Особенности установления продолжительности ежегодных дополнительных отпусков медицинским работникам первичного звена здравоохранения

Введение

Решение проблем кадровой обеспеченности системы здравоохранения на протяжении последнего десятилетия предметом пристального внимания государства [1, 2]. Особенно остро данная проблема стоит в отношении первичного звена [3, 4, 5]. Среди основных мероприятий, реализация которых влияет на улучшение кадровой ситуации, реализуется широкий спектр мер социальной поддержки медицинских работников как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации, включающие программы привлечения, закрепления, обучения и переподготовки специалистов необходимого профиля и другие [4, 5].

Исследователями в области кадровых ресурсов делается вывод о значительной нагрузке на медицинский персонал первичного звена, что является одной из причин недостаточной кадровой обеспеченности данного вида медицинской помощи [6,7,8]. Для врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нагрузка измеряется в количестве посещений на 1 должность.

Следует отметить, что на показатель нагрузки на должность медицинского работника оказывают влияние не только внешние факторы (напр., плотность населения, климатогеографические особенности, транспортная доступность и др. [1]), но и факторы, влияющие на продолжительность рабочего времени, регулируемые нормами Трудового Кодекса, в том числе связанными с особыми условиями труда (включая вредные, опасные условия труда, работу в районах Крайнего севера и приравненных к ним местностям, ненормируемый рабочий день, праздничные, выходные дни, ночное время, сверхурочная работа и др.), с демографическим и социальным статусом работника (напр., инвалидность, женщины), работа в сельской местности [2]. Указанные особенности могут влиять на продолжительность рабочего времени медицинского работника и, как следствие, на потребность в кадровых ресурсах.

Есть и еще ряд факторов, влияющих на сокращение продолжительности рабочего времени медицинских работников – это продолжительность ежегодных и дополнительных ежегодных оплачиваемых отпусков. В настоящее время указанные параметры практически не принимаются во внимание при расчете фактической нагрузки на должность, что и актуализировало проведение настоящего исследования.

Основная часть

Нормативно-правовая база установления ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков

В соответствии со ст.116 Трудового Кодекса (далее - ТК), ежегодные дополнительные оплачиваемые отпуска (далее – ЕДО) предоставляются работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, работникам, имеющим особый характер работы, работникам с ненормированным рабочим днем, работникам, осуществляющим деятельность в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также в других случаях, предусмотренных ТК и иными федеральными законами.

ТК регламентирует следующую продолжительность ежегодных дополнительных отпусков (таб.1).

Таблица 1 – Условия установления и продолжительность ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков в соответствии с положения Трудового Кодекса и иных федеральных законов

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.12.2021 N 2365 отдельным категориям медицинских работников предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск продолжительностью 3 календарных дня за непрерывный стаж работы свыше 3 лет в должностях и учреждениях здравоохранения. В перечень данных категорий включены специалисты, работающие в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи.

Законом РФ от 19 февраля 1993 г. N 4520-I «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях» установлена следующая продолжительность ЕДО: в районах Крайнего Севера - 24 календарных дня, в приравненных к ним местностях - 16 календарных дней, в остальных районах Севера, где установлены районный коэффициент и процентная надбавка к заработной плате, - 8 календарных дней.

Продолжительность ЕДО в связи с вредными условиями труда регулируются положениями ТК, устанавливающими минимальное количество дней не менее 7-ми. При этом, следует учитывать, что после проведения специальной оценки условий труда, не подлежат применению положения Постановления Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 N 298/П-22.

В меры социальной защиты граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденные Законом РФ от 15.05.1991г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», включена продолжительность ЕДО для граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие заболевания, и инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы в размере 14 календарных дней, гражданам, занятым на работах в зоне отчуждения – в соответствии со ст.117 ТК, не менее 7 календарных дней, гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение - в зависимости от времени проживания (работы): с 26 апреля 1986 года - 14 календарных дней, со 2 декабря 1995 года - 7 календарных дней.

Правовая основа предоставления дополнительных отпусков по усмотрению работодателя

Следует особо отметить, что в соответствии с Трудовым кодексом, работодатели с учетом своих производственных и финансовых возможностей могут самостоятельно устанавливать дополнительные отпуска для работников, если иное не предусмотрено ТК и иными федеральными законами. Порядок и условия предоставления этих отпусков определяются коллективными договорами или локальными нормативными актами, которые принимаются с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации (ст.116 ТК).

