Сравнительный анализ моделей государственного финансирования услуг по долгосрочному уходу

ВВЕДЕНИЕ

В современном мире стареющее население становится все более значительной социально-экономической проблемой. Одним из ключевых аспектов обеспечения качественного ухода для пожилых людей является наличие эффективной системы государственного финансирования услуг по долгосрочному уходу.

За последние десятилетия в сфере долговременного ухода произошло смещение акцента с медицинского подхода (например, преимущественное внимание к физическим потребностям в уходе) на психосоциальный подход (например, преимущественное внимание к качеству жизни) [1].

Ограничения традиционных домов престарелых все чаще признаются и приводят к изменению культуры, которая поощряет подход, ориентированный на пациента, а также акцент на качество жизни. Современные исследования выявили, что физическая, социальная и организационная среда проживания и их взаимодействие важны для достижения положительных результатов для пациентов [2]. В связи с этим были разработаны и разрабатываются альтернативные формы проживания, которые призваны лучше соответствовать этим изменениям в культуре. Примерами альтернативных условий жизни людей, нуждающихся в долговременном уходе, являются, например, маломасштабное проживание (напр. совместное домохозяйство с небольшими группами проживающих и постоянной группа обслуживающего персонала, сосредоточенная на выполнении домашних задач) или «зеленые» фермы по уходу (например, домашняя среда по уходу, где сельскохозяйственная деятельность сочетается с уходом) [3].

Во всем мире развитые страны борются за то, чтобы обеспечить эффективный долговременный уход за быстро стареющим населением. Учитывая старение население и рост средней продолжительности жизни, данная проблема становится все более актуальной. Долговременный уход (ДУ) во многих странах основывается в основном либо на государственном (бюджетном) финансировании, либо на обязательном социальном страховании. В дополнении к этим двум источникам дополняются средства домохозяйств и средства благотворительных фондов. Однако роль государства, как правило, является основополагающей [5]. В некоторых странах представители среднего класса и более обеспеченные люди могут взять на себя значительную часть расходов. Тем не менее в зарубежной литературе в последнее время все больше и больше уделяется внимание анализу влияния расходов домохозяйств на ДУ на уровень бедности [6].

Основная причина неудовлетворенного спроса в странах, где он наиболее высок, связана с финансовыми ограничениями в доступности услуг по обеспечению долговременного ухода [7].

Система долговременного ухода (СДУ) является важным инструментом помощи, так как позволяет человеку жить не в стационарных учреждениях, а самостоятельно [8]. Кроме того, она дает возможность сократить расходы и снизить нагрузку на систему здравоохранения.

Целью данной статьи является проведение сравнительного анализа моделей государственного финансирования услуг по долгосрочному уходу в различных странах мира с целью выявления оптимальных подходов и лучших практик для обеспечения качественного и доступного ухода для пожилых людей.

Для комплексного изучения использовались методы дедукции и индукции, а также анализ статистических данных, материалы отечественных и зарубежных исследований.

Научная новизна данной работы заключается в систематизации и анализе существующих моделей государственного финансирования услуг по долгосрочному уходу в различных странах мира. Проведенный сравнительный анализ позволит выявить основные тенденции развития системы долгосрочного ухода, а также определить наиболее эффективные и инновационные подходы к финансированию данной сферы.

ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ В СФЕРЕ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА В РОССИИ

Система долговременного ухода является частью системы социального обслуживания граждан, регулирование ее функционирования базируется на нормативно-правовой основе всей системы социального обслуживания граждан в Российской Федерации.

Основными источниками финансирования системы социального обслуживания граждан являются [8]:

1) средства бюджетов бюджетной системы Российской Федерации;

2) благотворительные взносы и пожертвования;

3) средства получателей социальных услуг при предоставлении социальных услуг за плату или частичную плату;

4) доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, осуществляемой организациями социального обслуживания, а также иные не запрещенные законом источники.

Затраты на долговременный уход входят в расходы на социальное обслуживание. С 2018 г. в рамках федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» формируется система долговременного ухода за людьми пожилого возраста и инвалидами, признанными нуждающимися в социальном обслуживании. В ходе реализации данного проекта разработана Типовая модель системы долговременного ухода.

В процессе реализации Типовой модели СДУ в субъектах Российской Федерации в дополнение к уже существующим в рамках системы социального обслуживания структурным единицам должны быть созданы, например, такие структурные единицы как региональные и территориальные координационные центры [9].

