Экономические проблемы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности медицинского учреждения

Введение. Актуальность темы продиктована необходимостью повышать эффективность управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в условиях современных экономических и социальных реалий, требующих максимально рационального использования ресурсов здравоохранения. Эта задача является одной из ключевых для современной медицины на фоне стремительного развития технологий и ужесточения требований к результативности и безопасности медицинских услуг. В последнее время проблематике качества и безопасности медицинской помощи уделяется всё больше внимания как на уровне конкретных учреждений, так и в масштабах всей государственной системы. Проблемы качества, доступности и безопасности медицинской помощи являются актуальными на протяжении формирования и становления национальных систем здравоохранения во всей мировой практике.

С начала XXI века данные вопросы стали еще более актуальны в силу динамичных изменений в социально-экономическом развитии различных стран мира. Данным проблемам и особенностям посвящены работы зарубежных специалистов в области организации и управления здравоохранением: Вишванатан Х.Н., Салмон Дж.В. [19]; Маржуа Й., Божич К.Дж. [17]; Бест М., Нойхаузер Д. [13]; Бест М., Нойхаузер Д., Вальтер А. [14]; Биркнер Б.Р. [15] и многие др. Необходимо отметить, что западные эксперты оценивают качество, доступность и безопасность медицинских услуг сугубо с экономической точки зрения, оценивая прежде всего экономическую результативность без внимания оставляя социальную составляющую оценки эффективности медицинской помощи. Вместе с тем, современные западные подходы особо не претерпели изменений и в современных социально-экономических условиях и, прежде всего, акцентируют свое внимание на оценку показателей экономических результатов деятельности медицинских организаций, что на сегодняшний день актуально и для российских организаций здравоохранения, исключая из вида высокую социальную значимость отрасти.

В современных реалиях западные ученые так же основной упор концентрируют на методике «затраты – эффективность» и анализ «затраты – выгода», финансируя при этом только выгодные программы с точки зрения экономической составляющей. Данной теории придерживаются Комфер Н.И., Матулис Дж.К. 3-й, О’Хоро Дж.К. [16]; Вининк Дж.В., Валленбург И., Лейстиков И., Бал Р.А. [20]; Ташаяи Н., Раисси П., Насирипур А.А. [18] и др., ограничивая социальную значимость деятельности медицинских организаций и в целом – системы здравоохранения. Необходимо отметить, что в конце 20 века такой же теории придерживались и российские ученые.

Вопросам качества, доступности и безопасности оказания медицинской помощи, как основному тренду современного здравоохранения национальных систем, посвящены работы многих отечественных авторов. Так, вопросам оценки качества и формирования системы оценочных показателей посвящены работы отечественных ученых Петровой Н.Г. [10]; Трепель В.Г., Шишов М.А. [12]; Серегина И.Ф., Боброва С.В., Иванов И.В. [11], которые выделяют в качестве главной проблемы - отсутствие системного подхода в организации контроля и обеспечения качества медицинской деятельности, а также их оценки. Несмотря на то, что вышеперечисленные авторы отмечали выявленные проблемы более 10 лет назад, вопросы оценки качества и доступности являются в современных реалиях актуальными и злободневными.

Вопросы доступности, качества и безопасности медицинской помощи тесно связаны с вопросами оценки эффективности деятельности медицинских организаций. Так, в современной экономике особенности оценки эффективности системы здравоохранения посвящены работы Коноваловой Л.В., Ушаковой Т.Н., Зыковой Н.В. [6], оценивающие эффективность с позиций материально-технического обеспечения. Каприн Д.А. предложил оценивать эффективность медицинских организаций с позиции организации и предоставления качественной медицинской помощи населению и с позиций материально-технического обеспечения [5], еще раз подчеркивая важность финансово-экономической составляющей деятельности медицинских организаций. Того же мнения придерживаются Кривенко Н.В. и Шипицина С.Е. подчеркивая важность распределения финансовых средств в системе государственного здравоохранения России [7].

