Расхождение моделей ресурсного обеспечения здравоохранения в ведущих экономиках мира

Введение

Международные сопоставления показателей здравоохранения осложняются различиями в методологии сбора данных и национальных стандартах статистики. Тем не менее анализ ключевых параметров позволяет выделить общие тренды и специфические «узкие места» национальных систем.

В данном исследовании рассматриваются страны «Большой шестерки» по ВВП по паритету покупательной способности (Китай, США, Индия, Россия, Германия, Япония), а также государства, традиционно занимающие верхние строчки в рейтингах эффективности здравоохранения (Южная Корея, Австрия, Австралия). Фокус работы смещен с рейтингования («кто лучше») на анализ структурных различий: как государства с разным уровнем экономического развития решают вопросы финансирования и организации медицинской помощи.

Вопросы концептуализации и измерения эффективности систем здравоохранения являются предметом широкого научного обсуждения. Анализ библиографических источников показывает, что в академической среде отсутствует единое, универсально признанное определение эффективности в контексте медицины [1, 2] (Palmer et al., 1999; Lötscher-Stamm et al., 2024). Как отмечают С. Палмер и Д. Торгерсон, а также Е. Атанасова и Л. Коева, понятие эффективности является многогранным и традиционно подразделяется на три категории: техническую (отношение полученных результатов к затраченным ресурсам), аллокативную (оптимальное распределение ресурсов для максимизации общественного блага) и производственную [1, 3] (Palmer et al., 1999; Atanasova, 2022). При этом техническая эффективность чаще всего интерпретируется как способность системы достигать максимальных показателей здоровья при заданном уровне затрат или минимизировать затраты при заданном уровне здоровья.

Значительный пласт исследований посвящен методологическому инструментарию оценки. Согласно систематическим обзорам, проведенным А. Уортингтоном, Х. Мошири с соавторами и А. Альдалбахи, наиболее распространенными методами количественного измерения эффективности больниц и национальных систем являются анализ охвата данных (Data Envelopment Analysis, DEA) и стохастический граничный анализ (Stochastic Frontier Analysis, SFA) [4–6] (Worthington, 2004; Moshiri et al., 2019). M. Lötscher-Stamm и G. Lenzin в своем исследовании подчеркивают, что большинство научных работ фокусируется именно на технической (производственной) эффективности, используя DEA как основной инструмент измерения, зачастую оставляя за скобками качественные аспекты доступности помощи [2] (Lötscher-Stamm et al., 2024).

В то же время применение сложных эконометрических моделей для международных сравнений сопряжено с рядом ограничений. К. Ю указывает на фундаментальные трудности, связанные с определением «выхода» (output) системы здравоохранения и доступностью сопоставимых данных [7] (Yu, 2011). Различия в национальных стандартах статистики затрудняют корректную интерпретацию индексов эффективности. Тем не менее эмпирические исследования, такие как работа Д. Рецлафф-Робертса с соавторами, демонстрируют значительные диспропорции в эффективности между странами ОЭСР. В частности, авторы приходят к выводу, что США обладают потенциалом для существенного сокращения ресурсов без ущерба для ожидаемой продолжительности жизни, что свидетельствует о низкой технической эффективности американской модели по сравнению с другими развитыми странами [8] (Retzlaff-Roberts et al., 2004).

Теоретический фундамент оценки результативности здравоохранения заложен в фундаментальных работах под редакцией Дж. Сайлуса и соавторов. В своем труде «Health System Efficiency» авторы систематизируют методологические подходы, подчеркивая, что эффективность нельзя сводить лишь к экономии затрат; ключевым вызовом остается измерение того, насколько ресурсы трансформируются в реальные показатели здоровья населения в условиях различных институциональных ограничений [9].

