Медицинские кадры России в условиях ресурсных ограничений национальных проектов

Введение. В последние годы социально-экономическое развитие России

определяется национальными целями развития, утвержденными Указом Президента от 7 мая 2024 года № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». Первой среди всех названа цель сохранения населения и укрепление его здоровья. Стратегия национальной безопасности [15], также, как и Стратегия развития здравоохранения в России [14], в качестве целей национальной политики называют охрану и укрепление здоровья граждан. Инструментом достижения целей указанных Стратегий являются реализуемые национальные проекты (НП) в сфере здравоохранения. Для возможности реализации национальных проектов необходимы кадровые и финансовые ресурсы.

Вопросы кадровой обеспеченности системы здравоохранения рассматривали многие авторы, такие как О.Л. Задворная [1], Е.Э. Закиров [2], А.А. Золотов, С.В. Паникарова [4], Д.А. Канева [6], Э.Г. Кострюков [7], И.Ю. Худова, Г.Э. Улумбекова [20], И.М. Шейман, С.В. Сажина [21] и другие.

Как отмечают Д.А. Канева и соавторы, кадровые проблемы характерны для здравоохранения многих стран, в том числе они наблюдаются в России [6].

Исследования Э.Г. Кострюкова подтверждают, что обеспеченность населения врачами резко варьируется в зависимости от региона, создавая значительные сложности в доступности медицинской помощи [7]. Наиболее острый дефицит наблюдается в первичном звене, особенно в сельской местности, в то время как основные кадровые ресурсы сконцентрированы в стационарах крупных городов.

Причины сложившейся ситуации носят многогранный системный характер. Так А.А. Ошкордина связывает ухудшение кадровой ситуации с последствиями реализации Федерального закона «О специальной оценке условий труда», приведшего к сокращению отпусков, увеличению рабочего времени и снижению доплат за вредные условия [10]. Эти факторы, наряду с неудовлетворительным оснащением многих государственных медицинских учреждений, провоцируют переход специалистов в сферы, где выше заработная плата и лучше условия труда. Следствием формирующейся неблагоприятной среды становится масштабное профессиональное выгорание, которое, по экспертным оценкам, достигает 70 % среди врачей и является прямой причиной их ухода из профессии [21]. Э.Г. Кострюков дополняет эту картину такими факторами, как старение работников, недостаточный уровень оплаты труда и чрезмерная профессиональная нагрузка [7].

Ситуацию ухудшают комплексные недостатки в планировании кадровых потребностей. Действующая система, основанная на устаревших штатных нормативах, признается неэффективной. В качестве альтернативы предлагается переход к анализу спроса и предложения на кадры с учетом региональной специфики заболеваемости [2]. Критике подвергается и сама методология планирования, которая, по мнению Ю.В. Мигуновой, ориентирована скорее на возможности медицинских вузов, чем на реальные потребности населения страны [9].

Существующие государственные меры, такие как программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», призванные стимулировать приток кадров в сельскую местность, демонстрируют ограниченную эффективность. Как показывает исследование Т.В. Семёновой, показатель освоения выделенных на эти цели субсидий по стране составил лишь 82,6 %, что свидетельствует о сложностях в реализации данных инициатив на региональном уровне [13].

Несмотря на обширный массив исследований, острота проблемы не снижается, о чем предупреждают данные А.А. Золотова и С.В. Паникарова [4]. Авторы указывают на прямую связь кадрового дефицита с проблемой финансирования, приводя в пример сокращение бюджетных ассигнований на национальный проект «Здравоохранение» в 2024 году. Они выделяют комплекс экономических, социальных, географических и организационных факторов, лежащих в основе кризиса, и предлагают в качестве решения повышение оплаты труда, улучшение его условий, развитие социальных гарантий и профессионального роста.

Некоторые авторы вносят предложения об увеличении бюджетных ассигнований на здравоохранение [20]. Однако в существующих условиях бюджетных ограничений это является невозможным, несмотря на социальную направленность деятельности в области здравоохранения.

