Экономические механизмы распределения профессиональной ответственности в стоматологии: российская и международная практика

Введение. Экономическая эффективность стоматологической помощи определяется не только уровне применяемых технологий и ресурсным обеспечением медицинской организаций, но и особенностями государственного регулирования профессиональной деятельности. Порядок допуска к медицинской деятельности, распределение ответственности между медицинской организацией и врачом, а также механизмы компенсации вреда непосредственно влияют на структуру финансовых рисков и экономическую устойчивость стоматологических организаций. При этом ранее проведенный наукометрический анализ показал недостаточную разработанность экономического аспекта стоматологической деятельности: экономических исследований приходится 18,2% публикаций по обзорной тематике против 61,6% работ медицинской направленности [5]. В настоящее время экономическая безопасность хозяйствующего субъекта рассматривается во взаимосвязи с выявлением и минимизацией потенциальных угроз, что обуславливает необходимость применения методов финансового анализа и оценки рисков [17]. В связи с этим представляет научный и практический интерес сравнительный анализ международных подходов к регулированию профессиональной ответственности и возможностей адаптации к российской стоматологической практике. В современных исследованиях регулирование медицинской сферы также отмечается необходимость комплексного подхода, предполагающего сочетание регуляторных требований с экономическими механизмами, обеспечивающим устойчивость субъектов отрасли [6].

Методы исследования. Методологическую основу исследования составили сравнительный, системный и структурно-функциональный методы. Проведено сопоставление международных и российских подходов к регулированию профессиональной ответственности. Проанализированы данные о судебных спорах и компенсационных выплатах в России и зарубежных странах. На основе сравнительного анализа разработана классификация моделей государственного регулирования стоматологической деятельности, сформирована модель государственного регулирования профессиональной ответственности и компенсации вреда при оказании стоматологической помощи, разработаны предложения, направленные на совершенствование действующего механизма регулирования в РФ.

Результаты исследования. В зарубежной практике применяются различные формы индивидуального допуска врачей стоматологов к профессиональной деятельности, включая персональное лицензирование, аккредитацию и обязательную профессиональную переподготовку. Наличие соответствующего статуса является обязательным условием осуществления практики и, как правило, не зависит от конкретной медицинской организации, в которой работает специалист. Такой допуск выполняет не только разрешительную функцию, но и служит инструментом последующего контроля профессиональной деятельности врача. Для выявления особенностей национальных систем регулирования проведено сравнительное исследование моделей допуска к стоматологической деятельности РФ и ряда зарубежных государств, результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Международные модели государственного регулирования стоматологической деятельности

Сопоставление национальных систем позволило выделить два типа государственного регулирования стоматологической деятельности, различающихся субъектом приоритетного регулирования и распределением профессиональной и экономической ответственности.

К первой группе (Германия, Великобритания, Франция, Италия, Испания, США, Япония, Китай и т.д.) государственный контроль распространяется одновременно на медицинскую организацию и непосредственно на врача, который обладает самостоятельным правовым статусом. Врач самостоятельно обеспечивает выполнение требований, необходимых для сохранения права на профессиональную деятельность, несет дисциплинарную, профессиональную и, в предусмотренных законодательством случаях, финансовую ответственность за результаты своей деятельности, включая расходы, связанные со страхованием профессиональной ответственности, судебными разбирательствами и возмещением причиненного вреда пациентам.

Ко второй группе относятся страны, в которых основной объем государственного регулирования сосредоточен на медицинской организации (Россия, Беларусь, Казахстан и т.д.). в этих государствах право осуществление медицинской деятельности предоставляется организации посредством лицензирования, тогда как врач проходит процедуру аккредитации, сертификации либо иной формы подтверждения квалификации. Аккредитация специалиста рассматривается как механизм подтверждения соответствия врача квалификационным требованиям [4].

Проведенный сравнительный анализ свидетельствует о существовании двух принципиально различных подходов к государственному регулированию стоматологической деятельности, отличающихся распределением регуляторной, профессиональной и экономической ответственностью между медицинской организацией и врачом. Выявленные особенности послужили основанием для разработки классификации моделей государственного регулирования, которая представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Авторская классификация моделей государственного регулирования стоматологической деятельности.