Согласно данной модели, финансовое обеспечение системы долговременного ухода осуществляется за счет [10]:

1) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, предусмотренных:

· на обеспечение деятельности организаций социального обслуживания (в том числе на развитие технологий социального обслуживания, используемых в системе долговременного ухода);

· на обеспечение граждан техническими средствами реабилитации, осуществление социальной реабилитации (абилитации);

· на обеспечение деятельности образовательных организаций (в части подготовки и повышения квалификации кадров в системе долговременного ухода);

· на поддержку негосударственных организаций (в том числе за счет субсидий, грантов, компенсаций поставщикам социальных услуг);

2) средств системы обязательного медицинского страхования, предусмотренных на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи всех видов, включая специализированную (в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь), при проведении диспансеризации, оздоровления, регулярных медицинских осмотров, на обеспечение лекарственными средствами (в части оказания медицинских услуг гражданам, нуждающимся в постороннем уходе, и обеспечения их лекарственными средствами);

3) средств федерального бюджета, предусмотренных:

· на реализацию пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода (с 2022 года - на создание системы долговременного ухода);

· на финансовое обеспечение программ, направленных на обеспечение безопасных и комфортных условий предоставления социальных услуг в сфере социального обслуживания;

· на поддержку негосударственных проектов строительства стационарных учреждений нового типа;

· на вовлечение частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше;

4) дополнительных средств федерального бюджета на финансовое обеспечение предоставления социального пакета долговременного ухода;

5) средств Фонда социального страхования Российской Федерации, выделенных на финансовое обеспечение предоставления социального пакета долговременного ухода;

6) средств получателей социальных услуг при предоставлении социальных услуг на условиях, установленных статьями 31, 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ (в части получения социальных услуг, не входящих в социальный пакет долговременного ухода).

В РФ социальное облуживание более 1,5 млн. пожилых финансируются государством. По предварительным оценкам текущие бюджетные расходы на социальное обслуживание людей старшего поколения составляют 320 млрд рублей. Неоплачиваемый труд родственников/законных представителей и расходы домохозяйств оценивается более 1 трлн рублей [11].

ФИНАНСИРОВАНИЕ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА В СТРАНАХ ОЭСР

В Системе счетов здравоохранения 2011 года общие расходы на долговременный уход определяются как сумма расходов на долговременный уход (здравоохранение) и долговременного ухода (социальная сфера).

Долговременный уход (здравоохранение) включает в себя медицинский или сестринский уход, а также услуги по персональному уходу услуги, обеспечивающие помощь в повседневной жизни, например, помощь в приеме пищи, купание, стирка, одевание, вставание с постели и борьба с недержанием. Данные услуги можно разделить на основные виды: стационарные услуги по уходу за больными (в основном в домах престарелых) и услуги по уходу за больными на дому.

Долговременный уход (социальная сфера) состоит из услуг по оказанию помощи, которые позволяют человеку жить независимо. Они связаны с помощью в видах повседневной деятельности, таких как покупки, приготовление пищи и работа по дому. Сюда также входят субсидии на проживание в домах престарелых.

Услуги по ДУ могут предоставляться различными медицинскими работниками и учреждениями, а также членами семьи в случае выплаты пособия по уходу. Некомпенсируемый труд неформальных сиделок не учитывается.

Во многих странах, независимо от типа модели, ответственность за определение пользователей услуг ДУ и предоставление услуг, как правило, лежит на местных органах власти [12].

Вероятно, что рост расходов на ДУ в странах ОЭСР будет опережать рост расходов на здравоохранение в ближайшие годы, что будет обусловлено рядом факторов. Старение населения приведет к тому, что все больше людей будут нуждаться в постоянном медицинском и социальном уходе, рост доходов населения повышает ожидания в отношении качества жизни в пожилом возрасте, предложение неформального ухода, вероятно, будет сокращаться, а, а рост производительности труда в таком трудоемком секторе. Все эти факторы приведут к росту расходов и дальнейшее значительное увеличение расходов в странах ОЭСР в ближайшие годы.

Отметим, что системы долгосрочного ухода в разных странах сильно различаются, часто для описания схожих понятий используются разные языки и термины, что делает межнациональные сравнения более сложными [13].

Наибольший объем расходов приходился на Нидерланды, за которыми следуют скандинавские страны Норвегия (3,5%), Швеция (3,4%) и Дания (3.2%) [1]. В отличие от них, Греция, Польша и Латвия тратили только около 0,5 % ВВП или меньше на услуги долговременного ухода. Такие различия частично отражает различия в структуре населения, но в основном отражает стадию развития официальных систем ДУ, в отличие от более неформальных систем, основанных в основном на уходе предоставляемых неоплачиваемыми членами семьи (рис.1).