И.М. Шейман и соавторы углубляют анализ, утверждая, что корни проблемы уходят в саму систему организации медицинской помощи и стратегического государственного управления [22]. Они называют среди главных причин чрезмерную специализацию врачей в первичном звене, несовершенство структурной и инвестиционной политики, серьезные дефекты в долгосрочном планировании кадрового обеспечения и регулировании подготовки врачебных кадров.

Таким образом, изучение научной литературы выявляет единство мнений среди исследователей относительно системного характера кадрового дефицита, его тесной связи с вопросами финансирования, управления и организации труда.

Методология. Целью настоящего исследования является оценка соответствия обязательств государства, утвержденных в Стратегиях национальной безопасности и развития здравоохранения в России и реализуемых в национальных проектах, достаточности бюджетных и кадровых ресурсов для их фактического внедрения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить соответствие между стратегическими целями государственной политики в области здравоохранения и реальным ресурсным обеспечением их достижения при реализации обновленных национальных проектов в период 2025-2030 годов.

2. Выявить и статистически обосновать достаточность квалифицированных специалистов государственного сектора медицинских учреждений.

3. Количественно оценить финансирование национальных проектов в области здравоохранения и выявить главный источник финансирования.

В процессе исследования использовались нормативные документы Российской Федерации, паспорта национальных и федеральных проектов, статистика, представленная на официальных сайтах Министерства здравоохранения и Федеральной службы государственной статистики. Авторы опираются на наработки отечественных ученых по проблемам здравоохранения и на свои более ранние исследования в области социальных аспектов реализации национальных проектов [18; 19].

Российской ФедерацииОсновная часть. Практика позволяет констатировать, что кадровое обеспечение медицинских учреждений является критически важной и уязвимой составляющей реализации национальных проектов в сфере здравоохранения. Она же демонстрирует, что дефицит медицинских кадров носит устойчивый системный характер, обусловленный комплексом взаимосвязанных факторов. Тем не менее, официальная статистика показывает рост среднегодовой численности занятых в здравоохранении (рисунок 1).

Рис. 1. Среднегодовая численность занятых в здравоохранении России, тыс. человек [3]

Характерной чертой здравоохранения в России является устойчивый отток врачей из государственных и муниципальных учреждений в частный сектор [6], что подтверждают данные таблицы 1.

Таблица 1 – Деятельность в области здравоохранения по формам собственности, тыс. чел. [3]

При этом проблема усугубляется глубоким территориальным дисбалансом.

Статистические данные, приводимые заместителем председателя Счетной палаты Г. Изотовой, подтверждают масштаб и динамику кризиса. Согласно оценкам, дефицит врачей в первичном звене в 2024 году оценивался в 23 тыс. человек, среднего медицинского персонала – в 75 тыс. Отток врачей наблюдается в 25 регионах, среднего медицинского персонала – в 57. При этом за 2018-2023 годы сократилось число штатных должностей: врачебных – на 45 тыс. человек, среднего персонала – на 163 тыс., что наглядно отражает институциональное сужение кадрового потенциала системы здравоохранения России [5].

Несмотря на данные официальной статистики, демонстрирующие относительную стабильность среднегодовой численности занятых в здравоохранении на уровне около 4,5 млн человек, этот показатель скрывает несколько критических процессов [3]. Во-первых, фактически он не отражает внутриотраслевого перераспределения кадров: отток из государственных учреждений первичного звена, особенно в сельской местности, в частный сектор и стационарную помощь крупных городов. Таким образом, стабильность общей численности сочетается с резким увеличением территориального и структурного дисбаланса. Во-вторых, статистика «занятых» в здравоохранении не учитывает сокращение штатных единиц, которое, по данным Счетной палаты, составило десятки тысяч за последние годы. Сохранение числа работающих при сокращении ставок означает рост нагрузки на одного специалиста, что является прямой причиной профессионального выгорания и последующего ухода из профессии, о котором предупреждают эксперты.