В своих исследованиях Кучин Н.Е., Тюков Ю.А. опирались на обобщение анализ опыта зарубежных экспертов в области управления качеством и безопасностью медицинской деятельностью, выделяя при этом 4 ключевые проблемы, связанные: с технологическим прогрессом в здравоохранении; рациональным использованием экономических ресурсов и формирования системы показателей, отражающих их эффективность; повышение стоимости медицинских услуг; ориентация на удовлетворенность потребителей медицинских услуг [8]. Выявленные проблемы характерны для всех национальных систем здравоохранения вне зависимости от общественно-политического строя государства как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Данный тезис подтверждают Палевская С. А., Васильева Т. П., Муслимов М. И., Измалков Н. С., Смбатян С. М., акцентируя свое внимание на невозможность в современном мире формирования единых методических подходов к оценке доступности, качества и безопасности медицинской помощи, что приводит к сложностям управления лечебно-диагностическими процессами как на территории зарубежных стран, так и на территории Российской Федерации [9].

Таким образом, современные вызовы, такие как пандемия COVID-19, увеличение числа хронических заболеваний, сложности в поставках медикаментов и расходных материалов в связи с секционным давлением со стороны стран запада, а также повышение требований со стороны государственных органов и пациентов, ставят перед медицинскими учреждениями новые задачи по обеспечению безопасности и качества обслуживания.

Целью настоящего исследования является выявление особенностей теоретико-методического характера в системе управления оценкой качества и безопасности медицинских услуг больничных учреждений города Екатеринбурга.

Научная новизна исследования заключается в обосновании теоретико-методических подходов к оценке качества и доступности медицинской помощи с позиций удовлетворенности населения медицинской помощью. В рамках исследования разработана методика сравнительного анализа, которая позволяет оценить эффективность практик управления качеством и безопасностью в ЦГКБ №6, ГКБ 2 и ГКБ 40.

Методологической базой исследования послужили обзорные информационно-аналитические и теоретико-методические материалы, а также исследования зарубежных и отечественных ученых в области управления качеством и безопасностью услуг здравоохранения. В ходе сравнительного анализа использовались данные учетно-отчетной документации медицинских больничных учреждений города Екатеринбурга. В целях проведения исследования использован комплексный подход, включающий как теоретические методы (анализ научных публикаций и нормативных актов, литературных источников), так и эмпирические методы (сравнительный анализ, анкетирование). Методология исследования базируется на комплексном применении методов статистической обработки данных, анализа и интерпретации результатов анкетирования сотрудников и пациентов, а также сравнительного анализа с другими лечебными учреждениями.

Практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты могут быть использованы для разработки стратегий и комплекса мероприятий, направленных на улучшение качества и безопасности медицинской деятельности организаций здравоохранения. Применение предложенных методических подходов, по нашему мнению, позволит повысить не только эффективность медицинского обслуживания, но и обеспечить более безопасные условия лечебно-диагностического процесса как для пациентов, так и для медицинского персонала. Рекомендации также могут быть использованы в качестве методического материала в образовательных организациях дополнительного образования административно-управленческих работников в системе здравоохранения Свердловской области и России для повышения качества и доступности медицинских услуг населению, а также в целях оптимизации внутреннего управления. Информационная база исследования включает данные официальной статистики о деятельности ЦГКБ №6, ГКБ 2 и ГКБ 40 за 2025 год, отчеты Министерства здравоохранения Свердловской области, а также результаты анкетирования 100 респондентов (пациентов и медицинских работников) на тему управления качеством и безопасностью. Полученные данные обеспечивают всесторонний анализ ситуации и дают возможность объективно оценить текущие проблемы.

Понятие и сущность управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

¾ качество обслуживания: включает в себя аспекты, такие как время ожидания приема, внимание и профессионализм медицинского персонала, комфорт пребывания пациента в учреждении;

¾ качество диагностики и лечения: оценка точности диагностики, правильности выбранного метода лечения, эффективности терапии, а также отсутствие медицинских ошибок.

Кроме того, важно понимать, что качество медицинских услуг имеет несколько измерений:

¾ качество клинической помощи, которое касается профессионализма и квалификации медицинского персонала, соблюдения стандартов, а также доступности и своевременности предоставления медицинских услуг;

¾ качество лечения (эффективность), где ключевыми являются показатели выживаемости, снижение заболеваемости и показатели рекуперации пациентов.

