Предпринимательская деятельность федеральных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере платных медицинских услуг

Наличие «теневого» сектора делает неопределенной оценку значимости роста официально оказываемых платных услуг. Этот рост может являться не только отражением роста абсолютных объемов медицинской помощи, оказываемой на платной основе, но и просто следствием «легализации» части неформальной оплаты. Страховые выплаты по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) составили в 2000 г. порядка 0,1% ВВП и соотносятся с объемом платных услуг, согласно официальной статистике, как 1:4 [1]. С учетом предполагаемых объемов «теневой» оплаты, как минимум сопоставимых с официальными, роль сектора ДМС на настоящий момент представляется незначительной. В то же время имеется тенденция к повышению значимости ДМС как источника финансирования здравоохранения по отношению к обязательному страхованию (ОМС).

Можно констатировать, что сложившуюся в России к настоящему времени систему финансирования здравоохранения нельзя считать бюджетно-страховой. Соплатежи населения по своему значению сопоставимы в ней с другими источниками средств. Динамика расходов населения на оплату медицинских услуг, согласно официальной статистике, так же как и оценка роли их теневой оплаты, дают основания предполагать, что и в дальнейшем доля сектора платных медицинских услуг в общей системе медицинских услуг будет весьма значительной. Это определяет актуальность анализа вопросов оказания платных медицинских услуг населению. Главными субъектами таких экономических отношений в России являются, однако, не частные, а государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения [2].

Можно сформулировать следующие характерные черты рынка медицинских услуг в России:

‑ наличие тенденции к росту, обусловленной ограниченностью возможностей общественных источников финансирования;

‑ недостаточная концептуальная оформленность и вытекающая из этого стихийность развития;

‑ наличие гипертрофированного «теневого» сегмента;

‑ относительная неразвитость субрынка ДМС.

Основными задачами построения рынка медицинских услуг, соответствующего потребностям цивилизованного государства, в этих условиях представляются:

‑ структурирование рынка платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования;

‑ перевод «теневого» сектора в сферу официально оказываемых платных медицинских услуг;

‑ социальная защита менее обеспеченных слоев населения, обеспечение доступности для них качественной медицинской помощи в условиях существования рынка медицинских услуг.

Рассмотрим вопросы организации платных медицинских услуг, возникающие на уровне отдельного федерального или муниципального лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Развитие рынка платных медицинских услуг ставит перед менеджментом медицинского учреждения несколько иные вопросы, чем организация медицинской помощи за счет средств бюджета и ОМС. Эти вопросы относятся к специфике организации рыночной, а не распределительной экономики. Перед руководителем медицинского учреждения встает задача управления одновременно двумя разнородными секторами экономических отношений, что требует соответствующей подготовленности.

Основные задачи, встающие перед бюджетным ЛПУ, участвующим в оказании платных услуг:

‑ выработка взаимосвязанной системы работы в условиях наличия различных источников финансирования (бюджетное финансирование, средства фондов ОМС, доходы от оказания платных медицинских услуг);

‑ решение вопросов ценообразования;

‑ проведение работы по привлечению пациентов для получения медицинской помощи на платной основе;

‑ выработка стратегии использования средств, привлекаемых за счет платных медицинских услуг.

Важно очертить сферы законного предложения платных медицинских услуг со стороны федеральных и муниципальных бюджетных ЛПУ, участвующих в программе ОМС. Этими сферами являются:

‑ оказание услуг пациентам, не охваченным системой ОМС (иностранные граждане, жители тех территорий РФ, с территориальными фондами которых не имеется договоров);

‑ оказание услуг пациентам по обязательному медицинскому страхованию в объемах, превышающих медико-экономические стандарты гарантированной медицинской помощи по ОМС;

‑ предоставление услуг конкретными медицинскими учреждениями и специалистами за счет их сверхнормативной загрузки;

‑ оказание платных услуг по желанию пациента;

‑ предоставление сервисных услуг (маломестные палаты, гостиничные услуги, индивидуальный пост младшего и среднего медицинского персонала);

‑ оказание услуг в рамках ДМС.