В прикладном аспекте современные исследования фокусируются на структурных диспропорциях, препятствующих росту эффективности. Так, в отчете “The Commonwealth Fund” (2023) М. Гунья с соавторами на примере сравнительного анализа США и других стран ОЭСР демонстрируют «парадокс расходов»: колоссальные финансовые вливания (в США расходы на здравоохранение почти вдвое выше среднего по ОЭСР) не конвертируются в рост продолжительности жизни из-за отсутствия универсального охвата и слабости первичного звена [10]. Это подтверждает гипотезу о том, что объем финансирования вторичен по отношению к архитектуре системы.

Центральное место в дискуссии занимает вопрос кадрового баланса. Исследования К. Майер и др., проведенные на выборке стран ОЭСР, демонстрируют, что простая максимизация численности врачей перестает быть фактором эффективности. Напротив, передовые системы движутся по пути «task shifting» − перераспределения клинических функций от врачей к расширенному сестринскому персоналу [11] (Maier et al., 2023). Это подтверждает тезис о том, что высокое соотношение «врач/население» в отсутствие достаточного штата медсестер (характерное для госпитально-центричных моделей) создает «узкие места» в производительности труда.

Аналогичные структурные проблемы, но в ином контексте выявляют Ц. Ли и коллеги в статье для “The Lancet”. Анализируя систему здравоохранения Китая, авторы указывают на сохраняющуюся проблему «госпиталецентризма» (“hospital-centric system”): несмотря на политические декларации о развитии первичной медико-санитарной помощи, основные ресурсы и потоки пациентов по-прежнему концентрируются в крупных больницах [12] (Li et al., 2017). Это приводит к перегрузке врачей-специалистов и снижению общей эффективности системы, что типологически сближает проблемы китайского и российского здравоохранения.

Таким образом, анализ актуальных источников позволяет выделить общий тренд: глобальной проблемой становится не дефицит ресурсов как таковой, а дисбаланс между уровнями оказания помощи (стационар vs амбулатория) и кадровым составом, что и является предметом данного исследования.

В контексте теории стратегического менеджмента, национальные системы здравоохранения представляют собой сложные организационные структуры, эффективность которых зависит не только от ресурсного обеспечения, но и от качества управленческих решений на макроуровне. Наблюдаемая глобальная дивергенция моделей – это, по сути, отражение различий в управленческих парадигмах: от жестко иерархических, «врачебно-центричных» структур до гибких, процессно-ориентированных систем с широким делегированием полномочий. Следовательно, сравнительный анализ этих моделей важен не только для медицинской статистики, но и для выработки эффективных стратегий лидерства в государственном секторе, направленных на оптимизацию организационного дизайна и повышение производительности труда медицинского персонала.

Целью работы является выявление и систематизация ключевых направлений структурного расхождения национальных систем здравоохранения ведущих экономик мира (Китай, США, Индия, Россия, Германия, Япония). Исследование направлено на определение того, как различия в моделях финансирования и кадрового обеспечения детерминируют эффективность функционирования отрасли в условиях глобальных демографических вызовов.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

- смена парадигмы анализа: впервые предложено рассматривать эффективность здравоохранения стран «Большой шестерки» не через призму линейных рейтингов, а через концепцию структурной дивергенции. Выделены полярные модели ресурсного обеспечения: «госпитально-врачебная» (Россия, Китай, Восточная Азия) и «амбулаторно-делегирующая» (США, Австралия, Западная Европа);

- выявление кадрового дисбаланса: на основе сравнительного анализа доказано, что ключевым фактором расхождения в эффективности является не абсолютное число врачей (по которому Россия опережает многие развитые страны), а функциональная диспропорция между врачебным и средним медицинским персоналом. Обосновано, что соотношение 1:1,4 (Россия) против 1:3–1:5 (Запад) является системным барьером для роста производительности отрасли;

- парадокс финансирования: установлено, что рост доли государственного участия в финансировании (наблюдаемый в РФ и Китае) не приводит к линейному снижению финансовой нагрузки на домохозяйства до уровня стран-лидеров, что свидетельствует о сохраняющейся институциональной неэффективности механизмов распределения средств по сравнению с моделями Японии или Германии.