Таблица 1. Основные аспекты качества медицинских услуг

Безопасность в медицинской деятельности — это состояние, при котором устраняются все потенциальные угрозы, которые могут повлиять на здоровье и жизнь пациента. Это включает в себя предотвращение медицинских ошибок, соблюдение стандартов гигиены и безопасности, а также создание условий, исключающих травмирование и другие риски.

Важными аспектами безопасности являются [4]:

¾ профилактика ошибок в диагнозах — предотвращение неправильных диагнозов, лечение и назначения препаратов;

¾ применение стандартов гигиены — соблюдение санитарных норм и стандартов, для предотвращения инфекций и других рисков;

¾ обучение и подготовка персонала — регулярные тренинги и обучение для снижения числа ошибок и инцидентов, связанных с человеческим фактором.

Структура системы управления качеством и безопасностью представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Структура управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

Составлено авторами.

По начальным буквам схему назвали «ВПРОК». Схема перечисляет рекомендованные действия медицинской организации в определенной последовательности (от буквы «П» к «К»).

Начальные буквы в центре означают:

¾ «В» — выбор, который делает руководитель, принимая ответственное решение по внедрению новой системы управления качеством в своей организации;

¾ «П» — планирование деятельности;

¾ «Р» — работа медицинской организации в условиях внедренной системы качества и безопасности;

¾ «О» — оценка деятельности организации, эффективности системы;

¾ «К» — корректировка медико-технологических процессов, рисков, системы управления качеством и безопасностью.

Процесс внедрения системы менеджмента качества и безопасности в медицинской организации — это многоступенчатая процедура. Она реализуется последовательно, в соответствии с основными стратегическими направлениями, содержание которых целесообразно разобрать подробнее.

1) Планирование деятельности медицинской организации:

Первый этап включает в себя комплексный анализ и стратегическое целеполагание:

· Анализ внешней и внутренней среды. Любая медицинская организация функционирует под влиянием множества внешних и внутренних факторов, которые определяют успешность её развития и накладывают определённые ограничения — как на отдельные процессы, так и на достижение долгосрочных целей. Реализация любого действия оправдана лишь в том случае, если оно не противоречит условиям среды.

· Определение стратегических целей. Стратегические цели отражают желаемые результаты деятельности организации в будущем. Под стратегическими целями понимаются желаемые результаты деятельности организации в долгосрочной перспективе. Они являются фундаментом системы управления: на их основе строится планирование, принимаются решения, разрабатываются системы мотивации и, в конечном итоге, оценивается эффективность работы. Достижение стратегических целей — главная задача всей управленческой структуры.

· Идентификация и анализ рисков. Ключевой элемент современного планирования в системах менеджмента качества — риск-ориентированный подход. Он направлен на прогнозирование и предотвращение потенциальных угроз еще на этапе разработки. Эффективность этого подтверждается и в контрольно-надзорной деятельности: переход на оценку по степени риска позволяет регуляторам сосредоточить внимание на проблемных объектах, значительно сокращая число проверок компаний с низким уровнем риска.

· Анализ инфраструктуры (обеспечение ресурсами). Международные стандарты менеджмента качества предъявляют строгие требования к инфраструктуре, которая должна в полной мере обеспечивать выполнение всех процессов.

· Анализ производственной среды (с учётом безопасности). Главная цель анализа и управления производственной средой — это сохранение жизни и здоровья сотрудников. Для этого необходимо создавать безопасные и комфортные условия труда, а также сводить к минимуму негативное влияние производства на окружающую среду.

2) Медицинская деятельность и оказание помощи:

На втором этапе происходит непосредственная реализация лечебного процесса и управление персоналом:

· Определение функциональных направлений. Перечень направлений работы может варьироваться в зависимости от специфики, поставленных целей и задач конкретной медицинской организации.

· Обеспечение качества и безопасности процессов. Для каждого функционального направления определяется набор необходимых процессов. Гарантировать качество можно только при неукоснительном соблюдении всех требований на каждом этапе оказания медицинской помощи. Процессный подход даёт сотрудникам чёткое понимание: «кто», «что» и «каким образом» должен делать, обеспечивая прозрачность и слаженность работы.

