительстве Кыргызской Республики собирает, накапливает и распределяет поступающие бюджетные средства и страховые отчисления, представляя систему Единого плательщика. Предоставляется возможность финансирования регионов в равных долях [5] (Sayakbaeva, Dzhaparova, 2018).

Реализация системы ОМС в Кыргызской Республике задумывалась в виде модели страхования, но истинно таковой ее назвать нельзя. Поскольку она выполняет лишь функцию перераспределения собираемых налоговыми органами и органами Социального фонда налогов и страховых взносов. Средства ОМС с момента создания системы обязательного медицинского страхования поступают в Социальный фонд и затем направляются в ФОМС.

Замечено, что в национальной системе ОМС нет экономических форм и механизмов, которые позволяют включить пациента, потребляющего медицинские услуги, в отношения по поводу страхования. Обязательный взнос на ОМС представляет некую разновидность обязательного государственного налога и государственной формы финансирования системы здравоохранения [6] (Dzhaparova, 2016).

Из числа опрошенных пациентов стационарного лечения 63 % ответили, что не знают о бесплатных медицинских услугах по программе государственных гарантий и обязательного медицинского страхования. Более того, они входят в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками как неофициальная плата за лечение. 28,6 % пациентов, или почти каждый третий из опрошенных пациентов стационарного лечения, отметили, что оплатили лечение неофициально. Из них 27,4 % неофициальную плату осуществляют практически всегда, а 43 % отметили, что иногда покупают лекарства за свой счет [7] (Dzhaparova, Bektenova, 2014).

Рассмотрим удельный вес средств ОМС в Кыргызской Республике. Если проследить динамику доходов Единого плательщика, поступающих от ОМС, то удельный вес средств ОМС (табл. 5) в общих расходах здравоохранения снизился на 1,1 % и в 2016 г. составил всего 13,9 % доходов Единого плательщика. Причина низкого удельного веса страховых поступлений, на наш взгляд, состоит в следующем. Работодатель бюджетной сферы представлен в системе обязательного медицинского страхования в республике как главный плательщик. Он вносит значительную долю взносов в фонд ОМС, но при этом у него невысокие и фиксированные доходы, так как основные плательщики – это работники бюджетной сферы, имеющие фиксированные доходы. Это значит, что реальные источники ОМС крайне ограничены.

Таблица 5.

Структура и динамика бюджета Единого плательщика

Кроме того, В Кыргызстане существует норма страховых взносов, вступившая в силу в 1997 г. и с тех пор не пересматривавшаяся. Она составляет 2 %. Этот процент рассчитывается от фонда заработной платы работодателя. Работодатель ежемесячно от всех видов доходов делает отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с этой нормой. Хотя основная часть населения Кыргызстана (98 %) застрахована, на вопрос «Получаете ли бесплатно медикаменты за счет дополнительного пакета обязательного медицинского страхования?» из 375 опрошенных пациентов 66,4 % ответили «нет» [7] (Dzhaparova, Bektenova, 2014). Это значит, что Программа государственных гарантий застрахованных граждан Кыргызстана не достигает цели. Главная причина состоит в ограниченности финансовых ресурсов. Как видно из табл. 6, структура застрахованных граждан претерпела существенные изменения: уменьшилась доля работающих граждан с 27,7 % в 2009 г. до 19,2 % в 2015 г., от которых поступала значительная часть страховых отчислений работодателей.

В 2016 г. доля работающих и оплачивающих ОМС составила 20 %, что характеризует отсутствие за последние годы существенных изменений в системе ОМС. Это связано с тем, что работодатели не заинтересованы в том, чтобы вносить взносы по обязательному медицинскому страхованию, отмечается явное их желание сделать эти платежи как можно меньше, так как конкретному плательщику неизвестно, как используются его деньги. По данным табл. 6 видно, что основную часть участников страхования составляют потребители средств ОМС.

В структуре граждан, пользующихся средствами ОМС, наибольшую долю составляют дети в возрасте до 16 лет – 43 %, пенсионеры – 13,1 % и фермеры – 9,4 %. Часть населения, работающего в коммерческих структурах и имеющего более высокие доходы, системой страхования здоровья почти не охвачена.

Таблица 6.

Динамика и структура застрахованных граждан по Кыргызской Республике за 2012–2016 гг.

Незначительные финансовые средства удается собрать с фермеров и частных предпринимателей. Кроме того, основная часть населения Кыргызстана, то есть порядка 70 % населения, проживающего в сельской местности в связи с отсутствием основного места работы, не принимает участия в оплате средств обязательного медицинского страхования. Однако в связи с низкой доходностью они подвержены риску заболевания больше, чем городское население.

Обратим внимание еще на один фактор, характеризуемый как дополнительный источник поступления финансовых средств. Это иностранные граждане. Именно те иностранные граждане, которые длительно проживают на территории Кыргызской Республики, но не имеют медицинского страхования своего здоровья, являются потенциальным ресурсом для финансирования ОМС.

В последние годы практикуется реализация полисов иностранным гражданам. Однако полисы не гарантируют качественные услуги, в связи с чем количество иностранных граждан, использующих их, крайне ограничено.

Итак, доходы по медицинскому страхованию в силу указанных причин незначительны и требуют изменения принципов страхования. Необходимо преобразование действующей бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения в систему финансирования, основанную на страховом принципе. Должна быть прозрачность счетов страхования.

В ФОМС нет накопительной системы, и если тот или иной человек перестает работать, он автоматически выбывает из числа застрахованных. Накопительная система заинтересовала бы людей страховать здоровье. Для того чтобы охватить коммерческую структуру, необходимо, чтобы представители этой сферы сами были заинтересованы в этом. Необходимо персонифицировать учет средств обязательного медицинского страхования. Есть потребность построить нормальную, гибкую, дифференцированную, с учетом сферы деятельности, возраста и других критериев, систему страхования с прозрачными и доступными для застрахованного человека счетами.

Выводы

Необходимо пересмотреть удельный вес средств бюджета республики, касающихся пенсионеров и лиц, не достигших 16 лет, а также получающих социальные пособия.

Необходимо конкретизировать государственные гарантии медицинской помощи, разграничивая бесплатные и платные медицинские услуги. Эта мера целесообразна, так как государственные гарантии не всегда подкреплены финансовыми возможностями. И этот разрыв должен быть устранен.

Анализ существующей системы ОМС выявил необходимость преобразования бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения в систему финансирования, основанную на страховом принципе.

Для того чтобы охватить коммерческую структуру, необходимо заинтересовать в этом самих представителей этой сферы. Необходимо персонифицировать учет средств обязательного медицинского страхования. Должна быть прозрачность счетов страхования.

Изучение системы ОМС в Кыргызстане позволило рассматривать страхование иностранных граждан как потенциальный источник финансирования медицины.

В ФОМС нет накопительной системы. Если человек перестает работать, он автоматически выбывает из числа застрахованных. Введение такого нового метода страхования, как накопительная система, заинтересовало бы людей в страховании здоровья. Необходимо определить источники лечения безработных граждан страны. Выстроить гибкую, дифференцированную с учетом сферы деятельности, возраста и других критериев систему страхования с прозрачными и доступными для застрахованного человека счетами.