Анализ влияния демографической ситуации в России на объемы потребления медицинских услуг

Введение

Современный этап развития общества основан на необходимости развития человеческих ресурсов. Одним из важнейших факторов их высокого качества является степень развития здравоохранение. Актуальность темы обусловлена особой важностью отрасли здравоохранения в связи текущими процессами, происходящими в России: снижение численности населения, глобальная пандемия и ее последствия, повышение стоимости лекарственных препаратов и медицинских услуг, снижение доступности медицинских услуг для жителей неурабанизирвоанных территорий. В этом плане необходимо проводить оценку потребности в дополнительных финансовых ресурсах для поддержания эффективности общественного здравоохранения. В данной статье мы рассмотрим вопросы взаимосвязи демографического фактора с состоянием здоровья населения в развитых странах с запросами к дополнительным расходам государства и населения на медицинские услуги.

Среди современных исследователей, научный вклад в исследование проблематики состояния общественного здравоохранения внесли такие ученые как Гиноян А.Б., Е.А. Чабан [1], Макаров И.Н. [2], Рагозин А.В. [11], Цапенко И.П., Сауткина В.А. [14], Деминцева Е.Б., Мкртчян Н.В. [19]. Целью исследования стал анализ влияния демографических и миграционных факторов на уровень потребления медицинских услуг. В работе использованы следующие метода научного исследования: статистический, сравнительный, исторический, контент-анализ. Научная новизна работы заключается в обосновании зависимости потребления медицинских услуг от демографических и миграционных факторов в России. Авторская гипотеза - комплекс проблем, обусловленных негативными демографическими и миграционными трендами, обуславливают ускоряющийся рост спроса на медицинские услуги. Статья представляет интерес для широко круга читателей: научным работникам с релевантными темами научных интересов, студентам высших образовательных учреждений по смежным с темой исследования направлениям подготовки, экспертам в области здравоохранения, представителям федеральных и региональных органов власти

Рост продолжительности жизни и старение в России, их влияние на расходы в области здравоохранения.

Демографические изменения в Российской Федерации следовали в рамках общемирового тренда. В частности, в Российской Федерации за последние 21 год наблюдалось постепенное сокращение численности населения. При этом доля городского и сельского населения оставались достаточно стабильными (см. рисунок 1). При этом необходимо обратить внимание, что доля проживающих в сельской местности граждан, начиная с 1990 г. по 2021 г. снизилась с 26,4 % 25,3%, что сохраняет актуальность обеспечения доступности оказания медицинской помощи в удаленных от городских поселений населенных пунктах. Кроме того, в сельских населенных пунктах невозможно строить политику доходов медицинских учреждений за счет увеличения платных услуг и оптимизации из-за низкой транспортной доступности альтернативных медицинских учреждений.

Рисунок 1. Численность населения в РФ, тыс. чел.

Источник: cоставлено авторами на основе данных Росстата [1, с. 18].

Важным моментом демографических изменений в Российской Федерации является постепенный (начиная с 2001 года) рост продолжительности жизни населения, что приводит к смещению среднего возраста российских граждан к старшим возрастам (см. рисунок 2) и росту потребности в услугах здравоохранения в результате накопления хронических заболеваний. Средний возраст населения России составил в 2021 году 40, 4 лет (в 1990 году – 34,9 лет).

Рисунок 2. Средний возраст населения России

Источник: составлено авторами по данным Росстата [1, с. 20-21].

Однако в 2020 году в результате влияния пандемии произошло снижение данного показателя. Тем не менее по демографическому прогнозу в Российской Федерации рост продолжительности жизни продолжиться в рамках всех вариантов прогноза. К 2035 году диапазон средней продолжительности жизни населения будет составлять от 75,4 лет для мужчин и женщин при низком сценарии до 81,66 при высоком сценарии прогноза [2, с. 112]. Таким образом будут реализовываться тенденции постепенного старения населения.

Анализ динамики возрастных групп показывает, что с 2002 г. по 2021 г. происходит медленное сокращение доли трудоспособного населения и, наоборот, растет доля граждан, относящихся к нетрудоспособным. Доля граждан в возрасте 0–15 лет остается практически неизменной. Данные показатели свидетельствуют о том, что на расходы в здравоохранении в Российской Федерации все больше оказывают влияние спрос на медицинские услуги со стороны граждан старше и младше трудоспособного возраста [3, с. 4565]. Это как мы видели из анализа ВОЗ означает дополнительные потребности на долговременный уход, лечение мультиморбидных, хронических и сложных заболеваний.