Составлено автором

В организационной модели государственный контроль преимущественно направлен на проверку кадрового обеспечения, оснащения, проверку безопасности медицинской деятельности и функционирование системы контроля качества [15]. Выполнение лицензионных требований сопровождается постоянными расходами на материально-техническую базу [14], информационные системы и внутренний контроль качества, что увеличивает административную и финансовую нагрузку на медицинскую организацию, особенно это ощутимо в небольших частных клиниках [16]. В такой модели именно клиника несет финансовую ответственность в случае причинения время пациенту. В России медицинская деятельность осуществляется на основание лицензии, выданной на медицинскую организацию, которая после ее получения действует бессрочно (от 04.05.2011 №99-ФЗ) [17] [13] при соблюдении лицензионных требований [10, 8]. В отличие от российской модели, в Кыргызской Республике используется система периодической аккредитации медицинских организации. Пример, в 2009-2017 гг. проведена аккредитация 35 государственных стоматологических клиник, по результатам которой лишь 13 (37%) получили 1 категорию, тогда как 22 (63%) были отнесены ко второй категории, что свидетельствует о сохранении организационных, кадровых и финансовых проблем стоматологической службы [12]. Как правило в этой модели врач проходит периодическую аккредитацию, которая преимущественно основана на анализе портфолио, документов о повышении квалификации и сведениях о непрерванном медицинском образовании, вследствие чего основное внимание уделяется соблюдению процедурных требований [7]. В России на данный момент действующая система аккредитации не предусматривает комплексной оценки результатов его практической деятельности и профессиональной ответственности [1].

Профессиональная модель государственного регулирования предусматривает значительный перенос части государственного регулирования непосредственно на врача. Помимо подтверждения квалификации, врач становится самостоятельным субъектом профессиональной ответственности, а результаты его практической деятельности учитываются при осуществлении профессионального контроля. В профессионально модели обязательном требованием допуска врача к работе является наличие страхового полиса покрывающего возмещение ущерба пациенту в случае некачественно оказанной услуге. Профессиональная модель имеет ряд организационно-экономических ограничений. Высокий уровень персональной юридической ответственности может способствовать развитию защитной медицины (defensive medicive) [27], при которой дополнительны исследования и медицинские вмешательства назначаются не только по клиническим показаниям, но и с целью минимизации риска судебных претензий. Такая практика приводит к увеличению расходов без сопоставимого повышения эффективности лечения. В российской научной литературе данная проблема пока не получила достаточной разработки, что свидетельствует о необходимости ее дальнейшего исследования применительно к отечественной системе здравоохранения.

Концентрация финансовой ответственности на медицинской организации повышает значение внутреннего контроля качества, эффективность которого зависит от организации лечебно-диагностического процесса, материально-технического обеспечения и квалификации персонала [9]. Международная практика свидетельствует о том, что система управления качеством рассматривается как один из ключевых организационных механизмов обеспечения эффективности здравоохранения, при этом особое внимание уделяется ее постоянному совершенствованию и интеграции с другими институтами регулирования [13].

Несмотря на развитие системы внутреннего контроля качества, ее применение преимущественно ориентировано на деятельность медицинской организации и не обеспечивает комплексной оценки профессиональной деятельности конкретного медицинского работника, что актуализирует исследование судебных рисков и связанных с эти финансовые потери