· Мотивация персонала. В организации должна действовать понятная и прозрачная система оплаты труда, где ключевую роль играют качественные показатели работы сотрудников.

3) Оценка качества медицинской помощи и деятельности:

Третий этап посвящён измерению результатов и обратной связи:

· Формирование системы сбалансированных показателей. Это важнейший элемент стратегического управления, основанный на измерении и оценке достигнутых результатов. Система включает в себя оптимально подобранные показатели, отражающие все аспекты работы: финансовые, медицинские, маркетинговые, управленческие и другие. Для построения такой системы рекомендуется использовать следующие источники данных:

· Раздел внутренней оценки включает сводку результатов выполнения функциональных задач и медико-технологических процессов. Информационной базой служат итоги внутреннего аудита качества (оценочные листы и отчеты профильных комиссий), протоколы врачебной комиссии, а также мониторинг достижения целевых показателей. Ключевые критерии оценки: соблюдение порядков оказания помощи, клинических рекомендаций и стандартов, а также качество ведения документации.

· В качестве внешней оценки учитываются результаты контрольных мероприятий Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной налоговой службы и Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, а также данные экспертиз, проводимых страховыми медицинскими организациями.

· Удовлетворённость пациентов: анализ обращений и жалоб, оценка качества выполнения процессов с точки зрения пациента. Пациент становится активным участником управления качеством, оценивая процессы по понятным и объективным для него контрольным точкам.

4) Корректировка и предупреждение нарушений:

Заключительный этап направлен на непрерывное улучшение системы:

· Мониторинг оценочных показателей и работа с несоответствиями. Подразумевает постоянное отслеживание результатов и оперативное устранение выявленных отклонений.

· Анализ функционирования системы. Периодическая оценка эффективности работы всей системы управления качеством и безопасностью для её дальнейшего совершенствования.

· Корректировка рисков, внесение улучшений в медико-технологические процессы, стандартные операционные процедуры (СОПы) и алгоритмы.

Таким образом, управление качеством и безопасностью медицинской деятельности включает в себя несколько уровней: от клинической помощи и диагностики до общих условий обслуживания пациентов и обеспечения безопасности. Эти понятия не существуют отдельно друг от друга, а образуют взаимосвязанную систему, в которой каждый элемент имеет решающее значение для общей эффективности медицинского процесса.

Методы анализа и оценки качества и безопасности медицинской деятельности

Для оценки качества медицинских услуг на практике используют несколько методов, каждый из которых подходит для различных аспектов этой оценки:

¾ качественные методы — анкеты, интервью с пациентами и персоналом, которые позволяют выявить субъективную оценку качества обслуживания. Этот метод может дать полезную информацию о том, как воспринимается лечение и обслуживание;

¾ количественные методы — использование статистических показателей, таких как смертность, заболеваемость, количество повторных госпитализаций и другие данные, которые объективно оценивают эффективность лечения.

В таблице 2 представлены основные методы оценки качества медицинской помощи.

Таблица 2. Основные методы оценки качества медицинской помощи

Для оценки безопасности в медицинских учреждениях применяют методы, которые помогают выявить потенциальные риски и инциденты [4]:

¾ анализ инцидентов — анализ медицинских ошибок и происшествий, чтобы понять причины, которые привели к этим событиям, и разработать механизмы для предотвращения их повторения;

¾ система отчетности о происшествиях — использование специальных журналов и баз данных для фиксации и анализа инцидентов, таких как ошибки при назначении лечения, инфекционные заболевания и другие события, угрожающие безопасности пациентов.

