Особенности, недостатки и риски финансирования регионального здравоохранения в РФ

Введение

Развитие систем здравоохранения разных стран основано на сложившихся практиках и условиях оказания медицинских услуг для достижения национальных целей здравоохранения. Российская система здравоохранения претерпела радикальную трансформацию при переходе от советской полностью государственной системы к бюджетно-страховой модели. В рамках российской реформы институциональный переход к страховой модели столкнулся с глобальными вызовами пандемии и изменениями политических и экономических условий, и до сих пор не завершен [22,21]. Ограниченные финансовые ресурсы здравоохранения рассматриваются как препятствие к его дальнейшей трансформации [17]. Введенные в отношении России внешнеэкономические ограничения увеличивают стоимость, снижают качество и доступность медицинских товаров и услуг реализуемых на территории РФ. Ослабление негативного действия внешних и внутренних факторов является необходимым условием для обеспечения устойчивости российского здравоохранения.

Инфляционные процессы последних лет ухудшают условия для обеспечения равных гарантий медицинской помощи населению и являются основанием для пересмотра и индексации финансирования российского здравоохранения. Обостряются внутренние конфликты между органами здравоохранения различных уровней по распределению ограниченных финансовых ресурсов системы. Наибольшие объемы медицинской помощи в регионах обеспечивают Территориальные программы государственных гарантий, бюджетное обеспечение которых осуществляется в рамках перераспределения субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Проблемы формирования этих фондов в условиях бюджетного дефицита, их индексация, а т.ж. перераспределение субвенций между Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС), вызывает дискуссию об устойчивости и безопасности системы финансового обеспечения российского здравоохранения.

Среди угроз финансовому обеспечению отмечают дефицит бюджетного финансирования, недостаточную индексацию тарифов, используемых при расчете взносов за неработающее население, недоучет региональных различий в уровнях цен на медицинские услуги, низкий уровень оплаты труда медицинского персонала, сопутствующий ему дефицит медработников. В итоге недостаточное и неустойчивое финансирование на региональном уровне является препятствием реформы медицинских учреждений и их кадрового обеспечения в районах страны. Существующие недостатки программно-целевого бюджетирования замедляют достижение целевых показателей российского здравоохранения.

Система государственных гарантий бесплатной медицинской помощи требует обеспечить необходимый объем услуг в условиях ограниченных поступлений взносов населения в бюджеты системы здравоохранения. Поэтому в системе государственных гарантий медицинской помощи постепенно ужесточаются основания использования и учета ресурсов, активно продвигается политика повышения эффективности использования денежных средств [9]. При этом обеспечение требуемого объема услуг должно лежать в основе распределения ресурсов в соответствии с медицинскими показаниями и своевременным назначением медицинской помощи. Иначе всеобщий охват услугами здравоохранения и достижение целей здравоохранения недостижимы [20].

Проблема социальных расходов в бюджетной системе РФ нарастает в связи с ростом демографической нагрузки. В большей мере это оказывает влияние на расходы бюджета, связанные с пенсионным обеспечением, но и расходы на здравоохранения также подвергаются давлению в условиях продолжающегося старения населения [8]. Ответственные участники правительства РФ ищут способы увеличения расходов по социальным статьям государственного бюджета при его общей мобилизационной направленности. Несмотря на индексацию бюджета в условиях растущих инфляционных ожиданий, это не в полной мере компенсирует структурные и ценовые изменения материального и кадрового обеспечения здравоохранения. Нарастающие проблемы финансирования социальной сферы ставят под сомнение стратегическую устойчивость действующих моделей финансирования социальной сферы.

Финансовое обеспечение здравоохранения РФ осуществляется преимущественно в рамках программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования (ОМС). Источники формирования бюджетов ОМС, их индексация и сбалансированность с учетом расходов являются основой для предоставления медицинских услуг на территории РФ и в ее регионах. Таким образом, соотношение декларируемых целей и задач российского здравоохранения с действующими бюджетами, их устойчивость, являются актуальной проблемой для исследования в рамках реализуемой социально-экономической политики.

Материалы и методы

В качестве материалов для подготовки исследования использованы данные Росстата, федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), территориальных фондов ОМС (ТФОМС), федеральные и региональные нормативно-правовые акты. В исследовании использованы методы статистического, структурного, сравнительного и дескриптивного анализа.

В условиях экономических, демографических и институциональных изменений проанализирована региональная структура и объем финансирования ОМС в России. Структурный анализ бюджетов ОМС выявил проблемы его наполняемости и дифференциации источников финансирования. Региональные сравнения расходов бюджетов ОМС позволили проанализировать особенности их региональной дифференциации с учетом заявленных целей российского здравоохранения.