Стабильный показатель Росстата подтверждает тезис о системном кризисе: система стремится сохранить количественные параметры ценой качественной деградации – роста нагрузки, усиления неравенства в доступности помощи и ухудшения условий труда, что в долгосрочной перспективе подрывает саму возможность достижения целей анализируемых Стратегий и национальных проектов.

Второй фактором, необходимым для реализации национальных проектов, является достаточность финансирования, которая представлена в таблице 2 в разрезе федеральных проектов (ФП), входящих в них.

Таблица 2 – Структура и финансирование НП в сфере здравоохранения России в 2025-2030 гг., млн рублей [11, 12]

Представленная в таблице 2 структура финансирования показывает асимметрию финансовой модели здравоохранения. Так анализ уровней финансирования НП «Продолжительная и активная жизнь» позволил выделить четыре модели: 1) федеральное финансирование – показывает приоритет государства, но не решает системных проблем массового здравоохранения, проекты крайне узкие, носят точечный характер с минимальным финансированием; 2) федерально-региональное финансирование может создать риск возникновения взаимных претензий, связанных с тем, что регионы могут винить федеральный центр в недофинансировании, а он, в свою очередь, регионы в неосвоении выделенных ресурсов; 3) фондово-федеральное финансирование, где большую долю средств Фонд ОМС направляет на борьбу с онкологией в ущерб борьбе с другим заболеваниям; 4) участие всех бюджетов, при котором требуется высокий уровень организации и координации, возникают потенциальные проблемы систематических сбоев.

Для трех последних моделей финансирования также характерен риск кассовых разрывов, когда один из участников задерживает перечисление денежных средств. Типичной особенностью финансирования всех национальных проектов в области здравоохранения выступает практически его полное осуществление за счет средств федерального бюджета. Частные инвестиции и государственно-частное партнерство полностью отсутствуют при том, что в стране наблюдается рост числа частных медицинских центров и клиник.

Другой особенностью финансирования национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» является наличие нераспределенного резерва в сумме 218 млн рублей. Эта сумма составляет около 10 % от общего объема финансирования и ее можно рассматривать как стратегический резерв. Однако в условиях жесткого дефицита бюджета это свидетельствует о проблемах планирования либо стратегической неопределенности, либо о наличии планов перераспределения ресурсов, что создает риски нецелевого использования.

Анализ финансирования федеральных проектов показывает высокую нагрузку на федеральный бюджет при их реализации. Абсолютный лидер по расходам государственного бюджета – это федеральный проект «Модернизация первичного звена здравоохранения РФ», основной целью которого является обеспечение медицинской помощью жителей абсолютно всех населенных пунктов России. Другим крупнейшим по финансированию является федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Однако его финансирование должно обеспечиваться за счет средств Фонда ОМС, что создает риск в самой системе ОМС в ущерб другим мероприятиям и сильно зависит от стабильности страховых взносов.

В финансировании федерального проекта «Охрана материнства и детства» нагрузка распределяется на всех участников, но в большей части на федеральный бюджет.

Долю 2-3 % в общем объеме финансирования занимает каждый из трех федеральных проектов: «Развитие федеральных медицинских организаций, включая развитие сети национальных исследовательских центров», «Совершенствование экстренной медицинской помощи» и «Национальная цифровая платформа «Здоровье». Несмотря на выделение для реализации последнего федерального проекта всего 55239,5 млрд рублей или 2,7 % от общего финансирования, необходимо отметить его достижения, такие как развитие электронного документооборота, запись к специалистам через Госуслуги или мессенджер Макс, что существенно снижает нагрузку на медицинских работников.