При этом следует иметь в виду, что в результате изменения пенсионного возраста с 2018 года произошло статистическое смещение возрастных групп в пользу лиц, относимых к трудоспособным. Однако, данное смещение будет постепенно утрачивать свою значимость по мере завершения переходного периода к новым законодательно определенным возрастам выхода на пенсию мужчин и женщин, что опять поставит в повестку дня вопрос о соотношении плательщиков (лиц трудоспособного возраста, находящихся в трудовых отношениях) и неплательщиков (лица нетрудоспособного возраста и лица трудоспособного возраста, не осуществляющие взносы со своих доходов в систему ОМС).

За период с 2000 г. по 2020 г. включительно отмечаются разнонаправленные тенденции по заболеваемости населения. Ярко выраженная тенденция роста заболеваний эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ, болезни органов дыхания, болезни кровообращения и новообразования. По остальным видам заболеваний пик роста приходиться на 2014 год, после которого тенденция переламывается и начинается снижение заболеваний [4, 5].

Отчасти это можно было бы объяснить снижением численности поколений, однако данные Центрального института травматологии и ортопедии Минздрава свидетельствуют о некоторых проблемах статистического учета заболеваний. Например, в 2017 году число лиц с заболеваниями костно-мышечной системы составляло в Российской Федерации 1195433 человек, в 2018–1 228 294 человек, а в 2019–1 277 670 человек [6]. Т.е. статистика Росстата и специальная статистика учреждений Минздрава имели рассогласованность.

Кроме того, видим положительную динамику числа зарегистрированных заболеваний у пациентов с установленным впервые в жизни диагнозом. Это свидетельствует о проблемах корректности статистики заболеваний, что затрудняет оценку взаимосвязи возрастных и структурных изменений в составе населения и распространенности отдельных видов заболеваний. Тем не менее три основных вида заболеваний, которые связаны с возрастными изменениями демонстрируют нам постоянный рост. Например, это касается болезней системы кровообращения, число которых с 2000 по 2019 год выросло в 2 раза [7, 8].

Аналогичную картину мы можем наблюдать и в отношении роста числа заболеваний, связанных с онкологией и эндокринной системы [9, с. 64].

Таким образом, необходимо учитывать тот факт, что в Российской Федерации изменение демографической структуры влияет на рост заболеваемости по основным видам нозологий, возникновение мультиморбидных заболеваний и увеличения в старших возрастах доли лиц, имеющих инвалидность.

Рисунок 3. Возрастная структура инвалидности в РФ

Источник: cоставлено авторами на основании данных Росстата [4].

Как видно из данных рисунка 3, основная доля инвалидов приходится на возраст 55 и старше. При этом необходимо отметить тот факт, что по данным статистики численность инвалидов в России росла до 2005 года включительно, но после ужесточения правил установления инвалидности, ее динамика стала отрицательной (количество вновь выявленных инвалидов пошло по всем видам нозологий на убыль). При этом, основным видом заболеваний, приводящим к инвалидности, являются заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания [4; 10; 11, с. 175].

Таким образом рост продолжительности жизни влияет на увеличение потребности в медицинских услугах старшего поколения из-за развития сложных заболеваний и возникновения на их фоне инвалидности.

Особенности состояния здоровья детей и молодежи в России, его влияние на расходы в области здравоохранения.

Состояние здоровья среди детей и молодежи в Российской Федерации находится в общем тренде, характерном для большинства развитых стран. В частности, вызывает опасение влияния на развитие рисков возникновения хронических заболеваний. Например, на заболевание сахарным диабетом влияет высокий уровень ожирения. В рамках проведения заседания Совета при Правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере в сентябре 2021 года было отмечено, что по данным обследования в 2020 году в России число ожирений в среднем среди детей находилось на уровне 1318 случаев на 100 тысяч населения, однако в подростковом возрасте данный показатель был в 2,3 раза выше или 3075 случаев на 100 тысяч населения. При этом в период с 2011 года по 2020 год среднегодовые темпы прироста распространенности ожирения составляли в детском возрасте около 9%, в подростковом возрасте подростков – 7,6% [5, 6].

Одной из причин такого состояния является низкая физическая активность детей и подростков. По данным Минспорта на 1 января 2018 года число регулярно занимавшихся спортом или физической культурой– 36,8% граждан России [5, 6]. При этом формально число детей и подростков, которые занимаются спортом и физкультурой выше [20-23]. Однако, как показывают данные Роспотребнадзора [12], наблюдается тенденция сокращения количества организаций, которые осуществляют функции оздоровления детей и подростков. Сократилась и численность детей, которые пользовались данными услугами.