В целях выявления недостатков и преимуществ лечебно-диагностического процесса в терапевтическом отделении ЦГБ №6 представлен сравнительный анализ количественных показателей деятельности терапевтических отделений аналогичных больничных учреждений г. Екатеринбурга. ЦГКБ №6 г. Екатеринбурга является важным медицинским учреждением, предоставляющим широкий спектр медицинских услуг, включая терапевтическую помощь. В связи с этим возникает необходимость углубленного анализа существующих экономических и организационных проблем управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в терапевтическом отделении данной больницы. Вопросы оптимизации управления качеством и безопасности, а также повышения эффективности лечебного процесса требуют особого внимания, поскольку недостатки в этих областях могут привести к серьезным последствиям для здоровья пациентов, а также к экономическим потерям для медицинского учреждения. Несмотря на большое количество исследований по вопросам управления качеством и безопасностью в здравоохранении, в частности в лечебных учреждениях, специфические исследования, ориентированные на экономические аспекты управления качеством в терапевтических отделениях российских больниц, в том числе ЦГКБ №6 г. Екатеринбурга, остаются ограниченными.

Таблица 3. Сравнительная характеристика количественных показателей деятельности терапевтических отделений за 2025 год

На основе анализа количественных и качественных показателей терапевтического отделения ЦГКБ №6 можно выделить несколько ключевых проблем, препятствующих повышению эффективности работы отделения. продолжительная средняя длительность госпитализации: средняя длительность пребывания пациента в стационаре в 2024 году составляет 10,3 дня, что выше, чем в аналогичных учреждениях (в ЦГБ №2 – 8,5 дней); повышенный коэффициент летальности: в 2024 году летальность составляет 1,2%, что выше, чем в ЦГБ №2 (0,9%) и чуть выше среднего по городу; коечный фонд стабильно загружен на уровне 90–92%, что указывает на высокую нагрузку и ограниченные возможности перераспределения пациентов; информационные системы частично автоматизированы и не полностью интегрированы между собой и с амбулаторным звеном; кадровая и организационная нагрузка: зафиксирована высокая нагрузка на врачей, особенно в период эпидемиологических всплесков. Присутствует дефицит узких специалистов и проблемы с ротацией.

Таким образом, анализ ключевых показателей эффективности терапевтического отделения ЦГКБ №6 за 2025 годы показал наличие как положительных тенденций, так и ряда системных проблем, требующих организационных и структурных изменений. Стабильно высокий уровень госпитализаций и загрузки коек свидетельствует о востребованности учреждения и активной работе отделения. Однако более высокая средняя длительность госпитализации и коэффициент летальности по сравнению с другими учреждениями (в частности, ЦГБ №2 и ГКБ №40) указывают на необходимость повышения эффективности лечебно-диагностического процесса и усиления профилактической направленности.

Сравнительный и экономический анализ подтвердил, что несмотря на меньшие расходы, ЦГКБ №6 демонстрирует высокую рентабельность и эффективность использования ресурсов. Тем не менее, оптимизация затрат не должна происходить в ущерб качеству медицинской помощи: требуется баланс между экономической эффективностью и клиническими результатами.

В рамках анализа оценочных критериев безопасности медицинской деятельности терапевтического отделения больницы №6 авторами представлены методические подходы их анализа в табл. 4.

Таблица 4. Основные методы оценки безопасности медицинской деятельности

Методы оценки качества и безопасности медицинской деятельности являются важным инструментом для мониторинга и управления в сфере здравоохранения. Эти методы позволяют своевременно выявлять проблемы, а также разрабатывать эффективные меры для их устранения, что напрямую способствует улучшению качества медицинской помощи.

Теоретические подходы и методы улучшения качества и безопасности медицинской деятельности

1. Модель Деминга (PDCA). Цикл Деминга (PDCA) представляет собой метод непрерывного улучшения, который используется в организациях для систематического повышения качества. Основные этапы цикла представлены на рисунке 2 [11, c. 101].

¾ Plan (Планирование) — выявление проблем, установление целей и планов для их решения.

¾ Do (Исполнение) — реализация изменений на основе планов.

¾ Check (Проверка) — анализ результатов после внедрения изменений.

¾ Act (Действие) — принятие корректирующих мер для достижения еще более высоких результатов.

Рисунок 2. Цикл PDCA

Составлено авторами.

2. Метод Six Sigma. Six Sigma — мощный инструмент для организаций здравоохранения. Он повышает эффективность и сокращает ошибки и отходы. Цель Six Sigma сделать пациентов безопаснее и счастливее. Это помогает поставщикам медицинских услуг работать лучше, экономить деньги и решать такие проблемы, как долгое ожидание и неправильные диагнозы.