Представляется также важным, что сосуществование систем ОМС и платных медицинских услуг не должно порождать тенденцию к «вымыванию» медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, платными видами медицинской помощи. Совместный приказ МЗ и АМН РФ № 147/43 от 14.05.2001 определил перечень высокотехнологических (дорогостоящих) видов медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета, и, соответственно, исключаемых из сферы платных услуг. Защищая права пациента на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, лечебно-профилактическое учреждение одновременно заинтересовано в максимальном развитии сферы платных услуг.

Поскольку в стенах медицинского учреждения одновременно оказывается медицинская помощь на платной и бесплатной для пациента основе (за счет средств бюджета и средств ОМС), вопросы оказания ЛПУ платных медицинских услуг находятся в тесной взаимосвязи с юридическими и этическими вопросами Соблюдение этических норм в общении с пациентом требует его максимального информирования об основаниях и условиях оказания платной медицинской помощи, потребительских свойствах предлагаемых медицинских услуг, правах и обязанностях пациента. Объем и содержание информации, порядок ее предоставления пациенту, оптимальная форма договора на оказание платных услуг достаточно подробно обсуждены в ряде публикаций [3].

Для оказания платных услуг в медицинском учреждении может быть выделено отдельное хозрасчетное подразделение. При другом варианте организации пациенты могут проходить лечение на платной основе в любом из его подразделений. Выбор того или иного варианта обуславливается конкретными условиями учреждения: его мощностью, профилем оказываемой лечебно-профилактической помощи и другими факторами.

В соответствии со ст. 298 Гражданского кодекса РФ бюджетные учреждения имеют право самостоятельно распоряжаться внебюджетными средствами. Предпринимательская деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения подчиняется тем же нормам налогообложения для сферы платных услуг, что и деятельность коммерческих предприятий. В частности, они являются плательщиками налога на прибыль. На эту сферу деятельности распространяется и норма закона о налоге на прибыль, предусматривающая, что в случае оказания медицинской услуги по цене не выше себестоимости, налог на прибыль исчисляется исходя из рыночной стоимости услуги.

Существует мнение, что приложение к некоммерческим организациям тех же налоговых норм, что и к организациям, преследующим своей целью извлечение прибыли, является нецелесообразным [4]. Действительно, аналогичная деятельность образовательных учреждений рассматривается как дополнительная образовательная, а не коммерческая деятельность. Тем не менее, такой порядок существует в настоящее время, и приобретение соответствующей квалификации в области коммерческого налогового законодательства необходимо для сотрудников бухгалтерий и руководителей бюджетных ЛПУ.

Часто высказывается мнение о недостаточности маркетинговых разработок в области ДМС и платных медицинских услуг. В известном смысле, наиболее яркой чертой маркетинга медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения является его отсутствие. Однако скудость маркетинговых усилий имеет здесь определенные объективные и субъективные основания. К их числу можно отнести:

‑ отсутствие системы повышения квалификации руководящих кадров медицинских учреждений в области организации внебюджетной деятельности;

‑ низкий, в целом, уровень конкуренции бизнес-среды;

‑ особенности медицинской услуги как товара.

Низкий уровень конкуренции этого сектора обусловлен двумя факторами – высоким уровнем спроса и монопольным положением значительной части медицинских учреждений. По данным социологических опросов, от 88 до 90% респондентов не удовлетворены уровнем оказания медицинской помощи [5]. Как показывают результаты опроса, проведенного фондом ИНДЕМ в 1999-2001 гг. (доступны на сайте http://www.indem.ru/), 12% респондентов прибегают к самолечению, что является следствием дефицита или низкого качества услуг в муниципальной поликлинической сети.

Таким образом, существует ясно выраженный спрос на повышенное качество медицинской помощи, который может удовлетворяться за счет платных услуг. Фактор монопольного положения также действует в отношении значительной доли ЛПУ ‑ от центральной районной больницы до специализированных научно-исследовательских учреждений в крупных городах.

Окончание следует (1)