Если говорить о длительности отпуска, то, в соответствии со ст.120 ТК, продолжительность ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков работников максимальным пределом не ограничивается.

Результаты исследования

В результате специального запроса в региональные органы власти в сфере охраны здоровья населения субъектов Российской Федерации были получены данные из 73 субъектов Российской Федерации по 2013 медицинским организациям.

Было установлено, что в 3-х обследованных субъектах Российской Федерации условия установления и продолжительность ЕДО являются едиными для всех медицинских организаций.

Анализ нормативных документов, указанных в качестве обоснования условий и продолжительности ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков, показал, что в большинстве субъектов Российской Федерации такие параметры устанавливаются локальными нормативными документами на уровне каждой медицинской организации (65%), что не противоречит положениям трудового законодательства [3], а в 35% - длительность и условия таких отпусков установлена на уровне субъекта Российской Федерации.

Следует отметить, что в дополнение к федеральным документам, в качестве нормативных актов, устанавливающих продолжительность ЕДО, медицинские организации указали следующие:

· региональное отраслевое соглашение между региональной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации и органом управления здравоохранением региона;

· региональное законодательство, устанавливающее гарантии и компенсации для лиц, работающих и проживающих на территории отдельных субъектов Российской Федерации;

· коллективный договор;

· положение об оплате труда;

· правила внутреннего трудового распорядка;

· карта специальной оценки условий труда (результаты оценки специальных условий труда);

· штатное расписание учреждения;

· приказы главного врача.

В результате исследования оснований для установления ЕДО было выявлено, что ряд медицинских организаций ссылаются на недействующие нормативные правовые акты. Например, постановление Правительства РФ от 20.11.2008 N 870 «Об установлении сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда» утратило силу в связи с изданием постановления Правительства РФ от 30.07.2014 N 726 [4], а последняя редакция постановления Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 N 298/П-22 датируется не 1990 годом [5], а в соответствии с Постановлением Минтруда СССР 1991.

Анализ оснований для установления ЕДО на предмет соответствия их регламентируемым трудовым и/или иным законодательством показал наличие уникальных позиций, утвержденных локальными нормативными документами, как правило, коллективными договорами:

· За работу, связанную с профессиональными рисками при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи) медицинской помощи;

· Медицинский работник;

· Дополнительная нагрузка, напряженность труда;

· В целях социальной защищенности и стимулирования работников;

· Вакцинация против Ковид-19;

· Работникам, являющимся членами первичной профсоюзной организации.

В ходе исследования было установлено, что в ряде медицинских организаций, действующих на территории одного субъекта, в качестве обоснования установления ЕДО были указаны различные нормативные документы, на что необходимо обратить внимание органам управления здравоохранением субъекта и кадровым службам медицинских организаций.

Исследование полученных данных о значениях продолжительности дополнительных отпусков, так и причинах их установления, показали значительную вариабельность среди субъектов Российской Федерации.

Всего оснований для установления ЕДО в медицинских организациях, принятых к исследованию, составило 4199 позиций. Наиболее востребованными причинами установления ЕДО в медицинских организациях стали (таб. 4.).

Таблица 4. - Наиболее часто используемые основания для установления ЕДО в медицинских организациях

Несмотря на то, что основание для установления ЕДО как «непрерывный стаж» должно быть установлено в каждой медицинской организации, имеющей в штатном расписании должность врача-терапевта участкового, только 68% учреждений указали данную позицию.

Следует отметить, что указание в коллективном договоре такого основания для установления ЕДО в соответствии со статьей 116 ТК как «вредные условия труда» является некорректным, поскольку ЕДО за работу во вредных и опасных условиях труда осуществляется на основании статьи 117 ТК по итогам СОУТ. В иных случаях (за исключением предусмотренных законодательством) предоставление ЕДО за работу во вредных условиях труда без проведения СОУТ будет признано необоснованным (нецелевым использованием средств и т.д.), что подтверждается судебной практикой. [6]

Единичные случаи установления ЕДО отмечены по следующим основаниям: инвалидность, медицинский работник, опасные условия труда (без расшифровки), отсутствие в период, за который предоставляется отпуск, случаев временной нетрудоспособности, отсутствие листков нетрудоспособности за предыдущий рабочий период, отсутствие случаев временной нетрудоспособности в течение календарного года у работника, работающим в зоне с правом на отселение, работникам, являющимся членами первичной профсоюзной организации.

В таблице 5 представлены данные о максимальных значениях продолжительности дополнительных оплачиваемых отпусков по перечню условий их установления.