Метод Six Sigma DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) является ключевым в решении проблем и улучшении качества в здравоохранении. Он нацелен на процесс практически без дефектов, гарантируя первоклассную надежность и качество. Lean Six Sigma в здравоохранении использует данные для улучшения ухода за пациентами, сокращения расходов и повышения удовлетворенности:

¾ методология Lean Six Sigma значительно сократила время ожидания в отделениях неотложной помощи;

¾ это также сделало лекарства более безопасными, сократив количество ошибок;

¾ больницы добились лучших результатов диагностики за счет устранения основных причин ошибок.

Цель Six Sigma — добиться практически полного отсутствия дефектов в процессе. Она направлена ​​на снижение затрат за счет повышения качества. Six Sigma в здравоохранении, контроль качества и стандартизация процесса являются ключевыми. Они охватывают такие области, как инвентарь, предоставление ухода и административная эффективность.

3. Система тотального качества (TQM). Система тотального качества охватывает все аспекты работы учреждения, от обучения персонала до анализа результатов лечения. Это всеобъемлющий подход, который направлен на удовлетворение потребностей пациента и создание системы для постоянного улучшения всех процессов.

Увеличение объемов медицинской помощи и укрепление позиций учреждения на рынке возможны благодаря улучшению взаимодействия между процессами, четкому распределению ответственности персонала и сокращению длительности рабочих циклов и внутренних затрат.

Среди базовых принципов TQM в медицине выделяют:

· ориентацию на потребителя (совпадение ожиданий с реальными параметрами услуги);

· вовлеченность сотрудников (наличие общей цели);

· непрерывное улучшение (использование аналитики и творчества).

Универсального шаблона для внедрения системы качества не существует. Каждое учреждение создает собственную модель, учитывающую его специфику.

В таблице 5 представлены теоретические методы улучшения качества и безопасности.

Таблица 5. Теоретические методы улучшения качества и безопасности

Применение теоретических подходов и методов, таких как PDCA, Six Sigma, TQM и внедрение информационных технологий, представляет собой эффективные инструменты для непрерывного повышения качества и безопасности медицинской деятельности.

Нормативно-правовая база деятельности медицинского учреждения

Ключевую роль в этой системе играет Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Данный нормативно-правовой акт выступает базовым документом, устанавливающим фундаментальные принципы охраны здоровья, гарантии прав пациентов и профессиональные обязанности медицинских работников [1].

Детальная регламентация медицинской деятельности осуществляется через приказы Минздрава России. Эти документы утверждают порядки и стандарты оказания помощи, содержат обязательные гигиенические требования, а также клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний [2].

Санитарные правила и нормы устанавливают требования к организации медицинской работы, безопасности пациентов и персонала, а также к соблюдению санитарных норм [3];

Клинические рекомендации обеспечивают стандарты диагностики и лечения различных заболеваний, их практическое применение в медицинской практике [2].

В таблице 5 представлены основные нормативно-правовые акты в области качества и безопасности медицинской деятельности.

Таблица 5. Основные нормативно-правовые акты в области качества и безопасности медицинской деятельности

Нормативно-правовая база является ключевым условием успешного функционирования здравоохранения. Регулируя отношения в этой сфере, законы, приказы и стандарты создают основу для внедрения клинических и управленческих практик, нацеленных на неуклонное повышение качества медицинской помощи и безопасности пациентов.

Выводы. Таким образом, управление качеством и безопасностью в медицинской деятельности охватывает различные аспекты, включая организацию работы медицинского персонала, стандарты диагностики и лечения, а также условия обслуживания пациентов. Методы оценки качества и безопасности, такие как статистический анализ, анкетирование и системы отчетности, обеспечивают объективную информацию о проблемах и возможностях для улучшения работы медицинских учреждений.

Теоретические подходы, такие как PDCA, Six Sigma, TQM и внедрение информационных технологий, являются важными инструментами для достижения непрерывного улучшения качества и безопасности в медицине. Нормативно-правовая база, представленная федеральными законами, приказами и стандартами, обеспечивает фундамент для функционирования системы здравоохранения и поддержания высоких стандартов качества медицинской помощи.