В качестве расходов на медицинское обслуживание в регионах мы рассмотрим расходы ТФОМС, включающие не только субвенции ФФОМС, но и другие региональные и федеральные поступления на медицинское обслуживание. Финансирование ОМС формируется из поступлений обязательных страховых взносов, перечисляемых страхователями в бюджет ФФОМС и трансферта из федерального бюджета. В качестве страхователей работающего населения выступают работодатели, неработающего – органы исполнительной власти субъектов РФ. Важно, что расчёт страховых взносов за неработающее население регулируется отдельным законом [11]. Средства из федерального бюджета преимущественно имеют целевой характер для высокотехнологической медпомощи (ВМП), выдачи родовых сертификатов, лечения онкологических заболеваний и т.п. Расходы фонда ОМС планируются на основе трансфертов и поступлений с относительно небольшим дефицитом.

Результаты

С учетом особенностей формирования, поступления в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования сильно зависят от занятости населения и доли работающих граждан от числа застрахованных (Таблица 1). Несмотря на некоторое увеличение этой доли после 2018 г. в свете законодательных изменений и увеличения поступлений от отдельных групп занятых (НПД), доля работающих застрахованных лиц остается относительно стабильной 44-45 %%.

Таблица 1. Удельные поступления взносов на ОМС в ФФОМС от граждан РФ

В 2023 г. средний взнос одного работающего застрахованного гражданина составил 30191 руб., что в 2,7 раза превышает средний взнос за неработающего застрахованного, перечисляемый из бюджета субъекта РФ (Таблица 1). Причем размер поступлений на ОМС от работающих категорий населения за прошедшие 9 лет только вырос, но их численность была в 1,3 раза меньше числа неработающих. Система ОМС все в большей степени солидаризирует расходы между поколениями в условиях старения и снижения доли трудоспособного населения.

Рост неработающего населения увеличивает расходы региональных бюджетов на социальные взносы во внебюджетные фонды, в т.ч. в ФФОМС. При этом темп индексации этих взносов ограничен тарифом и расчетными коэффициентами, устанавливаемыми Правительством РФ. Неравенство ставок страховых взносов по программе ОМС за неработающее население зависит от районных коэффициентов и средних зарплат в регионах. В отдельных ситуациях с ростом долговой нагрузки у регионов могут возникать проблемы со своевременными выплатами в социальные фонды.

В региональном разрезе ситуация аналогична. В подавляющем большинстве регионов России, за исключением южных, поступления на ОМС со стороны работающего населения превосходят поступления неработающего (Рисунок 1). Соотношение долей в целом по России свидетельствуют о двукратном превосходстве взносов работающего населения над взносами неработающего. При этом в нескольких преимущественно южных регионах, доля поступлений на ОМС неработающего населения из бюджета региона превосходит поступления работающего (Рисунок 1).

Из 85 регионов РФ, учитываемых в статистике Росстата за исследуемый период, только 17 регионов имеют долю поступлений работающего населения в доходах ФФОМС выше общего значения по России, в остальных 68 регионах значения поступлений ниже общероссийских значений (Рисунок 1). По числу застрахованных занятых и незанятых граждан во всех регионах ситуация обратная поступлениям. Взносы из большинства регионов в бюджет ФФОМС также показывают межпоколенческую солидаризацию, превалирующую над страховыми принципами. Но, несмотря на это, солидаризация практически не затрагивает рентные доходы и доходы на капитал.

Рис. 1. Поступления на ОМС работающего и неработающего населения в регионах РФ в 2022 г. (% всех поступлений, данные ФФОМС, ТФОМС)

Высокий рост зарплат и доходов населения способен обеспечить выполнение социальных обязательств и сбалансированность бюджета ОМС. Но основным источником потенциального увеличения доходов ФФОМС становятся консолидированные бюджеты регионов исходя из возможностей Правительства РФ по повышению тарифа страхового взноса и изменения коэффициентов межрегиональной дифференциации.

Для анализа расходов бюджета, выделяемых на медицинское обслуживание в регионах, мы рассмотрим общие расходы ТФОМС в пересчете на одного застрахованного как показатель финансовой обеспеченности. Это учитывает как расходы на выполнение территориальных программ ОМС, так и другие расходы на медицинское обслуживание, не включенное в Программу госгарантий.