Рис. 1 Общие расходы на долговременный уход в процентах от ВВП в странах ОЭСР, 2021 год (или ближайший год), %

Источник: Статистика здравоохранения ОЭСР 2023 URL: https://stat.link/fobxem (дата обращения: 20.05.2024)

В странах ОЭСР около половины расходов на ДУ в 2021 году приходится на дома престарелых (Таблица 1). В большинстве стран ОЭСР на этих поставщиков услуг приходится большая часть расходов. В среднем около пятая часть всех расходов была направлена на профессиональный (медицинский) уход на дому. К другим поставщикам услуг относятся больницы, домашние хозяйства – если существует пособие по уходу, которое вознаграждает неформальное предоставление таких услуг, а также поставщики с четкой социальной направленностью – около одной десятой всех расходов на ДУ в странах ОЭСР.

Таблица 1 – Общие расходы на долговременный уход с разбивкой по поставщикам по странам ОЭСР в 2021 году (или ближайший год), %

Государственные программы играют важнейшую роль в обеспечении доступности расходов на ДУ для людей в возрасте 65 лет и старше. Без государственной финансовой поддержки общие расходы были бы выше медианного дохода пожилых людей в большинстве стран ОЭСР. В среднем по странам ОЭСР расходы на стационарный уход для удовлетворения серьезных потребностей более чем в два раза превышают медианный доход пожилых людей (рис. 2).

Рис. 2 Расходы на стационарный долговременный уход за людьми в возрасте 65 лет и старше с серьезными потребностями, в процентах от медианного дохода в странах ОЭСР в 2022 году (или ближайший год)

Источник: Статистика здравоохранения ОЭСР 2023 URL: https://stat.link/tnxm9o (дата обращения: 20.05.2024)

Среди стран, предоставивших данные в 2022 году, в Нидерландах, Дании, Финляндии и Швеции институциональный уход за пожилыми людьми с тяжелыми потребностями более чем в четыре раза превышал их медианный доход. Помимо дохода, пожилые люди могут полагаться на другие источники, такие как сбережения, активы или поддержка со стороны семьи и друзей для финансирования необходимого им ухода. Государственное финансирование социальной защиты играют решающую роль в обеспечении того, чтобы пожилые люди могли доступ к необходимому уходу, не впадая при этом в нищету. Благодаря этим системам поддержки, фактические расходы, с которыми сталкиваются пожилые люди значительно ниже, чем показано на рисунке 2 для большинства стран.

Рассмотрим более подробно механизмы финансирования ДУ в странах ОЭСР.

Страны можно классифицировать по двум основным критериям:

· объем прав на получение пособий по долговременному уходу – является ли право на государственное финансирование безусловным или зависит от уровня доходов;

· охват ДУ в рамках единой системы или нескольких льгот, услуг и программ.

На основе этих двух критериев можно выделить три кластера стран:

o охват всех нуждающихся в уходе в рамках единой программы;

o смешанные системы;

o системы социальной защиты в зависимости от уровня дохода.

Также можно выделить дополнительные подгруппы, например, в зависимости от:

1) являются ли источниками финансирования целевые налоги/взносы или общие доходы; 2) является ли программа частью системы здравоохранения или нет; и 3) в смешанных системах – характер программ, входящих в эту систему.

1. Охват всех нуждающихся в уходе в рамках единой программы.

В этом кластере финансирование осуществляется в рамках единой системы, либо отдельно от системы здравоохранения (например, скандинавские страны, социальное страхование долговременного ухода), либо в рамках системы здравоохранения (например, Бельгия). Такие страны предоставляют финансируемые государством услуги по уходу и персональному уходу всем лицам, признанным имеющими на это право в силу их статуса зависимости от ухода. Они могут распространяться в первую очередь на пожилое население (например, Япония, Корея) или на всех людей с установленной потребностью в уходе независимо от возрастной группы (например, Нидерланды, Германия). Даже в системах всеобщего покрытия требуется софинансирование, абонентская плата или предварительные вычеты. Как правило, они зависят от порога дохода, с частичным или полным освобождением от платежей или механизмами социальной помощи для бедных, что фактически приводит к всестороннему коллективному финансированию расходов на ДУ.