В США средний размер выплат по требованиям в сфере стоматологии, урегулированным во внесудебном порядке, составляет около 130 тыс. долл. США [23]. В Италии средний размер присужденной компенсации по делам о некачественном оказании стоматологической помощи составляет 18,8 тыс. евро, при этом ответственность медицинской организации была установлена в 74% рассмотренных случаев [20], в Испании досудебная компенсация пациентам в среднем составляет около 20 тыс. евро [29], в Турции от 15-270 тыс. турецких лир [11], в России размеры компенсаций пока существенно ниже зарубежных за период 2013-2022 гг. средний размер присужденной компенсации составил 46 тыс. руб., максимальная выплата достигла 2 млн. руб., а темп прироста судебных решений с компенсаций свыше 100 тыс. руб. за десять лет составил 44% [26], что свидетельствует о постепенном усилении финансовых рисков для стоматологической организации. Наиболее распространённые причины судебных исков имеют различную природу, однако каждая из них сопровождается значительными экономическими последствиями. Так, при отсутствии информированного добровольного согласия в 71% судебных дел требования пациентов были удовлетворены [22]. Судебная практика в США [24] за 2004-2021 гг. и в России [2] показали, что диагностические ошибки сопровождались наиболее тяжелыми последствиями для пациентов и наибольшими размерами компенсационных выплат. Отсутствие надлежащего оформления медицинской документации существенно повышает вероятность признания оказанной медицинской помощи ненадлежащего качества даже при незначительных клинических ошибках [21, 18]. Недостаточная коммуникация врача с пациентом относится к числу наиболее распространенных причин судебных претензий [3, 19]. Организационные недостатки медицинской организации включают несовершенство контроля качества, нарушением маршрутизации пациентов и преемственности оказания медицинской помощи, кадровый дефицит и чрезмерная нагрузка на медицинский персонал, недостаточное ресурсное обеспечение [28].

На основании анализа международных и российских исследований обобщены наиболее распространённые причины судебных исков результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Основные причины исков пациентов в суды в стоматологической отрасли

Составлено автором

В большинстве судебных споров (рисунок 2), связанных с оказанием стоматологической помощи, основным ответственным выступает врач, что свидетельствует о преобладании роли профессиональных факторов в возникновении юридической ответственности. В условиях действующей в России организационной модели государственного регулирования стоматологии, экономические последствия нарушений возлагаются на медицинскую организацию. Это определяет необходимость развития организационных механизмов управления качеством медицинской помощи, направленных на предупреждение профессиональных ошибок, снижение судебных рисков и обеспечение финансовой устойчивости стоматологической организации. Судебные компенсации постепенно превращаются в самостоятельный экономический фактор риска, который должен учитываться при формировании системы управления качеством медицинской помощи и обеспечении финансовой устойчивости клиники.

Действующее законодательство РФ допускает предъявление медицинской организацией регрессивного требования к виновному работнику (ст.1083 ГК ГФ) [14]. Однако на практике применение данного механизма существенно ограничено трудовым законодательством. По общему правило материальная ответственность работника ограничивается размером его среднего месячного заработка (ст. 241 ТР РФ) [15], а взыскание в полном объеме возможно только в исключительных случаях, прямо предусмотренных законом (ст. 242 ТК РФ) [16], например, при умышленном причинении вреда или совершении преступления. В связи с эти судебные регрессивные требования медицинскими организациями в России предъявляются сравнительно редко.

Перенос полной финансовой ответственности непосредственно на врача также не может рассматриваться как универсальное решение. Чрезмерная персональная имущественная ответственность способна снизить привлекательность врачебной профессии, усиливать профессиональную неопределенность и создавать дополнительные барьеры для привлечения и удержания медицинских кадров. В этой связи в ряде стран сформированы альтернативные модели no-faut compensation. В Новой Зеландии, Швеции и Дании компенсация пациенту осуществляется без обязательного доказывания вины конкретного врача из специальных государственных фондов, тогда как вопросы возмещения вреда и профессиональной ответственности рассматриваются как самостоятельные процессы [25], что позволяет одновременно обеспечить защиту прав пациента и сохранить привлекательность врачебной профессии.

