Approaches to ensuring the salary level of medical staff through the standards of financial costs for public services

Введение

Актуальность исследования определяется многообразием механизмов финансирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения. В этих условиях могут использоваться различные способы обеспечения соотношения заработной платы к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в регионе по врачам - 200%, среднему медицинскому персоналу - 100% предусмотренного Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 (далее - Указ Президента № 597).

Проблема обеспечения указанного соотношения заработной платы получила достаточно широкое освещение в трудах целого ряда авторов: Шишкина С.В., Темницкого А.Л. [1, с.176-203], Стародубова В.И. [2, с.6-15], Кадырова Ф.Н., Обуховой О.В. и др. [3, с.8-87]

Однако в указанных и других публикациях на эту тему не получили адекватного освещения вопросы достижения соотношения оплаты труда через механизм расчета нормативов финансовых затрат. Между тем, основные объемы финансового обеспечения деятельности государственных (муниципальных) учреждений за счет бюджетных средств (в том числе, на оплату труда) осуществляются путем возмещения затрат на выполнение государственных (муниципальных) заданий. Поэтому уровень оплаты труда медицинских работников напрямую зависит от обоснованности установления нормативов финансовых затрат.

По данным официальной статистики, в структуре затрат медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [4] расходы на заработную плату составляют в среднем более 55% [1]. Данные средства медицинские организации получают в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь по установленным нормативам финансовых затрат, тарифам на соответствующие виды медицинской деятельности, за счет соответствующего государственного источника. [5] При недостаточности средств, заложенных в тарифах, нормативах затрат, финансовые обязательства по обеспечению фонда оплаты труда необходимыми средствами дополнительно несут бюджеты соответствующего уровня в виде целевых субсидий на иные цели. Таким образом, задача оценки достаточности тарифов и нормативов затрат на выполнение этой цели является весьма актуальной. [6, 7, 8].

Тема оценки нормативов затрат на предмет их достаточности для обеспечения заданного уровня заработной платы научно мало изучена, практически отсутствуют научные публикации по данному направлению, что также подтверждает актуальной темы и необходимость заполнения научного пробела.

Целью исследования является обоснование достаточности средств в нормативах затрат на медицинскую помощь на обеспечение необходимого уровня заработной платы отдельным категориям медицинских работников на примере государственной услуги по психиатрии, оказываемой в стационарных условиях.

Научная новизна заключается в том, что авторами впервые доказана значительная дифференциация нормативов затрат на идентичную услугу между субъектами Российской Федерации как по общему нормативу, так и по структуре затрат, что означает серьезные различия в возможностях обеспечения требуемого соотношения в уровнях заработной платы медицинских работников. Авторами впервые предложена методология системной оценки степени обеспеченности потребности в расходах на оплату труда основного персонала в нормативе затрат на основе плановых и фактических расходов, а также на основе показателей укомплектованности должностями медицинских работников в соответствии с утвержденным порядком оказания медицинской помощи по профилю.

Авторская гипотеза заключается в подтверждении различий в размере и структуре нормативов финансовых затрат на идентичные государственные услуги в сфере здравоохранения между субъектами Российской Федерации, а также в возможности оценки достаточности стоимостных показателей для выполнения заданных условий по уровню заработной платы отдельным категориям медицинских работников с применением порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю.

Методологической основой исследования послужили общенаучные методы исследования, базирующиеся на изучении доступных данных о базовых нормативах финансовых затрат в различных субъектах Российской Федерации.

Необходимый объем затрат на оплату труда медицинских работников в структуре нормативов финансовых затрат на государственные услуги предлагается рассчитывать на основании следующих подходов:

1. с учетом целевых уровней заработной платы, установленных Указом Президента № 597 и числа физических лиц, участвующих в оказании государственной услуги в соответствующих условиях;

2. на основе единых нормативов, устанавливающих перечень и количество должностей медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании государственной услуги. В качестве таких нормативов выступают данные о рекомендуемых штатных нормативах из порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю, а также данные о структуре, частоте и кратности медицинских услуг из стандартов медицинской помощи по соответствующему заболеванию.

В целях анализа достаточности для осуществления в 2023 году выплат заработной платы медицинским работникам на оказание государственной услуги по профилю «Психиатрия» [9] в стационарных условиях проведено исследование нормативов финансовых затрат и фактических расходов в разрезе статей затрат по 13-ти субъектам Российской Федерации (таб.1.), предоставившим необходимую информацию.

