Compliance as a successful practice of therapeutic cooperation in the management system of dental medical organizations

Введение

Современное состояние рынка медицинских услуг в России характеризуется разнонаправленными оценками: с одной стороны, отмечено активное его развитие с одновременным повышением популярности платных медицинских услуг [1] (Tikhonova, Dmitrieva, Kotova, Bersenev, Valnyukova, Navin Bkhatiya, 2023), [2] (Kostаrnova, 2024) под влиянием государственных мер, принятых в последние годы с целью здоровьесбережения нации, а с другой, ростом недовольства качеством медицинских услуг. Если показатели наращивания рынка объективно измеримы и могут быть представлены в форме статистических данных, то в отношении качества предоставляемых услуг мы в качестве гипотезы брали субъективное мнение отдельных пациентов, а затем проводили исследование с применением авторской методики оценки конкурентоспособности стоматологических клиник [3] (Yashina N.I., Nesterova, 2024). Квалиметрические методы оценки качества стоматологических услуг основывались не только на экспертных оценках пациентов, но и на мнении специалистов, способных валидировать субъективное мнение получателей услуг. Такие методы становятся всё более востребованными в практике менеджмента организаций [4] (Cherkasov, 2020), так как с их помощью можно верифицировать соответствия медицинских услуг установленным стандартам и нормам. Методика основывалась на определении показателей качества оказываемых стоматологическими клиниками (как государственными, так и частными) медицинских услуг, присвоении весовых коэффициентов данным показателям, сборе данных, на основе которого вычислялась уже объективная оценка качества услуг медорганизации. (рис. 1).

Да Нет

Да

Нет

Да Нет

Рисунок 1. Алгоритм квалиметрической оценки стоматологической услуги (процесса)

Источник: составлено авторами.

По итогам комплексной оценки были определены наиболее значимые позиции, в которых медицинским организациям стоматологического профиля можно улучшить свои позиции, заняв достойное положение на соответствующем отраслевом рынке. Одним из методов улучшения качественных показателей бизнес-процессов был предложен комплаенс – терапевтическое сотрудничество врача и пациента. Согласно гипотезе авторов, данный инструмент, как проявление совместного стремления врачей и получателей медицинских услуг, а также государства, способного предоставить инфраструктуру для реализации данного метода, способен в значительной мере улучшить управление конкретной организацией, а также системы национального здравоохранения в целом.

Основная часть

Росту рынка медицинских услуг (рис. 2) в последние годы во многом способствовала активная государственная политика в сфере здравоохранения, направленная на стимулирование конкуренции в отрасли, ориентация на внедрение инноваций в медицину через оказание высокотехнологиной медицинской помощи населению, бюджетные вливания в обновление и модернизацию материально-технической базы лечебных и профилактических учреждений, исследовательских центров.

Рисунок 2. Динамика российского рынка медицинских услуг в 2010-2023 гг.

Источник: Составлено авторами по данным статистического сборника «Здравоохранение в России. 2023» [5] и Отчетов о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2019-2023 гг. [6]

По приведенным данным видно, что вместе с объемом платной стоматологической помощи растет и ее доля в общей структуре платных медицинских услуг, что обусловлено всё большей доступностью последних, а также привыканием населения к осуществлению личных трат на собственное здоровье.

В составе видов медицинских услуг наибольшую востребованность имеют лабораторные анализы, консультации врачей общей практики и диагностические исследования (УЗИ), в составе направлений медицины – терапия, хирургия, стоматология, акушерство и гинекология. В то же время рынок медицинских услуг сильно дифференцирован относительно направлении в зависимости от того, платная услуга оказывается или бесплатная. Так, наибольшую долю в структуре доходов платных клиник занимает направление стоматология, в структуре бесплатных – другие направления. Что касается стоматологии, то, несмотря на то, что средний чек в 2023 г. в стоматологии составил 8252 руб., что на 13% выше, чем в прошлом году, число покупок выросло на 14%, а объем продаж – на 27% [7]. Это означает, что государственным стоматологическим клиникам нужно применять больше усилий в борьбе за клиента, чем клиникам, специализирующимся в иных областях, так как пациент предпочитает платных стоматологов бесплатным.

На основе многочисленных исследований качества стоматологических услуг [8] (Medvedeva, Bolshova, Chvyreva, Bolshov), [9]( Parfenova), [10] (Smirnova), а также собственных исследований, проведенных методом глубинного интервью, мы выяснили основные причины предпочтений пациентов в пользу платных стоматологических клиник. Следует отметить, что собственные опросы и глубинное интервью (соответственно, 250 и 42 пациентов стоматологических клиник) мы проводили в 2019 и 2024 гг., что отметили на графике причин предпочтений (рис. 3).