Кроме того, не все образовательные организации имели оборудованные помещения для организации занятием спортом и физкультурой [12]. Мониторинг проводимый Роспотребнадзором свидетельствует об увеличении числа детей с избыточным весом из-за низкой физической активности. Если в 2019 году ожирение и избыточная масса тела были выявлены у 7,8% и 17,0% всех детей, то в 2020 году эти показатели составили 8,4% и 18,2 %. У детей школьного возраста данные показатели были выше. Так в 2019 году число мальчиков школьников с избыточной массой тела составляло 20,4%, а ожирением страдало 10,7%, то в 2020 году эти цифры составили – 21,2 % и 11,5 %. У девочек школьного возраста данные показатели в 2019 году составили 5,6 % и 14,0 %, а в 2020 году соответственно - 5,6 % и 15,6 %. Также Роспотребнадзор зафиксировал низкий уровень физической активности у 35,2 % школьников [12].

Исходя из приведенных данных можно сделать вывод, что проблемы со здоровьем у молодого поколения, вызванные образом жизни, требуют дополнительных расходов на здравоохранение.

Влияние миграции на расходы здравоохранения в России.

Российская Федерация является активным участником миграционных обменов с различными странами. Она является реципиентом как временных трудовых мигрантов, так и лиц, стремящихся получить вид на жительство или гражданство Российской Федерации. Миграционная активность имела два тренда. С начала 1990-х гг. вплоть до 2004 г. наблюдалось постепенное снижение миграции (в начале 90-х гг. она активно развивалась вследствие переезда на постоянное место русскоязычного населения из республик бывшего СССР). С 2005 г. миграция носит в основном экономический характер и связана с приездом трудовых мигрантов [13].

Миграция из стран дальнего зарубежья ̶ это, как правило, экономическая миграция, связанная с приездом иностранных специалистов по приглашению российских компаний. Поскольку миграция из стран ближнего зарубежья составляет основную долю мигрантов, можно сделать вывод, что основное влияние на расходы в здравоохранении оказывает именно эта категория [14].

Число мигрантов, которые ставятся на миграционный учет ФМС, составляет более 13,3 млн человек. На постоянной основе проживают в России более 236 тысяч на основании временных разрешений на проживание (РВП) и более 550 тысяч на основании вида на жительство. Таким образом потенциально 786 тысяч иностранных граждан имеют потенциальные возможности работать по трудовому договору и иметь полноценный медицинский полис. Однако, оценить точно их вклад в финансирование системы ОМС не представляется возможным, поскольку в общей численности присутствуют нетрудоспособные. Если принять общеевропейский показатель около 73% (число трудоспособных) в качестве расчетного, то 573 780 иностранных граждан относятся к потенциальным работникам, а их годовой фонд оплаты труда может составлять около 433 млрд рублей, а расчетный взнос на финансирование ОМС – 24,7 млрд рублей [15].

Чуть более 1,9 млн мигрантов имели действительные патенты, т.е. данные патенты были оплачены и с них осуществлялись отчисления в систему ОМС. По данным МВД в 2018 году было выдано 1,7 млн патентов, что принесло 57 млрд рублей в бюджеты субъектов Российской Федерации [16]. Если все эти средства потенциально могли быть направлены на финансирование здравоохранения, то среднемесячный взнос мог составить ̶чуть более 2,7 тысяч рублей за одного трудового мигранта, получившего и оплатившего патент. Однако, субъект Российской Федерации самостоятельно распоряжается поступлениями и при этом надо иметь в виду, что основная часть мигрантов сосредотачивается в городах миллионниках. По данным экономического департамента Москвы в 2019 году доход от патентов составил в Москве 18,7 млрд рублей при 463,7 тысяч выданных патентов [17]. Это эквивалентно ежемесячному взносу в систему здравоохранения в размере 3 288 рублей (ежегодно из бюджета Москвы на родовспоможение и лечение мигрантов тратиться более 2 млрд рублей).

Как видно из сравнения данных по постоянно и временно пребывающим иностранным гражданам, при меньшей численности постоянно проживающие могут вносить больший ежемесячный вклад в систему ОМС ̶ 3 587 рублей. При этом в соответствии с действующим законодательством все иностранные граждане имеют право на оказание бесплатной срочной медицинской помощи [18].

Относительное понимание нагрузки на медицину со стороны трудовых мигрантов (официальная статистика отсутствует) можно иметь на основе отдельных исследований. Так в рамках опроса мигрантов в городе Санкт-Петербурге около 22,7% трудовых мигрантов обращались к врачам в период 12 месяцев после приезда в Российскую Федерацию. При этом процент женщин, обратившихся за медицинской помощью из общей численности опрошенных женщин, составлял 43,5% [19, с. 46].

Обобщающих данных о характере заболеваний трудовых мигрантов в официальной статистике нет. Однако отдельные исследования [19, с. 28] показывают, что среди них более высокий процент, имеющих социально значимые заболевания (туберкулез, гепатит, ВИЧ), а также кишечные инфекции.