Таблица 1.

Значение базового норматива финансовых затрат по профилю "Психиатрия" в условиях круглосуточного стационара, утвержденного нормативными документами субъектов Российской Федерации на 2023 год

(по данным авторского исследования нормативных документов субъектов Российской Федерации)

Из данных таблицы 1 видно, что размер базового норматива финансовых затрат за один случай лечения варьируется от 79 066,20 руб. в Псковской области до 190 896,77 руб. в Пермском крае. Среднеарифметическое значение составило 126 916,63 руб., а медианное – 122 604,31 руб.

В структуре норматива финансовых затрат преобладают расходы на оплату труда основного персонала, в 11 регионах из 13 их значение варьируется от 50% до 77% (рис.1, 2).

Рис. 1. Средняя структура базовых нормативов финансовых затрат по 13-ти субъектам Российской Федерации на 2023 год

(собственные расчеты авторов).

Рис. 2. Структура базовых нормативов финансовых затрат в разрезе субъектов Российской Федерации по данным на 2023 год

(по данным авторского исследования нормативных документов субъектов Российской Федерации).

Первый метод оценки предполагает сопоставление средств, предусмотренных в нормативе финансовых затрат (с учетом корректирующих коэффициентов) на оплату труда основного персонала с учетом планового количества объемов государственных услуг на 2023 год, со средствами, рассчитанными как произведение целевых уровней заработной платы на 2023 год и количества физических лиц по каждой категории основного персонала на 01.01.2023 г.:

Уровень_ЗП= ОТ1бнз*V*Ктер*Котр ;

((ЗПцвр*Вр+ЗПцсмп*СМП+ЗПцммп*ММП)*12*1,302)

где:

Уровень_ЗП - уровень обеспеченности потребности на оплату труда основного персонала в нормативе финансовых затрат на 2023 год;

ОТ1бнз – базовый норматив затрат на оплату труда основного персонала;

V – плановый объем услуг на 2023 год;

Ктер – территориальный корректирующий коэффициент, установленный на уровне субъекта Российской Федерации;

Котр – отраслевой корректирующий коэффициент;

ЗПцвр – целевой уровень зарплаты врачей соответствующего субъекта Российской Федерации;

ЗПцсмп- целевой уровень зарплаты среднего медицинского персонала соответствующего субъекта Российской Федерации;

ЗПцммп - целевой уровень зарплаты младшего медицинского персонала соответствующего субъекта Российской Федерации;

Вр - количество физических лиц врачей;

СМП - количество физических лиц среднего медперсонала;

ММП - количество физических лиц младшего медперсонала.

Второй вариант предполагает оценку нормативной обеспеченности средствами на оплату труда, утвержденной в нормативах финансовых затрат на государственную услугу в субъектах Российской Федерации, и расчетной нормативной обеспеченности в соответствии со штатной численностью персонала, оказывающего медицинскую помощь в условиях стационара в соответствии с порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения ^[3] (далее – Порядок).

Для целей определения расчетной нормативной обеспеченности были произведены расчеты трудозатрат по должностям медицинских работников в соответствии с приложением 17 Порядка. На основании данных Росстата о фактической среднемесячной заработной плате медицинских работников в исследуемых регионах за 2022 год и значения прогнозного индекса среднемесячной начисленной заработной платы работников организаций на 2023 год [10] были рассчитаны значения базового норматива затрат на государственную услугу по профилю «психиатрия» в стационарных условиях в части затрат на оплату труда персонала, непосредственно принимающего участие в оказании государственной услуги (ОТ1). Полученные данные были скорректированы на территориальный коэффициент, рассчитанный по каждому субъекту Российской Федерации в соответствии с методикой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 июня 2015 г. N 366н "Об утверждении Общих требований к определению нормативных затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг в сфере здравоохранения, применяемых при расчете объема субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) государственным (муниципальным) учреждением". [11] В расчеты не включались затраты на оплату труда по перечню медицинских услуг, оказание которых предусмотрено стандартами специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по заболеваниям, включенным в профиль «Психиатрия».

Таким образом, при сопоставлении утвержденной и расчетной обеспеченности нормативов финансовых затрат положительным считается результат, при котором утвержденная величина значения ОТ1 не менее расчетной величины с отклонением в меньшую сторону на 5% [4].