Согласно национальным целям Правительству РФ и органам управления здравоохранением необходимо достичь снижения смертности населения, увеличения ожидаемой продолжительности жизни и снижения ее межрегиональной дифференциации [12]. Если рассматривать подушевое финансовое обеспечение ОМС непосредственно в контексте целевых показателей по регионам, то сильной статистической взаимосвязи не наблюдается (Таблица 2). За рассмотренные 5 лет корреляционная взаимосвязь менялась незначительно, период пандемии 2020-2021 гг. оказал некоторое влияние на отдельные показатели.

Приоритет целевых показателей достигается посредством увеличения оказания медицинской помощи по отдельным «направлениям, которые непосредственно влияют на статистику снижения смертности и увеличения продолжительности жизни» [4]. Межрегиональное распределение субвенций на ОМС осуществляется для обеспечения объемов медицинской помощи в рамках Территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) в соответствии с ранее утвержденными объемами финансирования.

Таблица 2. Матрица корреляций финансовой обеспеченности с целевыми показателями по регионам РФ

Таким образом, приоритет распределения финансовых ресурсов ОМС между регионами в сбалансированности выделяемых финансовых ресурсов с объемом медицинской помощи в регионах, обеспеченной этими финансовыми ресурсами. Долгосрочные цели снижения смертности и увеличения продолжительности жизни достигаются посредством отдельных направлений распределения средств.

По показателю подушевой финансовой обеспеченности наблюдается сильный разброс регионов с высокой неоднородностью значений, коэффициент вариации 0,47-0,54 (Таблица 3). Дальнейшая кластеризация показателя по регионам (метод к-средних) за период 10 лет позволила исключить группу из 8 регионов с наибольшими значениями удельной финансовой обеспеченности (Таблица 3). Что снизило коэффициент вариации для оставшихся 77 регионов до значений 0,22-0,25 до средней изменчивости показателя.

Таблица 3. Финансовая обеспеченность по группе регионов РФ (руб./застрах.)

Группа регионов с наибольшими значениями подушевого финансирования ОМС включает удаленные регионы с низкой плотностью населения, входящие в состав арктических регионов и регионов Крайнего Севера (Таблица 3). Доля поступлений средств работающих граждан в фонд ОМС из этих регионов превосходит общероссийское значение. Хотя в данных регионах пространственный и демографический фактор являются основанием повышенных расходов на ОМС, высокий средний уровень оплаты труда также обеспечивает большие значения поступлений на ОМС в бюджет ФФОМС. Тем не менее, здравоохранение остается ключевым фактором, влияющим на качество жизни в Арктике [3].

Среди остальной группы регионов, используя иерархическую кластеризацию, также можно выделить подгруппу, в которую входят: Архангельская область, г. Москва, г. Санкт-Петербург, Еврейская автономная область, Забайкальский край, Иркутская область, Красноярский край, Ленинградская область, Московская область, Мурманская область, Приморский край, Республика Алтай, Республика Бурятия, Республика Карелия, Республика Коми, Республика Тыва, Республика Хакасия, Томская область, Тюменская область, Хабаровский край. Данная подгруппа представлена оставшимися регионами, входящими в перечень регионов Крайнего Севера за исключением Хакасии и Еврейской а.о., а т.ж. регионами столицы и Санкт-Петербурга (Москва, Санкт-Петербург, Ленинградская и Московская области).

Что характерно, для регионов группы наибольшего подушевого финансирования и дополнительной подгруппы применяется повышенный районный коэффициент заработной платы работников для регионов с неблагоприятными климатическими условиями. Этот фактор учитывается в расчетах доходов и расходов бюджетов ОМС, в т.ч. для расчетов величины взносов за неработающее население.

Обсуждение

Распределение расходов на ОМС в регионах осуществляется субвенциями из бюджета ФФОМС, направляемых в ТФОМС, что обеспечивает функционирование действующей медицинской и кадровой инфраструктуры на основе заданных параметров бюджета ФФОМС. Объём средств, предоставляемых конкретному бюджету ТФОМС определяется в пропорции от общей суммы средств, заложенных в бюджете ФФОМС с установленными параметрами дифференциации [13]. При этом, несмотря на рост финансирования ТФОМС к предыдущему году, предполагается, что прошлогоднего финансирования было достаточно для обеспечения требуемого объёма медпомощи [1].

В результате Счетная палата РФ отмечает наличие скрытого дефицита финансирования территориальных программ ОМС и недостатка средств ОМС у медорганизаций для финансирования текущих расходов [16]. Аналогичная ситуация сохраняется и в 2024-25 гг. [5]. В структуре затрат системы ОМС доминируют затраты на оплату труда, что не всегда соответствует затратам в процессе лечения. Одновременно оценить потребность в финансировании базовой программы ОМС не представляется возможным из-за несогласованности применяемых протоколов лечения, что также отмечено аудиторами Счетной палаты РФ.