Гипотеза исследования. Авторы исходят из предположения, что наблюдаемое глобальное расхождение (дивергенция) в результативности национальных систем здравоохранения обусловлено не столько абсолютными объемами финансирования, сколько структурными диспропорциями ресурсного обеспечения. В частности, предполагается, что для стран постсоциалистического и восточноазиатского типа (включая Россию и Китай) ключевым барьером эффективности выступает не дефицит врачей или коечного фонда, а институциональный перекос в сторону «врачебной» модели при острой нехватке среднего медицинского персонала, в отличие от сбалансированной «делегирующей» модели западных стран.

Методология и информационная база исследования. В основу работы положены принципы системного анализа и метод международных сопоставлений (бенчмаркинг). Информационную базу исследования составили официальные данные Всемирной организации здравоохранения (Global Health Observatory), Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН (World Population Prospects: The 2024 Revision), а также статистические материалы Всемирного банка и ОЭСР. Выбор данных международных организаций обусловлен необходимостью обеспечения их сопоставимости и использования единой методологии подсчета. В работе применены методы статистического анализа динамических рядов (за периоды 2003−2023 гг. и 2010−2023 гг.) для оценки темпов изменения медико-демографических и финансовых показателей. Сравнительный анализ проводился по выборке, включающей страны «Большой шестерки» по ВВП по паритету покупательной способности (Китай, США, Индия, Россия, Германия, Япония) и государства, традиционно лидирующие в рейтингах эффективности здравоохранения (Южная Корея, Австрия, Австралия).

Результаты исследования

Финансовые модели: парадокс расходов и результатов

Анализ данных ВОЗ за 2003–2023 гг. демонстрирует отсутствие прямой линейной зависимости между объемом финансирования и медико-демографическими результатами (ожидаемой продолжительностью жизни – ОПЖ).

В зависимости от структуры расходов на здравоохранение обследуемые нами страны можно разделить на следующие группы:

1. Американская модель. Характеризуется колоссальными затратами, но умеренными результатами. При высокой доле государственных расходов в общем бюджете, финансовая нагрузка распределена между государством (53,9% расходов на здравоохранение), корпоративным сектором и домохозяйствами. Однако ОПЖ в США (79,3 года) ниже, чем у других развитых стран, а доля личных расходов граждан хотя и составляет низкие 10,9%, «компенсируется» высокими страховыми взносами.

2. Модель стран-лидеров (Япония, Австралия). Демонстрирует высокую эффективность. При ОПЖ выше 83 лет (в Японии – 84,5, в Австралии – 83,1), государство берет на себя значительную часть расходов (в Японии – 84,8% от всех расходов на здравоохранение, в Австралии – 73,7%). Это обеспечивает высокую финансовую доступность помощи.

3. Российская и китайская модели. Характеризуются активным ростом государственного участия. В России государство покрывает 70,04% расходов на здравоохранение, в Китае – 57,1%. Однако доля прямых личных расходов граждан в этих странах остается чувствительной для семейных бюджетов (28,4% в РФ и 32,2% в Китае), что выше, чем в Германии (11,1%) или США.

На рис. 1 приведена диаграмма доли расходов домохозяйств в совокупном объеме затрат на здравоохранение.

Рисунок 1. Доля личных расходов домохозяйств в общих расходах на здравоохранение (%)

Источник: подготовлено авторами на основе данных ВОЗ [13].

На рисунке 2 представлена доля населения анализируемых страны с расходами на здравоохранение, превышающими 25% общих расходов или доходов домохозяйств.

Рисунок 2. Доля населения с расходами на здравоохранение, превышающими 25% общих расходов или доходов домохозяйств (%)

Источник: подготовлено авторами на основе данных ВОЗ [14].

С учетом приведенных выше данных мы можем сделать вывод, что простое увеличение финансирования без структурных реформ не приводит к автоматическому росту продолжительности жизни, что подтверждается опытом США.