Результаты

Результаты проведенного анализа показали существенную разницу в значениях и структуре базового норматива финансовых затрат на оказание идентичных государственных услуг в разных субъектах РФ. При оказании медицинской помощи по профилю «Психиатрия» в условиях круглосуточного стационара значение базового норматива финансовых затрат варьируется от 79 066,20 руб. до 190 896,77 руб. за 1 случай лечения, при этом доля на заработную плату основного персонала составила в среднем 53,34%.

Исследование достаточности средств для выполнения задачи по заработной плате при применении первого подхода показали, что лишь в пяти из 13-ти исследуемых субъектов необходимые средства в полном объеме предусмотрены в нормативах финансовых затрат на оплату труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании государственной услуги по профилю «Психиатрия» в условиях круглосуточного стационара (таб.2).

Таблица 2. Уровень обеспеченности потребности на оплату труда основного персонала в нормативе финансовых затрат на 2023 год при оказании субъектами РФ государственной услуги по профилю "Психиатрия" в условиях круглосуточного стационара (по результатам собственных расчетов)

Худшая ситуация наблюдается в Архангельской области, где данная статья затрат обеспечена лишь на 59%. Подобная ситуация в большинстве из исследуемых субъектов может привести либо к срыву выполнения указов Президента РФ по достижению целевых уровней заработной платы медицинских работников, либо, в случае выполнения данного показателя, к серьезным рискам образования просроченной задолженности в учреждениях.

Второй подход определения достаточности нормативов затрат на оплату труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании государственной услуги по профилю «Психиатрия» в условиях круглосуточного стационара продемонстрировал еще большие трудности с возможностями финансовой обеспеченности задачи по оплате труда в исследуемых субъектах РФ. Результаты расчетов представлены в таб.3.

Таблица 3. Уровень соответствия нормативов затрат на оплату труда основного персонала, установленного в субъектах РФ, расчетному нормативу на основании порядка оказания медицинской помощи на 2023 год при оказании субъектами РФ государственной услуги по профилю "Психиатрия" в условиях круглосуточного стационара (по данным собственных расчетов)

Лишь по трем регионам из 13-ти (Мурманская область, Республика Марий Эл, Пермский край) значения утвержденной потребности в полной мере соответствовали расчетной потребности, определенной на основании утвержденного Порядка. По 4-м субъектам (г.Севастополь, Калининградская область, Псковская область, Астраханская область) наблюдается критическая картина с заложенным в утвержденные нормативы затрат дефицита средств на заработную плату работникам, непосредственно участвующим в оказании государственной услуги, что не может не сказаться на качестве оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия».

Такая высокая межрегиональная дифференциация заработной платы должна являться информационной основой для принятия соответствующих управленческих решений в сфере трудовых отношений. [12, 13]

Выводы

Полученные результаты применения разных подходов к оценке достаточности средств на заработную плату работников, непосредственно принимающих участие в оказание государственных услуг, заложенных в расчет тарифов, позволили сделать следующие выводы:

1. ввиду отмеченной значительной дифференциации в структуре нормативов финансовых затрат на идентичные государственные услуги средств на оплату труда работников, непосредственно принимающих участие в их оказании, целесообразно расчеты нормативов затрат производить на федеральном уровне;

2. использование подхода с учетом целевых уровней заработной платы и фактических затрат на оплату труда с учетом числа физических лиц, участвующих в оказании государственной услуги в соответствующих условиях целесообразно в целях оценки рисков невыполнения указов Президента РФ по достижению целевых уровней заработной платы медицинских работников или, в случае выполнения данного показателя, к серьезным рискам образования просроченной задолженности в учреждениях

3. использование в качестве стандартов услуги единых нормативов, устанавливающих перечень и количество должностей медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании государственной услуги, позволяет произвести оценку степени укомплектованности должностями медицинских работников при оказании медицинской помощи по профилю в соответствующих условиях оказания, и достаточности средств на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании государственной услуги.

[1] Рассчитано на основании данных сборника Росстата «Здравоохранение в России. 2021» (Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб./Росстат. - М., З-46 2021. – 171 с. https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf)

[2] Размер базового норматива финансовых затрат устанавливается на 1 койко-день

[3] Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения"

[4] По результатам экспертной оценки

[5] ОТ1 – расходы на заработную плату персонала, непосредственно участвующего в оказании государственной услуги