Рисунок 3. Основные причины предпочтений пациентов выбора в пользу частной стоматологической клиники в 2019 и 2024 гг. (в % от числа опрошенных)

Источник: составлено авторами по данным опросов и глубинного интервью

Исследования показали, что за 5 последних лет произошли существенные изменения в причинах предпочтений пациентов. Так, гораздо меньшее число респондентов и интервьюируемых указали в качестве причин предпочтений выбора комфорт и чистоту в клинике, своевременность оказания услуг и уровень технологической оснащенности стоматологических кабинетов. Вероятнее всего, это связано с существенным улучшением материально-технической базы медицинских учреждений в целом, в том числе стоматологического профиля в процессе реализации национального проекта «Здравоохранение», обеспечивающего модернизацию лечебных учреждений, внедрение инновационных медицинских технологий, создание единого цифрового контура в здравоохранении, в том числе обуславливающего и своевременность оказания услуг государственными медучреждениями [11].

В то же время по прежнему практически все пациенты отмечают существенные преимущества частных клиник в отношении персонала, включая индивидуальный подход к пациенту, терапевтическое сотрудничество после оказания услуги и высокую эффективность лечения стоматологических заболеваний, а также оказания услуг эстетической стоматологии. Причинно-следственную связь эффективности лечения мы видим в повсеместном использовании частными клиниками медицинского комплаенса - формы терапевтического сотрудничества пациента и врача.

Национальная Ассоциация Комплаенс (ИНН 7706470829, далее - Ассоциация) определяет его как коммуникационное взаимодействие между врачом и пациентом, предполагающее добровольное, осознанное и правильное соблюдение вторым предписаний и назначенного режима лечения [12]. По мнению Ассоциации повсеместное внедрение комплаенса и прописание его в клиниках в качестве бизнес-процесса является первоочередным потому, что эффективность медицинского лечения (а также достоверность научных исследований в медицине) в значительной степени обусловлена соблюдением рекомендаций врача после оказания медицинской помощи – терапевтической или оперативной. Проблема обостряется тем, что в современном мире утрачен авторитет врача и его рекомендаций: пациенты зачастую не избавляются от вредных привычек, не соблюдают режим приема назначенных лекарств и процедур, диету, самостоятельно выбирают способы и средства лечения, порой не имеющие не только научного обоснования, но и здравого смысла [13] (Finkelshtein). Результатом становится отсутствие эффекта от оказанной в официальном медицинском учреждении помощи, врач обвиняется в некомпетентности и/или халатности, образуется замкнутый круг падения авторитета медработников. По данным американских медиков из-за низкой комплаентности каждый год погибает более 100 000 пациентов с различными заболеваниями. Также установлено, что около 10% всех случаев госпитализации связаны с несоблюдением назначений лечащего врача [12]. Декларирование комплаенса в качестве бизнес-процесса в медицинской организации вовсе не означает перекладывание ответственности за назначенное лечение на пациента. По многочисленным исследованиям [14] (Lafaurie, Noriega, Torres, Castillo, Moscoso, Mosquera, Chambrone) пациенты стоматологических клиник прекращали принимать назначаемые после оказанной им терапевтической и хирургической помощи лекарства и процедуры по следующим причинам:

1) врач не объяснил цели назначенных лекарств и/или процедур;

2) врач не выдал конкретных рекомендаций относительно схемы приема препаратов, их сочетания с продуктами, другими препаратами;

3) врач не объяснил эффект от процедур, не соотнес их с образом жизни пациента и возможностью реализации по временным и прочим жизненным параметрам;

4) врач не учел финансовые возможности пациента;

5) врач не предупредил о возможных побочных эффектах от назначенных лекарств и процедур, в том числе незначительных, преходящих, но превосходящих эффект от лечения по сравнению с неудобствами от нежелательных реакций.

Все эти причины значительная часть пациентов воспринимает как незаинтересованность врача в лечении, а иногда – как некомпетентность. В отдельных случаях страхи пациента относительно побочных эффектов в результате психосоматических реакций даже при условии точного следования схемам терапии сводят на нет всё лечение. Таким образом, во врачебной практике всё более актуальным становится парадокс, когда при возрастающем уровне медицинских знаний падает эффективность лечения. Некомплаентность пациентов в стоматологии еще связывают и с отсутствием внимания к психологическому их статусу [15] (Firsova, Vologina, Bavlakova, Strusovskaia, Polovoi). Это связано как с неотъемлемостью болевых ощущений в стоматологических процедурах, отчасти ожидаемых, чем реально ощущаемых, а также с эстетической составляющей, способностью к адаптации как внешних изменений, так и отдельных дискомфортных ощущений после стоматологических манипуляций терапевтического, хирургического, ортодонтического характера. Все это требует новых подходов в системе менеджмента медицинских организаций стоматологического профиля, одним из которых наиболее эффективным в мировой практике признан комплаенс [16] (Zakharova).

Развитию медицинского комплаенса в настоящее время способствует всесторонняя цифровизация взаимодействия между врачом и пациентом, развитие дистанционных технологий общения позволяет внедрять стандарты телемедицины даже в тех сферах, где еще не существует общепринятых концепций в сфере практического здравоохранения. С 02.07.2021 г. в ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что «дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации)» (п. 4). Также в данном нормативном акте предусмотрена дистанционная корректировка лечения в соответствии с состоянием пациента (п. 3) [17]. Огромным подспорьем в осуществлении комплаентного взаимодействия врача и пациента становятся IT-технологии. В настоящее время появилось огромное количество телемедицинских платформ, позволяющих осуществлять дистанционное консультирование, мониторирование состояния пациентов, их своевременное информирование, а также подключение родственников, соцработников, других помощников для оказания помощи пациенту. Всё это, с одно стороны, снижает нагрузку на врача, так как позволяет многие проблемы предупредить или устранить на начальной стадии, повышает доверие к медицинским работникам и системе здравоохранения в целом.

