Выявление коренных причин при расследовании несчастного случая со смертельным исходом на предприятии

Введение

Производственный травматизм остается весьма актуальной проблемой в России, причиняющей вред не только работникам, но и экономике. Несчастные случаи (НС) на производстве могут иметь серьезные последствия для работников, предприятий и общества в целом [1].

Ежегодный мониторинг производственного травматизма в Российской Федерации (рисунок 1) показывает, что в настоящее время темпы снижения травматизма относительно данных 2000 г. существенно замедлились. Такая тенденция наблюдается, начиная с 2010-2012 годов и по настоящее время. Уровень производственного травматизма, на котором произошла стабилизация, является недопустимо высоким и не соответствует концепции «Нулевого травматизма», что делает актуальным анализ причин несчастных случаев на производстве и выработки путей по восстановлению темпов снижения травматизма, наблюдаемых в период 2000-2006 гг [2].

Рисунок 1 – Динамика снижения численности пострадавших в результате НС на производстве за 2000-2021 гг.

Источник: составлено автором по данным Росстата

В 2021 году наблюдался рост несчастных случаев на производстве. Данный рост может быть обусловлен последствиями из-за снятых ограничений, вызванных коронавирусной инфекции, в том числе халатностью работодателей. Работники, вышедшие после карантина или дистанционной работы, возможно не проходят внеплановые инструктажи по охране труда после длительного перерыва, что увеличивает риск получить травму на рабочем месте. Также в качестве причины роста численности пострадавших на производстве можно отметить ослабление государственно контроля, а именно снижение проверок государственной инспекцией труда, что могло ослабить контроль работодателей за охраной труда.

Создание безопасной и здоровой рабочей среды важно не только для благополучия сотрудников, но и для успеха бизнеса. Затраты работодателя, связанные с внедрением мер по охране труда, могут быть значительными, но они необходимы для предотвращения травм (заболеваний) и соблюдения государственных нормативных требований [3]. Обычно, данные затраты включают в себя предоставление средств защиты, техническое обслуживание машин и оборудования, а также установление безопасных процедур работы [4].

Затраты на осуществление вышеперечисленных мероприятий могут быть значительными и могут включать затраты на приобретение средств защиты, ремонт оборудования и наем квалифицированного специалиста по охране труда.

В дополнение к прямым затратам, связанным с внедрением мер по охране труда, существуют также косвенные затраты [5], которые могут понести работодатели. Они могут включать стоимость потери производительности из-за травм и профессиональных заболеваний на рабочем месте, стоимость найма и обучения сменного персонала, а также стоимость судебных издержек и компенсации в случае несчастного случая на производстве.

Помимо вышеперечисленных методов необходимо отметить обучение сотрудников правилам охраны труда [6]. Обучение сотрудников – один из важнейших элементов в обеспечении безопасности труда. Работодатель должен предоставить своим сотрудникам необходимые знания для безопасной работы на производстве. Для этого организуются специальные тренинги, семинары, лекции и другие мероприятия, которые позволяют сотрудникам ознакомиться с правилами безопасности, научиться правильно пользоваться оборудованием, узнать о возможных опасностях и способах их предотвращения [7].

Помимо обучения сотрудников, работодатель также должен позаботиться о наличии необходимого оборудования и инструментов для безопасной работы [8]. Например, оборудование для безопасной работы на высоте, а именно держатели для инструментов, стропы, защелкивающийся карабин и т.д. Кроме того, работодатель должен регулярно проверять работоспособность оборудования и средств индивидуальной защиты, чтобы гарантировать безопасность выполнения работ.

Кроме затрат на обучение и оборудование, работодатель должен проводить регулярные мероприятия по улучшению условий труда. Это может включать в себя организацию и проведение оценки условий труда, наблюдение за состоянием здоровья работников, управление профессиональными рисками и многое другое [9]. Такие мероприятия не только повышают безопасность на предприятия, но и положительно воздействует на отношении сотрудников к соблюдению охраны труда на рабочем месте и выполнения работы в целом.

На рисунке 2 представлена динамика изменения израсходованных средств на мероприятия по охране труда в расчете на 1 работающего в рублях относительно данных 2000 г.