Оценить федеральный проект с позиций значимости для государства позволяет его финансирование. Так, например, минимальную долю финансирования, менее 1 %, занимают каждый из трех федеральных проектов: «Совершенствование экстренной медицинской помощи», «Здоровье для каждого» и «Медицинские кадры».

Затруднительным является анализ финансирования национального проекта «Новые технологии сбережения здоровья» ввиду отсутствия в открытом доступе его паспорта. Получить данные о его финансировании стало возможным из законов о федеральном бюджете (табл. 3).

Таблица 3 – Плановое финансирование национального проекта «Новые технологии сбережения здоровья» из федерального бюджета в разрезе ФП, млн рублей [19, 20]

Если в таблице 2 рассматривались все источники финансирования национального проекта, то в отношении национального проекта «Новые технологии сбережения здоровья» (таблица 3) можно оценить только финансирование из федерального бюджета. Сумма по раскрытым федеральным проектам составляет 50 % от совокупного объема. Целевое назначение оставшейся части финансирования в открытом доступе отсутствует, что предопределяет возможность нецелевого использования этих средств. Ввиду отсутствия паспорта национального проекта и федеральных проектов их составляющих, сложно сделать вывод о дальнейшей работе национального проекта либо его свертывании и перераспределении средств. Все это показывает слабую стратегическую проработку документов на федеральном уровне.

Формальное раскрытие финансирования национального проекта показывает дисбалансы. Планирование конкретных технологических направлений носит усеченный характер: финансирование всех исследовательских федеральных проектов обрывается уже к 2028 году, а в структуре затрат явный приоритет отдан импортозамещающему производству (ФП «Развитие производства наиболее востребованных лекарственных препаратов и медицинских изделий» – 41% от раскрытой суммы) в ущерб фундаментальной науке (например, «Регенеративная биомедицина, технологии превентивной медицины, обеспечивающие активное и здоровое долголетие» – менее 7%). Это свидетельствует о воспроизводстве краткосрочной, затратной логики вместо стратегических инвестиций в технологический суверенитет отрасли.

Отсутствие полной и структурированной информации по национальному проекту «Новые технологии сбережения здоровья» можно оценивать, как риск непрозрачности, с одной стороны, а с другой стороны это может говорить об амбициозности целей при отсутствии финансовых ресурсов.

Исходя из данных, отраженных в таблицах 2 и 3, для возможности реализации национальных и федеральных проектов в сфере здравоохранения необходимо наличие финансовых ресурсов в сумме 2265, 8 млрд рублей. Как подчеркивалось ранее, финансовая основа для реализации новых национальных проектов формируется в условиях жестких ограничений. Давление со стороны обязательных социальных и оборонных расходов на фоне умеренных доходов создает устойчивую угрозу ресурсного обеспечения проектов развития [19].

Заключение. Оценивая кадровые и финансовые проблемы в области здравоохранения, авторы пришли к следующим выводам. Во-первых, выявлено противоречие между стратегическими целями государственной политики в области здравоохранения и реальным ресурсным обеспечением их достижения при реализации обновленных национальных проектов в период 2025-2030 годов.

Во-вторых, переход квалифицированных специалистов из государственного сектора в частный, сокращение штатных должностей формируют среду, в которой выполнение плановых показателей национальных проектов затруднено и достигается ценой роста нагрузки на работающих специалистов, что ведет к их профессиональному выгоранию и дальнейшему оттоку.

В-третьих, финансирование реализации проектов показывает высокую нагрузку на федеральный и региональные бюджеты, концентрацию средств на отдельных направлениях (в частности онкология) в ущерб другим, отсутствие механизмов привлечения частных инвестиций, наличие значительного нераспределенного резерва, которые указывают на проблемы в государственном стратегическом планировании и создают высокие риски кассовых разрывов, недофинансирования и нецелевого использования средств.

Таким образом, гипотеза авторов о несоответствии стратегических целей в области кадрового обеспечения здравоохранения и достаточностью ресурсов для их достижения получила свое подтверждение.