Преимущества комплаенса и недостатки пренебрежением его в качестве одного из ключевых бизнес-процессов показаны на рисунке 4.

Рисунок 4. Роль комплаенса как бизнес-процесса в обеспечении эффективности медицинской организации стоматологического профиля

Источник: составлено авторами

В качестве примера успешно выстроенной системы комплаенса в медицинском учреждении стоматологического профиля можно привести практику клиники «Доктор Сан» (ООО НЦНМТ «Доктор Сан», г. Пенза). Терапевтическое сотрудничество провозглашено клиникой одним из бизнес-процессов, в рамках которого основным принципом взаимодействия с клиентом выбран принцип патернализма, подразумевающего шефство лечащего врача в процессе выполнения пациентом рекомендаций вне клиники. Это в разы (по опросам и анкетированию пациентов) повышает степень доверия к врачу и желание повторно обращаться именно в это учреждение. При прочих равных условиях при применении практики терапевтического сотрудничества в данной клинике отмечены лучшие относительные показатели эффективности оказания стоматологических услуг такие как:

- соотношение планового и фактического времени оказания медицинской услуги,

- соотношение планового и фактического времени обслуживания клиента,

- время простоев,

- соотношение планового и фактического времени, затрачиваемого на подготовительные и вспомогательные операции,

- соотношение плановой и фактической себестоимости обслуживания одного клиента (в среднем),

- соотношение планового и фактического показателя дефектности стоматологических услуг,

- соотношение планового и фактического числа стоматологических услуг должного качества,

- соотношение плановых и фактических показателей соответствия расхода времени, материалов, финансовых ресурсов по процессам,

- число постоянных клиентов,

- рентабельность клиники.

Отдельно следует отметить, что некоторые услуги стоматологического характера можно оценить только спустя определенное количество времени, иногда этот период занимает более года [8] (Medvedeva, Bolshova, Chvyreva, Bolshov), [18] (Shkarin, Sinenko). Это касается таких услуг как, например, композитная реставрация зуба, ортодонтия, протезирование. Так, адгезию используемого материала, устойчивость реставрационного материала к красящим веществам, соответствие гарантийного срока службы материала заявленному, появление необходимости в шлифовке, а также возможные субъективные ощущения пациента после того, как он покинул клинику, осложнения в виде воспалений, аллергических реакций и т.п., возможно оценить только спустя время, а исправить нежелательные последствия, врачебные ошибки, предотвратить отрицательную реакцию клиента на это возможно только посредством комплаенса. Таким образом, с учетом отдаленных перспектив взаимодействия клиники с пациентом относительно такого рода услуг, доля которых составляет более половины в общем объеме стоматологических манипуляций, получается, что организация выстраивает долговременные устойчивые связи с пациентами, обеспечивая себе стратегическое конкурентное преимущество и устойчивость в обозримом будущем.

Именно с выработкой эффективных стратегий отечественных медицинских учреждений аналитики рынка и ученые связывают возросший спрос на медицинский туризм в Россию, одним их наиболее успешных направлений которого является стоматологический туризм [19] (Skobtsova), [20] (Khamadeeva), активность которого сдерживается только достаточно бюрократизированным механизмом медицинской визы [21] (Babanova).

Заключение

Проведенное исследование источников научной литературы, анализ статистических данных и успешного опыта в области медицинского комплаенса стоматологических клиник позволил сделать вывод о необходимости повсеместного внедрения и широкого распространения данного инструмента в практике современных медицинских организаций. Актуальным вызовом к решению данной проблемы является падающее доверие населения к компетенции медицинских работников, распространение практик самолечения, рост стоматологических заболеваний, несмотря на расширение доступности профилактических услуг. В то же время огромное количество факторов способствует развитию медицинского комплаенса в стоматологии: сформировавшаяся нормативно-правовая база телемедицины, желание пациентов сохранить здоровье зубов и полости рта, а также стремление в потреблении услуг эстетической стоматологии, рост IT-предложений для дистанционного взаимодействия врача и пациента от сложных платформ с возможностью применения АR-, VR-, Аl-технологий до удобных мобильных приложений с интуитивно понятным даже в инклюзивной среде интерфейсом, доступность источников информации. Таким образом, с одной стороны, коммерческая практика, направленная на формирование устойчивого стратегического положения медицинской организации стоматологического профиля в конкурентной среде, с другой стороны, сможет решить ряд проблем экономического, социального, демографического характера здоровьесбережения при условии сохранения и развития трудового, ресурсного, интеллектуального и финансового потенциала как конкретной клиники, так и системы здравоохранения в целом.