Выводы

Старение населения в Российской Федерации приводит к увеличению потребности в услугах здравоохранения и долговременного ухода. Оказание медицинских услуг лицам старшего поколения из хронического и мультиморбидного характера заболеваний становится дороже. Также в старших возрастах происходит рост доли граждан, получающих инвалидность и требующих особого санитарно-медицинского ухода.

Увеличение числа нетрудоспособных граждан в Российской Федерации сокращает потенциальные возможности системы социального страхования в целом и медицинского страхования в частности.

Граждане, относящиеся к молодым поколениям, также имеют в состоянии здоровья проблемы, вызванные хроническими заболеваниями в результате неправильного питания и малоподвижного образа жизни. Это не позволяет сокращать спрос на медицинские услуги.

Миграция носит в России в основном трудовой характер. Трудовые мигранты обеспечивают дополнительное финансирование бюджетов субъектов Российской Федерации, но в то же время они несут риски для системы здравоохранения, связанные с необходимостью финансировать лечение сложных и социально значимых заболеваний. Трудовые мигранты в меньшей степени участвуют в финансировании системы ОМС, чем в других зарубежных странах, поскольку большинство из них оплачивает патенты, а отчисления за патенты не имеют целевой окраски и могут направляться регионами на иные цели, чем финансирование системы здравоохранения.

В результате проведенного исследования были выявлены следующие проблемы: отсутствие полноценных статистических данных на федеральном уровне о заболеваемости по ряду заболеваний, проблемы дополнительных источников финансирования здравоохранение молодого поколения, отсутствие необходимой инфраструктуры для поддержание здорового образа жизни в России.

Исходя из анализа влияние демографии на расходы в области здравоохранения необходимо исходить из постоянно растущей потребности системы в финансировании. В связи с этим следует рассмотреть возможность поиска дополнительных или альтернативных источников финансирование. В настоящий момент основным источником является система страхования населения. Однако в связи с сокращением доли трудоспособного населения в России страховые платежи работодателей будут в структуре доходов сокращаться. Поскольку делать ставку на дополнительные страховые программы нецелесообразно ( стоимость труда в России имеет достаточно низкий уровень и большинство работников не смогут в них участвовать), постольку основной вектор должен быть направлен на развитие поступлений от налогов общего покрытия.

В частности здесь можно использовать опыт, который связан с применением НДС. Напомним, что решение о его увеличении с 18 до 20% было аргументировано финансовыми властями необходимостью компенсировать Пенсионному Фонду выпадающие доходы из-за высокой доли неформальной занятости, в рамках которой работники не уплачивают страховые взносы.

Конструкция альтернативного механизма финансирования системы здравоохранения может представлять собой специальный оборотный налог. Данный налог может уплачиваться с транзакций населения при покупки товаров и услуг, а также с переводов денежных средств за пределы Российской Федерации с личных счетов. В этом случае все граждане, получающие доходы от трудовой деятельности, ( формальной и неформальной) доходы от коммерческой деятельности ( включая доходы за сдачу в аренду помещений или иной собственности), будут за счет специального оборотного налога участвовать в формировании бюджета здравоохранения в системе ОМС.

Данный механизм позволит включить в систему оплаты экстренной срочной медицинской помощи мигрантов, приезжающих в страну для проведения операций и родов, даже при отсутствии страховых медицинских полисов или оплаты через кассу медицинской организации. Напомним, что экстренная медицинская помощь предоставляется в соответствии с нормативно-правовыми актами Российской Федерации на бесплатной основе. В то же время многие мигранты специально въезжают в страну при наличии показаний для медицинских операций для того, чтобы воспользоваться данной опцией.

Предварительные рассветы показывают, что 0,82% оборотного налога на покупки и транзакции полностью покрывают доходы системы ОМС за счет страховых взносов работодателей, взносов субъектов Российской Федерации за неработающее население и трансферты федерального бюджета.

Применение данного подхода позволит убрать страховые платежи работодателей в размере 5,7% с фонда оплаты труда, а также снизить нагрузку на региональные бюджеты, переориентировав экономию на поддержку бедного населения и многодетных семей.

Денежные средства, сэкономленные в федеральном бюджете, могут быть направлены на развитие инфраструктуры здравоохранения, либо на развитие программ долговременного ухода за лицами старших возрастов и инвалидов.

Такое перераспределение налоговой нагрузки снизит риски роста инфляции и сократит стимулы ухода бизнеса в тень.

Также будет решен вопрос о выравнивании налоговой нагрузки на фонд оплаты труда для всех категорий работодателей.

Среди возможных направлений дальнейших исследований:

— исследование факторной модели спроса на медицинские услуги;

— прогнозирование спроса на медицинские услугу с учетом социально-демографических трендов;

— разработка инструментов и механизмов модернизации системы здравоохранения с учетом растущего спроса на медицинские услуги и услуги по долговременному уходу.