Из года в год наблюдается непрерывный рост затрат работодателя на мероприятия по охране труда (предоставление средств защиты, техническое обслуживание машин и оборудования, обучение сотрудников правилам охраны труда) в расчете на одного сотрудника.

Рисунок 2 – Динамика изменения израсходовано средств на мероприятия по охране труда в расчете на 1 работающего за 2000-2021 гг.

Источник: составлено автором по данным Росстата

По сравнению с 2000 годом, затраты на мероприятия увеличились в 20 раз. Если в 2000 год работодатель тратил около 1000 рублей на сотрудника, то в 2021 году данная сумма варьируется от 20000 до 21000 рублей. Стоит отметить резкий рост затрат в 2020 году. Данный скачок показывает дополнительные траты работодателя в связи с коронавирусной инфекцией. В них можно включить покупку масок, антисептика, термометров и регулярные сдачи тестов на выявление

Сравнивая затраты 2021 и 2000 годов, нельзя точно сказать, что данные затраты являются оптимальными для обеспечения безопасных условий труда. Ведь с течением времени также росли цены на средства индивидуальной зашиты, закупку нового оборудования или обслуживание старого, обучение персонала правилам охраны труда и т.д. Как ранее было показано на рисунке 1, тенденция снижения травматизма в последние годы очень сильно замедлилась. Это может говорить о том, что существующие подходы не показывают должную эффективность и требуют более существенных вложений и модернизацию существующих подходов и расследования несчастных случаев.

Актуальность работы обусловлена необходимостью совершенствования механизмов государственного управления охраной труда в части разработки и реализации мер по сокращению производственного травматизма.

Цель работы – выявление коренных причин в результате несчастного случая на производстве для дальнейшего предотвращения аналогичных случаев.

Научная новизна заключается в новом подходе при расследовании несчастного случая. Необходимо расследовать не только стандартные «причины», но и рассматривать более подробно цепочку событий, которая привела к несчастному случаю. Это позволит выявить уникальную коренную причину, устранение которой приведёт к более безопасным условиям работы и снижению к минимуму производственного травматизма на предприятии.

В исследовании использовались методы статистического анализа данных и метод синтеза.

Выявление коренных причин несчастного случая

Производственный травматизм является проблемой в России, причиняющей вред работникам и влияющей на экономику. Чтобы предотвратить производственный травматизм, необходимо понять коренные причины несчастного случая, устранить их и предпринять соответствующие меры. Если на предприятии случается несчастный случай с работником, то организация обязана провести расследование [10].

Под коренной причиной подразумевается причина, которая запустила цепочку событий повлекшая несчастный случай. Одной из главных проблем в выявлении коренных причин производственного травматизма в России является сложность процесса расследования. Это может привести к тому, что для завершения расследования потребуется значительное количество времени и ресурсов. Кроме того, на процесс расследования может влиять множество факторов, включая интересы различных заинтересованных сторон, а именно близкие родственники пострадавшего или работодатель, пытающийся снять с себя ответственность. Это может затруднить получение точной и беспристрастной информации о причине инцидента, препятствуя усилиям по повышению безопасности и предотвращению будущих инцидентов.

Еще одной проблемой в выявлении коренных причин производственного травматизма в России является недостаточная осведомленность работодателей и работников в понимании важности безопасности на рабочем месте. Таким образом работники могут не знать о потенциальных опасностях на своем рабочем месте, а работодатель не предпринимает необходимые меры для обеспечения безопасности сотрудника на рабочем месте. Это может привести к более высокому риску несчастных случаев и травм.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что целью расследования является: установление причины инцидента и выявлений любых нарушений, которые могли привести к травме; выявить виновных лиц и оценить степень их вины; предложить мероприятия, направленные на недопущение повторения аналогичных случаев.

Исходя из того, что по итогам каждого расследования работодателем определяются мероприятия по устранению причин несчастного случая, можно было бы предположить, что динамика снижения числа пострадавших в НС от года к году будет только уменьшаться. Однако, распределение причин производственного травматизма из года в год практически не меняется (рисунок 3).