Таблица 5. – Минимальные и максимальные значения продолжительности дополнительных оплачиваемых отпусков по перечню условий их установления

Анализ показал значительный разброс значений продолжительности ЕДО по однотипному основанию между медицинскими организациями на уровне отдельного субъекта Российской Федерации (таб. 6):

Таблица 6. - Разброс значений продолжительности ЕДО между медицинскими организациями на уровне отдельного субъекта Российской Федерации

Нами проведен расчет нагрузки на 1 должность врача-терапевта участкового (таб.7 и 8) с учетом различной продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска в связи с непрерывным стажем работы и в связи с СОУТ 3 класса по данным таблицы 6. При расчете нагрузки на 1 должность врача терапевта применено значение типовой отраслевой нормы времени врача-терапевта участкового в соответствии с Приказом Минздрава России от 2 июня 2015 г. N 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога», учтена стандартная продолжительность отпуска продолжительностью 28 календарных дней, коэффициент рабочего времени 0,923 [7], годовой фонд рабочего времени при 39-ти часовой рабочей неделе.

Таблица 7. – Нагрузка на 1 должность врача-терапевта участкового с учетом различной продолжительности ЕДО в связи с непрерывным стажем работы

Таблица 8. – Нагрузка на 1 должность врача-терапевта участкового с учетом различной продолжительности ЕДО в связи с установление 3 класса условий труда по СОУТ.

Представленные в таблицах 7 и 8 данные показали, что длительность дополнительного отпуска оказывает существенное влияние не только на нагрузку на 1 должность медицинского работника, но и на финансовые объемы, недополученные медицинской организацией вследствие невыполненных объемов помощи.

Возвращаясь к положениям трудового законодательства в части оплаты ЕДО следует отметить следующее. Финансовые возможности работодателя по самостоятельному расширению сверх федерально утвержденных оснований для установления дополнительных отпусков обуславливаются ограничениями финансовых источников медицинских организаций.

На сегодняшний день таким источником финансирования деятельности врачей терапевтов участковых являются средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). В этом плане можно выделить два неоднозначных момента:

1. Сама возможность установления ЕДО лишь по решению работодателя (на основании коллективного договора) за счет источника, имеющего целевой характер. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ОМС (ФОМС) возражает против использования средств ОМС на эти цели. Так в своем письме от 24 ноября 2023 г. N 00-10-101-2-06/20302 ФОМС пишет, что оплата ЕДО, устанавливаемых в соответствии с коллективным договором или локальным нормативным, не должны актом осуществляться за счет средств ОМС. Однако в связи с внесением изменений в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [9] на цели, не предусмотренные структурой тарифа, могут использоваться остатки средств предыдущего года (при выполнении определенных условий и с учетом ограничений). И в подобных ситуация использование средств ОМС (остатков) на цели ЕДО становится допустимым.

2. Отсутствие четкого определения «финансовые возможности работодателя», что приводит к неоднозначным трактовкам (например, в случаях наличия просроченной кредиторской задолженности учреждения здравоохранения).

Обе указанные ситуации являются не урегулированными и могут иметь различное толкование. Например, использование средств данного источника для финансирования дополнительных отпусков стало предметом ряда судебных разбирательств. Так, минимальная продолжительность отпуска за вредные условия труда ТК РФ установлена в размере 7 дней. Конкретному работнику период отдыха устанавливают с учетом результатов спецоценки индивидуально. И если в Территориальной программе ОМС не установлены ограничения на оплату дней отпуска в связи с вредностью, то данные суммы могут быть оплачены за счет средств ОМС. К таким выводам пришли судебные органы по ряду дел [10], однако, в соответствии с более поздними решениями судов, эти выводы были отменены. Считаем целесообразным рекомендовать предусматривать для таких работников дополнительный отпуск более 7 дней только если это оправдано большей степенью вредности условий их труда.

Что же касается просроченной кредиторской задолженности, то она свидетельствует как раз не о наличии «финансовых возможностей», а об их отсутствии.

Теоретически на цели ЕДО должны были бы направляться собственные средства учреждений здравоохранения, полученные за счет осуществления ими приносящей доход деятельности. Однако и здесь не все так однозначно: в отношении бюджетных и автономных учреждений отсутствует субсидиарная ответственность учредителей. Это означает, что кредиторскую задолженность по обязательному медицинскому страхованию эти учреждения должны гасить за счет доходов от приносящей доход деятельности и лишь отсутствие просроченной кредиторской задолженности позволяет говорить о допустимости использования средств от приносящей доход деятельности для установления ЕДО в соответствии со статьей 116 ТК.