Проведенный сравнительный анализ зарубежных моделей регулирования профессиональной ответственности стоматологических организаций показал, что каждая из них обладает определенными преимуществами и ограничениями, связанными с особенностями национальных систем здравоохранения, правового регулирования и финансирования медицинской помощи. Механическое заимствование зарубежных подходов не представляется возможным. Обобщение результатов проведенного исследования и анализа международного опыта автором разработана адаптированная модель государственного регулирования профессиональной ответственности при оказании стоматологической помощи в РФ представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Авторская модель государственного регулирования профессиональной ответственности и компенсации вреда при оказании стоматологической помощи

Составлено автором

Предлагаемая авторская модель не предусматривает создания новой системы государственного регулирования и не требует изменения базовых институтов лицензирования медицинских организаций и аккредитации врачей, действующих в РФ. В основу модели положено совершенствование существующего механизма государственного регулирования за счет расширения функций действующей системы аккредитации медицинских работников, внедряя риск-ориентированной оценки их профессиональной деятельности и разграничения ответственности между медицинским работником и медицинской организацией. Для этого предлагается первое, создать Федеральный реестр профессиональной ответственности медицинских работников, в котором аккумулируются сведения о подтвержденных профессиональных нарушениях, результатах контрольных мероприятий, вступивших в законную силу судебных решениях, обоснованных обращениях пациентов и выполнении назначенных корректирующих действиях. Эти сведения предлагается учитывать при периодической аккредитации, а при выявлении грубых либо неоднократных нарушения - использовать в качестве основания для внеочередного рассмотрения профессиональной деятельности врача аккредитационной комиссией. В настоящее время результаты профессиональной деятельности врача не сопровождают специалиста при смене работы, не учитываются при продлении аккредитации это увеличивает финансовые риски медицинских организаций, пациентов и системы государственного контроля качества медицинской помощи.

Вторым элементом модели является обязательное индивидуальное страхования профессиональной ответственности врача и страхование стоматологической клиники. При этом договор страхования профессиональной ответственности заключается врачом самостоятельно и сопровождает его независимо от места осуществления профессиональной деятельности. Размер страховой премии определяется по риску, связанному с учетом медицинской специализации, профессионального стажа и иных факторов риска. Предлагаемая модель предусматривает разграничение профессиональной ответственности врача и организационной ответственности стоматологической клиники. Если вред обусловлен профессиональными действиями врача, его возмещение осуществляется за счёт страхового полиса врача, соответственно если причина ущерба организация, то покрытие убытков идет за счёт средств страховой компании клиники. При отсутствии действующего страхового полиса у ответчика, предлагается создание государственного компенсационного фонда с последующим предъявлением регрессивных требований к виновному субъекту. При этом права пациента будут полностью защищены. Экономическое значение предлагаемого механизма заключается в повышении финансовой устойчивости стоматологической организации. Учитывая сравнительно небольшую долю организационных причин причинения вреда, позволяет прогнозировать относительно невысокую страховую нагрузку на медицинскую организацию. Одновременно страховой механизм позволит снизить риск возникновения крупных единовременных компенсационных выплат, способных привести к кассовым разрывам или существенному ухудшению финансового состояния, особенно субъектов малого и среднего предпринимательства в сфере стоматологии. Разграничение ответственности и внедрение страхового механизма формируют более устойчивую организационно-экономическую модель функционирования стоматологической организации.

Заключение. На основе проведенного исследования можно сделать несколько выводов, значимых для совершенствования государственного регулирования стоматологической деятельности в РФ и снижения финансовых рисков медицинских организаций. Сравнительный анализ международного опыта выявил существенные различия в распределении экономической ответственности между медицинской организацией и врачом. В ряде зарубежных стран врач выступает самостоятельным субъектом профессионально ответственности, тогда как в российской практике компенсационные потери пациентам полностью концентрируется на стоматологической клинике. Выявленные различия позволили предложить авторскую классификацию моделей государственного регулирования стоматологической деятельности, основанную на распределении ответственности между субъектами регулирования. Анализ российской практики показал, что действующая система аккредитации подтверждает соответствие врача квалификационным требованиям, однако не обеспечивает персонифицированного учета результатов его практической деятельности и профессиональной ответственности. В результате медицинская организации принимает на себя всю финансовую часть последствий рисков врача, что в условиях роста компенсационных выплат способно снижать ее финансовую устойчивость. С учетом международного опыта разработана авторская модель государственного регулирования профессиональной ответственности и компенсации вреда при оказании стоматологической помощи с учетом действующих механизмом на данный период в России. Ее применение позволит разграничить ответственность врача и стоматологической организации в зависимости от источника причинения вреда, снизить финансовые риски на стоматологическую организацию, повысить заинтересованность врача в результатах профессиональной деятельности и повысить прозрачность кадровых решений за счет доступности подтвержденной информации о профессиональной деятельности врача при найме на работу. Применение страхового механизма позволит снизить финансовые риски стоматологических организаций, ограничить индивидуальную финансовую нагрузку на врача тем самым не снижая привлекательность профессии, а также обеспечить пациентам более оперативное получение обоснованных компенсационных выплат.