Рисунок 3 – Рейтинг причин несчастных случаев со смертельным исходом

Источник: составлено автором по данным Роструда

Рассмотрим более подробно данные причины. До сентября 2022 года классификация определялась внутренним документом Роструда, однако с 1 сентября 2022 года вступил в силу приказ Минтруда России от 20.04.2022 № 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве», который официально установил причины несчастного случая на производстве (классификатор №2).

Лидирующую позицию в рейтинге причин НС со смертельным исходом занимает неудовлетворительная организация производства работ. Под ней могут подразумеваться следующие аспекты:

· необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины;

· нарушения допуска к работам с повышенной опасностью;

· несогласованность действий исполнителей, отсутствие взаимодействия между службами и подразделениями;

· необеспечение механизации тяжелых, вредных и опасных работ;

· необеспеченность работников необходимым технологическим и вспомогательным оборудованием, материалами, инструментом, помещениями и другим;

· необеспечение контроля за самоходными механизмами и спецтранспортом (в части исключения допуска посторонних лиц к управлению ими);

· необеспечение контроля за состоянием территории, технологического и вспомогательного оборудования, своевременным проведением планово-предупредительного ремонта и осмотра, техническим обслуживанием оборудования, инструмента, помещений;

· отсутствие (недостатки) технического освидетельствования зданий, сооружений, оборудования и другого при сдаче их в эксплуатацию или проведении пусковых испытаний;

· нарушение режима труда и отдыха;

· недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда;

· недостатки в создании и обеспечении функционирования системы производственного контроля на опасном производственном объекте;

На втором месте находятся «Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев». При расследовании НС в прочие причины относят следующие события:

· неосторожность, невнимательность, поспешность пострадавшего;

· утомление, физическое перенапряжение пострадавшего;

· внезапное ухудшение состояния здоровья пострадавшего;

· причинение вреда жизни и здоровью пострадавшему в результате противоправных действий третьих лиц;

· причинение вреда жизни и здоровью пострадавшему в результате чрезвычайных ситуаций природного, техногенного и иного характера.

На третьем месте по количеству несчастных случаев со смертельным исходом занимает причина «нарушение правил дорожного движения». К нарушению мог привести как и сам пострадавший, управляющий транспортным средством, так и другой работник организации (сторонней организации), управляющий транспортным средством, или 3-е лицо.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что предлагаемые мероприятия по результатам расследования НС, указываемые в пункте 12 действующей формы акта-Н1 (ранее пункт 8), не дают ожидаемого эффекта. Вследствие этого возникает вопрос: «являются ли данные причины коренными?». Можно предположить, что причины, указанные в актах расследования, являются нарушениями, а коренными причинами - то, что привело к таким нарушениям.

В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию: по решению комиссии в графе причины несчастного случаю стоит «неудовлетворительная организация производства работ», а именно «нарушения допуска к работам с повышенной опасностью». По большей части данная причина будет являться уже нарушением, а причиной будет то, почему произошло нарушение допуска. К этому можно отнести халатность работника, выдающего наряд-допуск, или работодателя, так как не был выработан механизм допуска работника к опасным работам.

Поэтому для выявления коренных причин необходимо обладать полной информацией о несчастном случае, однако публикуемая официальная статистика Роструда и Росстата не позволяет провести анализ из-за неполноты данных, так как в официальной статистике указываются только основные причины НС.

Для дальнейшего анализа используется СУБД «RCA», разработанная в ФГБУ «ВНИИ труда» Минтруда России. Данная база данных содержит информацию, основанную на актах Н-1. СУБД «RCA» представляет собой реляционную базу данных, состоящую из 4 подсистем:

1) Данные о несчастном случае;

2) Данные о пострадавшем (пострадавших);

3) Причины несчастного случая;

4) Основные причины несчастного случая как элемент и/или процедура системы управления охраной труда в организации.

В рамках исследования была предложена модель по выявлению коренных причин несчастного случая, представленная на рисунке 4. Данная модель напоминает дерево отказов. Анализ осуществляется с «верхушки» дерева: от основной/сопутствующей причины и поэтапно сводится к определению коренной причины, попутно задаваясь вопросом: «почему произошло предшествующее событие?».