Можно выделить три основные подмодели: 1) модели, основанные на налогообложении (например, скандинавские страны); 2) модели государственного страхования долговременного ухода (например, Германия, Япония, Корея, Нидерланды и Люксембург); 3) личный уход и сиделка через систему здравоохранения (например, Бельгия).

2. Смешанные системы

В таких системах обеспечение социальной поддержки осуществляется с использованием различных форм государственных программ и пособий, которые действуют параллельно друг другу или комбинируются с учетом индивидуальных средств. Некоторые страны этой категории не предпочитают единую программу, а предоставляют несколько видов пособий и программ для социальной поддержки, в зависимости от групп населения, конкретных расходов или правовых оснований, а в определенных случаях и географической области. В определенных регионах вместо натуральных льгот предлагают денежные компенсации.

Смешанные системы можно сгруппировать следующим образом а) параллельные универсальные схемы; б) универсальные пособия или субсидии, зависящие от дохода; в) сочетание универсальных и льготных систем (или отсутствие таковых).

Параллельные универсальные схемы. Как правило, универсальный сестринский уход финансируется через систему здравоохранения, а универсальный индивидуальный уход – через отдельную схему.

В качестве примера можно привести Шотландию. В 2002 году все граждане, нуждающиеся в ДУ могут получать его бесплатно как в учреждениях, так и на дому. Для получения бесплатного личного ухода необходимо соответствовать критериям и пройти оценку, которую проводят местные власти. Расходы на уход могут компенсироваться частично или полностью в зависимости от финансовых возможностей гражданина. Однако компенсируются только услуги ДУ, проживание в доме престарелых необходимо оплачивать самостоятельно.

В ряде стран Южной и Восточной Европы доступ к домам престарелых и квалифицированный уход предоставляются при условии наличия свободных мест. Эти услуги поддерживаются всеобщими денежными пособиями, не зависящими от доходов, для покрытия расходов на уход на дому. В Италии специализированные дома престарелых для пожилых людей и инвалидов являются частью системы здравоохранения или получают субсидии из бюджета здравоохранения.

Универсальные льготы, связанные с доходами

В некоторых странах, таких как Ирландия, Франция, Австрия и Австралия, существуют универсальные пособия или субсидии, которые зависят от дохода. Государственное пособие предоставляется всем нуждающимся в уходе, однако его размер изменяется в зависимости от дохода получателя и может быть существенно корректирован. Кроме того, дополнительные льготы могут быть предусмотрены, включая системы здравоохранения (как сестринский уход во Франции) или местные программы поддержки (как в Австрии и Австралии).

В странах этой группы принято выбирать универсальное пособие по персональному уходу, которое зависит от дохода получателей и регулируется в размере. Постепенное увеличение доли расходов, оплачиваемых государством, сопровождается уменьшением дохода получателя. Такой подход применяется как в странах, где услуги по уходу оказываются натуральным образом (например, Австралия), так и в странах, где предоставляются денежные пособия (например, Франция).

Некоторые европейские страны предоставляют универсальные денежные пособия или надбавки для покрытия расходов на личный уход с учетом дохода. В Австрии существует сочетание универсальных и привязанных к доходу пособий, а также натуральных льгот. Другой основной целью является формализация договорных отношений между получателями и лицами, осуществляющими уход, в том числе (часто незаявленными) сиделками-мигрантами. Закон поощряет семейный уход, не исключая возможности участия семейных сиделок в таких формального соглашения.

Сочетание универсальных и льготных систем (или отсутствие таковых).

В третью подгруппу входят страны, в которых сочетаются универсальные пособия и пособия с гарантированной оплатой (или без таковой). Как правило, универсальные льготы обычно распространяются на:

● медицинский квалифицированный уход (на дому или в учреждениях) (например, Швейцария);

● сестринский и персональный уход в домашних условиях (например, Новая Зеландия; некоторые провинции Канады).

В Греции и Испании универсальные льготы охватывают только определенные услуги, такие как стационарный уход и денежные выплаты. В Швейцарии всеобщий уход предоставляется через обязательное медицинское страхование, но также существуют дополнительные пособия по уходу в рамках законов о страховании по инвалидности и старости.

Пользователи платят около 60% общих расходов на уход за собой, связанных со здоровьем, включая персональный уход. Кроме того, пособия по инвалидности были введены как дополнение к пособиям для людей со средней и тяжелой степенью инвалидности.