По мнению автора, такой принцип может стать основой более устойчивого организационно-экономического механизма регулирования стоматологической деятельности, обеспечивающий одновременно защиту интересов пациента, персонификацию профессиональной ответственности и повышение финансовой устойчивости стоматологической организации.

[1] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/405742919/ (дата обращения: 26.07.2026).

[2] Официальный портал Anerkennung in Deutschland (Признание квалификации в Германии). [Электронный ресурс]. URL: https://www.anerkennung-in-deutschland.de/html/de/2688.php (дата обращения: 26.07.2026).

[3] Официальный сайт General Dental Council (GDC). [Электронный ресурс]. URL: https://www.gdc-uk.org/ (дата обращения: 26.07.2026).

[4] Официальный сайт Code de la santé publique : Code de déontologie des chirurgiens-dentistes, art. R4127-201 et suiv. // Légifrance. [Электронный ресурс]. URL: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006190548/ (дата обращения: 25.07.2026).

[5] Decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221 : art. 13 // Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. [Электронный ресурс]. URL: https://portale.fnomceo.it/leggi-istitutive/d-p-r-5-aprile-1950-n-221/ (дата обращения: 25.07.2026).

[6] Consejo General de Dentistas de España. Trabajar en España // Consejo General de Dentistas de España : офиц. сайт. [Электронный ресурс]. URL: https://consejodentistas.es/dentistas/profesion/trabajar-en-espana/ (дата обращения: 25.07.2026).

[7] Официальный сайт Американской стоматологической ассоциации (ADA). Раздел «Licensure». [Электронный ресурс]. URL: https://www.ada.org/resources/careers/licensure (дата обращения: 26.07.2026).

[8] Dentists Act (Act No. 202 of 1948) // Japanese Law Translation Database System. [Электронный ресурс]. URL: https://www.japaneselawtranslation.go.jp/ (дата обращения: 25.07.2026).

[9] Zhihu Zhuanlan [Электронный ресурс] (Китай). [Электронный ресурс]. URL: https://zhuanlan.zhihu.com/p/642758234 (дата обращения: 31.07.2026).

[10] Портал электронного лицензирования Республики Казахстан (eLicense). [Электронный ресурс]. URL: https://elicense.kz/ (дата обращения: 26.07.2026).

[11]Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Информация для медицинских работников. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav.gov.by/ru/dlya-spetsialistov/kadry-i-obrazovanie/informatsiya-dlya-meditsinskikh-rabotnikov-grazhdan-rb-i-inostrannykh-grazhdan-ne-rabotavshikh-po-sp.php (дата обращения: 26.07.2026).

[12] Официальный портал электронного лицензирования Кыргызской Республики. [Электронный ресурс]. URL: https://elicense.gov.kg/ (дата обращения: 26.07.2026).

[13] Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ (последняя редакция) «О лицензировании отдельных видов деятельности». URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (дата обращения: 26.07.2026).

[14] Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 24.06.2025, с изм. от 09.06.2026). Статья 1081. Право регресса к лицу, причинившему вред. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/62f7fcd0b8cc9d19412f837aa64d7b7ce0439aab/ (дата обращения: 26.07.2026).

[15] Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 29.12.2025, с изм. от 15.05.2026). Статья 241. Пределы материальной ответственности работника. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/490396c999c8678eae3e64c3b6987c972864218f/ (дата обращения: 26.07.2026).

[16] Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 29.12.2025, с изм. от 15.05.2026). Статья 243. Случаи полной материальной ответственности. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/38bd50c03ced250bd211bc750ed3575f901fc66c/ (дата обращения: 26.07.2026).