Выводы

Отсутствующие в настоящее время законодательно установленные правовые ограничения условий, при которых возможно предоставление ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения, приводят к тому, что наряду с утвержденными на федеральном уровне основаниями, в субъектах Российской Федерации, а также на уровне медицинских организаций, локальными нормативными документами устанавливаются особые, уникальные условия. И хотя Трудовой кодекс допускает это (статья 116 ТК), порядок предоставления ЕДО в любом случае не должен противоречить действующим нормативным правовым актам. Кроме того, необходимо учитывать наличие экономических ограничений, в том числе, целевого использования средств.

Полученные в результате исследования данные позволили выявить проблемы с нормативно-законодательным обоснованием применения на уровне медицинских организаций ЕДО, которые выразились как в применении норм недействующего законодательства, так и несоответствующих основанию ЕДО законодательных актов.

При введении дополнительных отпусков медицинским работникам, в том числе в случае ведения переговоров с профсоюзом медицинских работников или трудовым коллективом, администрациям медицинских организаций следует учитывать финансово-экономическое положение медицинской организации и имеющиеся финансовые ресурсы. Должны учитываться реальные финансовые возможности учреждений здравоохранения. При отсутствии критериев оценки наличия таких «финансовых возможностей», такая ситуация может влиять и на финансовую устойчивость медицинских организаций.

Кроме того, следует учитывать приоритеты при выборе способов материальной и социальной поддержки работников первичного звена, имея в виду, что одной из ключевых проблем в настоящее время является острый дефицит кадров первичного звена во многих государственных учреждениях здравоохранения. В этих условиях предоставление ЕДО – это не только дополнительные затраты медицинских организаций, но и, в первую очередь, усугубление ситуации с кадровым дефицитом, поскольку зачастую просто не нем заменить работников во время ЕДО. Представляется необходимым в подобных ситуациях «монетизировать» ЕДО, заменяя их различными формами денежных выплат.

В рамках исследования было показано влияние продолжительности дополнительных отпусков на нагрузку на 1 должность врача-терапевта участкового и на размер недополученного, в связи с этим, дохода медицинской организацией. Этот факт указывает на необходимость руководителей медицинских организаций взвешенно подходить к установлению оснований по ЕДО, в том числе в отношении ненормированного рабочего дня медицинским работникам в случаях работы на вредных или опасных работах. В настоящее время юридическое толкование статей 94 и 101 Трудового кодекса РФ указывает на невозможность установления таким работникам ненормированного рабочего дня без нарушения трудового законодательства.

В целях обеспечения единой правоприменительной практики, а также в случаях, не предусмотренных федеральными нормативными правовыми актами, целесообразно рекомендовать субъектам Российской Федерации законодательно закрепить единые для применения всеми медицинскими организациями параметры установления ежегодных дополнительных оплачиваемых отпусков, в том числе с точки зрения целевого расходования средств ОМС.

[1] Приказ Минздрава России от 29.11.2019 N 974 «Об утверждении методики расчета потребности во врачебных кадрах»

[2] Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 N 197-ФЗ - «Собрание законодательства РФ», 07.01.2002, N 1 (ч. 1), ст. 3.

[3] Ст.116 ТК: «Работодатели с учетом своих производственных и финансовых возможностей могут самостоятельно устанавливать дополнительные отпуска для работников, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и иными федеральными законами. Порядок и условия предоставления этих отпусков определяются коллективными договорами или локальными нормативными актами, которые принимаются с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации.»

[4] Постановление Правительства РФ от 30.07.2014 N 726 (ред. от 26.02.2022) «Об изменении некоторых актов Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 20 ноября 2008 г. N 870»

[5] Постановление Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 N 298/П-22 (ред. от 29.05.1991)»Об утверждении Списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день»

[6] Решение АС Алтайского края от 06.06.2022 по делу N А03-8302/2021

[7] При работе врача-терапевта участкового по пятидневной рабочей неделе.

СПри средней стоимости посещения врача-терапевта участкового по данным Тарифных соглашений на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации за 2023 год 350 руб.

[9] Федеральный закон от 25 декабря 2023 года N 625-ФЗ «О внесении изменений в статью 98 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации

[10]Решение АС Алтайского края от 07.06.2021 по делу N А03-1384/2019; Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 13.09.2021 N 07АП-7199/21 по делу N А03-1384/2019 Требование: О признании незаконным и отмене акта плановой комплексной проверки в части нецелевого расходования средств ОМС.