Проанализировав подходы, используемые рассматриваемыми государствами в сфере здравоохранения, мы можем разделить их (подходы) на следующие ресурсные стратегии (условно): «госпитальный» и «кадровый», каждая из которых характеризуются следующими чертами.

Наиболее существенные различия между странами наблюдаются в подходах к формированию инфраструктуры и кадрового потенциала.

а) Коечный фонд: стационар против амбулатории.

По количеству больничных коек на 10 000 населения четко выделяются два кластера:

1) госпитально-ориентированные системы: Южная Корея (128,1), Япония (125,9), Россия (68,1), Китай (56,3). Здесь исторически сложилась практика длительной госпитализации;

2) оптимизированные системы: США (26,8), Австралия (38,2), Индия (15,9). В этих странах акцент смещен на интенсивное лечение и амбулаторное звено; высокий оборот койки позволяет обслуживать население меньшим числом мест.

В России с 2015 по 2022 г. количество больниц сократилось почти на 5%, однако наша страна сохраняет промежуточную позицию, значительно опережая западные страны по обеспеченности стационарами, что является наследием советской модели Семашко.

б) Кадровый дисбаланс: проблема среднего звена

Обеспеченность врачами в России находится на высоком уровне (51,1 на 10 000 населения), что превышает показатели США (36,8), Австралии (40,9) и Японии (26,5). Однако анализ структуры персонала выявляет критическую проблему – диспропорцию между врачами и медсестрами.

В таблице 1 и на рисунке 3 представлено соотношение между различными категориями медицинского персонала в анализируемых странах.

Таблица 1 Соотношение врачей и среднего медицинского персонала (2022−2023 гг.)

Рисунок 3. Соотношение врачей и медсестер в 2022/23 гг.: международные сравнения

Источник: подготовлено авторами на основе данных [15, 16].

В развитых системах здравоохранения (Япония, США, Финляндия) на одного врача приходится от 3 до 5 медсестер. Это позволяет делегировать рутинные функции среднему персоналу, освобождая время врача для сложной диагностики и лечения.

В России и Китае соотношение близко к 1:1. Это приводит к функциональному перекосу: высококвалифицированные врачи вынуждены выполнять работу, не требующую их уровня компетенции, что снижает общую эффективность системы и способствует профессиональному выгоранию.

Заключение

Проведенный анализ позволяет классифицировать рассматриваемые системы здравоохранения по трем типам:

1. Ресурсоемкая (США): высокие затраты, технологичность, но неравномерный доступ и умеренные показатели здоровья нации.

2. Сбалансированная (Япония, Австралия, Германия): высокая роль государственного финансирования, приоритет первичного звена, развитый институт сестринского дела (высокое соотношение медсестра/врач), лидирующие показатели ОПЖ.

3. Переходная/госпитальная (Россия, Китай): высокая обеспеченность врачами и стационарными койками при остром дефиците среднего медицинского персонала.

Главным резервом повышения эффективности для российской модели является не столько наращивание количественных показателей (числа врачей или коек), сколько структурная перестройка: устранение дисбаланса между врачебным и средним персоналом и снижение финансовой нагрузки на домохозяйства.

С точки зрения менеджмента, полученные результаты формируют новый управленческий императив для трансформации российской модели здравоохранения. Ключевой задачей отраслевого лидерства становится переход от экстенсивного управления ресурсами (наращивание числа коек и штатных единиц врачей) к интенсивному управлению процессами и человеческим капиталом. Это требует внедрения стратегий изменения (“change management”), направленных на пересмотр функциональных ролей, повышение управленческого статуса среднего медицинского персонала и устранение диспропорций в организационной структуре. Эффективный менеджер в современном здравоохранении – это не тот, кто аккумулирует максимальный бюджет, а тот, кто выстраивает сбалансированную архитектуру кадров, способную генерировать результат (здоровье нации) при оптимальных затратах.