Коэффициент дифференциации, применяемый в расчете субвенции, учитывает различие в уровнях заработной платы и ценовую дифференциацию бюджетных услуг в регионах [13]. Осуществляемое в дальнейшем совершенствование алгоритма расчета сохраняет формулу распределения субвенций как долю от общего размера субвенции, принятого в бюджете ФФОМС для регионов на соответствующий год [14]. В итоге «при отсутствии установленных сроков утверждения Программы государственных гарантий, она принимается после федерального бюджета и бюджета ФФОМС без учета реальной потребности населения в медицинской помощи» [13]. На факт финансирования Программы госгарантий исходя из возможностей ее финансового обеспечения обращают внимание и другие авторы [19]. Таким образом, именно особенности бюджетного процесса, а не необходимые пациентам расходы на оказание медицинской помощи, становятся драйвером в распределении средств на оказание бесплатной медицинской помощи в регионах.

Влияние инфляционных процессов на размер субвенций ТФОМС учитывается при расчете коэффициента дифференциации со значением 0,3 по уровню цен на бюджетные услуги и стоимости ЖКУ. Но, из-за изменений объёмов распределяемых средств, анализ влияния инфляции затруднен, когда средства субвенций перераспределяются на прямое финансирование Фондом ОМС федеральных медицинских учреждений или передаются в российский Фонд социального страхования [6,7].

Данные процессы отражают все большее стремление к ручному регулированию выделения финансовых средств регионам без достаточного анализа потребностей в медицинской помощи для достижения устойчивых целевых показателей здравоохранения [6]. Последующий процесс распределения ресурсов на местах зависит от объема субвенций из ФФОМС. Региональные органы здравоохранения, разрабатывая Территориальные программы государственных гарантий, устанавливают тарифы на медицинские услуги не на основе реальной себестоимости лечения, а исходя из имеющихся финансовых ресурсов. При этом явной взаимосвязи распределения ресурсов с эффективностью по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни на региональном уровне не наблюдается. А наблюдается необходимость сохранения числа медицинских учреждений и их кадрового потенциала на территории региона, особенно в районах с низкой плотностью населения [19]. Причем, как отмечают отдельные авторы, сохраняется «перекрестное финансирование» здравоохранения из бюджетов разных уровней РФ [18].

Наиболее удаленные северные территории характеризуются повышенной стоимостью материального обеспечения и коэффициентами к заработной плате работников. Одновременно демографические условия характеризуются низкой плотностью и оттоком населения. Действующая на таких территориях инфраструктура здравоохранения не может рассматриваться в усредненных критериях затрат по регионам России. Неизбежны дополнительные и повышенные расходы по причине обязательного присутствия медицинских учреждений для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения [15].

Аналогичным образом невозможно уравнивать региональные рынки труда и разные категории населения, чтобы обязать трудоспособных безработных граждан делать ежегодные взносы за ОМС в бюджет страны, как предлагают некоторые парламентарии [10]. Подобные инициативы должны учитывать стабильность и качество существующей занятости, т.к. непроизвольно затронут людей, оказавшихся в сложной жизненной ситуации. Кроме того, статья 41 Конституции РФ гарантирует бесплатную медицинскую помощь без всяких условий [2].

Заключение

В итоге, финансирование бесплатного здравоохранения в регионах осуществляется пропорционально установленному на федеральном уровне объёму бюджета ФФОМС, формируемого солидарными поступлениями граждан и консолидированных бюджетов РФ. Причем реальная потребность населения в медицинской помощи в полной мере не учитывается и взаимосвязь с целевыми показателями системы здравоохранения остается слабой. В лучшем случае проблема достижения целевых показателей здравоохранения решается распределением средств по отдельным направлениям здравоохранения. Проблема наполняемости бюджета ОМС также сохраняется в долгосрочной перспективе с учетом демографической нагрузки и примата сбалансированности региональных бюджетов в рамках бюджетного процесса. Причем некоторые более благополучные в демографическом отношении южные Республики обеспечивают наибольшую долю поступлений на ОМС из региональных бюджетов за неработающее население. А структура поступлений регионов Крайнего Севера, несмотря на высокое подушевое финансирование ОМС, компенсируется высокой долей взносов на ОМС работающих застрахованных при сравнительно высоких уровнях оплаты труда.