В Новой Зеландии люди, нуждающиеся в услугах индивидуального ухода на дому, имеют право на получение таких услуг, хотя после достижения порогового уровня дохода им необходимо оплачивать часть затрат самостоятельно. Право на уход в учреждениях зависит как от потребностей, так и от платежеспособности.

3. Системы социальной защиты в зависимости от уровня дохода

В странах, где введены программы с гарантированным уровнем дохода, финансирование домашнего ухода осуществляется через социальные программы. Для определения прав на получение государственно финансируемого ухода устанавливаются пороги доходов и/или активов. Льготы по уходу за больными предоставляются только тем, кто имеет доход ниже установленного порога, причем приоритет отдается тем, у кого наибольшие потребности в уходе. Такой подход обеспечивает защиту для тех, кто не может оплатить уход самостоятельно.

В США критерии для получения услуг ДУ значительно отличаются от общепринятых стандартов социальной поддержки. Данные критерии включают личные и/или семейные доходы, активы, а также наличие или отсутствие неформального ухода.

Система, применяемая в Великобритании, основана на принципе порогового дохода. Хотя справедливости ради следует отметить, что в Соединенном Королевстве также существуют пособия для людей с тяжелыми формами инвалидности, не подлежащие проверке на уровень дохода. Местные власти финансируют социальный уход через сочетание центрального налогообложения, местного налогообложения и платы за услуги. Они создают свой бюджет на основе грантов, выделяемых центральным правительством, большинство из которых не имеют определенного назначения. Для получения права на оплату услуг дома престарелых ДУ, пользователи должны исчерпать свои активы, при этом доступ зависит от дохода и активов. А те, у кого есть право на уход на дому, могут получить пособие с учетом дохода в форме личного бюджета.

ВЫВОДЫ

Анализ систем социальной защиты в зависимости от уровня дохода показывает, что подходы к финансированию ДУ варьируются в зависимости от конкретных условий и потребностей каждой страны, однако общим является обеспечение защиты для тех, кто не в состоянии самостоятельно оплачивать уход. Основными источниками финансирования таких услуг являются:

· общее налогообложение.

· обязательные взносы на социальное страхование.

· добровольное частное страхование.

· наличные платежи, производимые непосредственно пользователями услуг.

В России относительно недавно начали внедрять систему долговременного ухода. Результаты реализации пилотного проекта в отдельных регионах Российской Федерации, с выделением на это финансирования из средств федерального и региональных бюджетов свидетельствуют о положительных результатах и необходимости дальнейшего развития такой системы.

Однако, дальнейшее финансирование системы за счёт бюджетных средств находится под вопросом. В настоящее время средства федерального бюджета для выплаты субсидий регионам на развитие долговременного ухода в плановые периоды 2025 и 2026 годов не предусмотрены. Возможности финансирования СДУ за счёт средств только региональных бюджетов также ограничены.

Основным источником финансирования, включая оказание неоплачиваемых услуг по уходу, по-прежнему остаются средства родственников и близких лиц, оказывающих уход. Однако бюджеты домашних хозяйств ограничены, и родственники, осуществляющие уход, вынуждены либо сокращать оплачиваемую работу, либо полностью отказываться от нее, что имеет ряд негативных последствий.

Во-первых, необходимость осуществлять уход и сокращать оплачиваемую работу или полностью отказываться от нее негативно сказывается на доходах домохозяйств. Во-вторых, родственники, осуществляющие неоплачиваемый уход, увеличивают риск ухудшения своего материального положения к моменту выхода на пенсию, поскольку могут не накопить достаточного стажа для назначения страховой пенсии по старости.

Таким образом, можно сказать, что устойчивый механизм финансирования системы долговременного ухода на всей территории Российской Федерации в настоящее время не создан.

На наш взгляд, государственное финансирование является практически единственным источником поддержания системы долговременного ухода в ближайшей перспективе. Стоит рассмотреть возможность найма родственников, частных сиделок и знакомых для ухода за пожилыми и инвалидами как альтернативу увеличения числа заведений, осуществляющих долговременный уход вне дома (пансионатов, домов престарелых), так как помимо значительных затрат на их строительство и содержание, все более актуальной будет проблема кадрового обеспечения.

[1] Long-term care spending and unit costs URL: https://www.oecd-ilibrary.org/sites/36e18bb7-en/index.html?itemId=/content/component/36e18bb7-en#:~:text=In%202021%2C%201.8%25%20of%20gross,%25)%20and%20Denmark%20(3.2%25). (дата обращения: 20.05.2024)