Проанализируем наиболее распространенную из года в год причину несчастных случаев, а именно – неудовлетворительная организация производства работ. Вместе с причиной в акте-Н1 всегда указывается «выразившиеся в», описывающая события, повлекшие данную причину. В модели это будет первая причина после основной/сопутствующей. Именно с нее будет начинаться анализ цепочки события для выявления коренной причины.

Рисунок 4 – Модель по выявлению коренных причин несчастного случая

Источник: составлено автором

По материалам расследования несчастных случаев (акт-Н1) были выделены следующие группы «выразившиеся в»:

· Нарушение требований безопасности;

· Отсутствие контроля со стороны ответственного лица;

· Недостаточный контроль со стороны ответственного лица;

· Необеспечение функционирования СУОТ;

· Необеспечение создания СУОТ;

· Непроведение обучения и проверки знаний требований охраны труда;

· Неприменение СИЗ;

· Отсутствие СИЗ.

На рисунке 5 представлено процентное распределение данных групп в причине «неудовлетворительная организация производства работ» в 2021 году.

Рисунок 5 – Процентное распределение групп «выразившиеся в»

Источник: составлено автором по данным СУБД «RCA»

Лидирующую позицию занимает «нарушение требований безопасности». В данную категорию входят такие случаи, как нарушение требований правил охраны труда, отсутствие наряд-допуска у работника, самовольное выполнение работ пострадавшим, не обеспечены безопасные условия труда работодателям и т. д.

Далее следует отсутствие контроля за процессом работы со стороны должностного лица, либо этот контроль был недостаточным.

Однако выявление коренных причин не заканчивается на данном этапе. Необходимо дальнейшее рассмотрение цепочки событий, которые привели к несчастному случаю.

В качестве примера проанализируем следующую ситуацию. В графе основной причины указана «неудовлетворительная организация производства работ», а в графе «выразившиеся в» - нарушение работником требований ПОТ при работе на высоте. На рисунке 6 представлена схема по выявлению коренных причин.

Рисунок 6 – Выявление коренных причины при нарушение работником требований ПОТ при работе на высоте

Источник: составлено автором

Были выявлены следующие коренные причины и даны рекомендации к их устранению: отсутствие культуры безопасности на предприятии; недостаток в распределении ответственных лиц; нарушение в порядке обучения сотрудников по ОТ. К сожалению, выявить одну определенную коренную причину невозможно из-за нехватки информации в самом акте расследования несчастного случая. В связи с этим необходимо менять сам процесс расследования несчастного случая на производстве. Основное внимание должно быть сконцентрировано на цепочке событий, которые привели к несчастному случаю, а именно от состояния рабочего места пострадавшего до состояния документации по охране труда на предприятии. Это поможет выявить коренную причину несчастного случая, устранение которой приведет к безопасным условиям труда и снижению производственного травматизма к минимуму. Такой систематизированный подход поможет дать наиболее эффективные мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, которые указываются в пункте № 12 акта Н-1.

Заключение

Производственный травматизм является проблемой в России, причиняющей вред не только работникам, но и экономике. По результатам расследования каждого несчастного случая на производстве составляется акт о расследовании (Акт-Н1), в котором указаны основные и сопутствующие причины несчастного случая, а также мероприятия для работодателя с целью предотвращения подобных ситуаций. Можно было бы предположить, что динамика снижения числа пострадавших в НС от года к году будет только уменьшаться, но анализ распределение причин производственного травматизма из года в год показывает, что ситуация практически не меняется.

Поэтому в качестве снижения производственного травматизма автором предложена модель по выявлению коренных причин несчастного случая. Данная модель представляет из себя древовидную структуру, напоминающая дерево отказов. Анализ осуществляется с «верхушки» дерева: от основной/сопутствующей причины и поэтапно сводится к определению коренной причины, попутно задаваясь вопросом: «почему произошло предшествующее событие?». Такой подход позволяет более детально проанализировать несчастный случай и выделить коренные причины.

В качестве примера был проанализирован несчастный случай, в результате чего были выявлены коренные причины и предложены мероприятия для их устранения.

Представленная в статье модель может использоваться работодателями при расследовании несчастного случая у себя на производстве с целью выявления коренной причины, устранение которой приведет к более безопасным условиям работы и снижению к минимуму производственного травматизма на предприятии.