Оценка финансового обеспечения системы здравоохранения отдельных субъектов Российской Федерации

Введение.

На сегодняшний день фундаментом современной экономики являются человеческие ресурсы. Прямое влияние на состояние здоровья, оказывает степень развития и эффективность работы системы здравоохранения государства. Направление бюджетных ассигнований в такие отрасли, как здравоохранение и образование набирают всё большую значимость в структуре расходов субъектов Российской Федерации.

Перед российским здравоохранением в регионах стоит острая проблема, связанная с эффективностью распределения имеющихся ресурсов для повышения доступности и качества медицинских услуг. Что является актуальным вопросом для его решения со стороны органов как федеральной, так и региональной власти. По мнению авторов доклада НИУ ВШЭ, «поиск более эффективных способов предоставления медицинской помощи и использования имеющегося ресурсного потенциала является результатом прекращения экономического роста и перспектива медленного экономического развития» [13].

В 1990-е годы после распада СССР, происходит децентрализации системы власти и снижение медико-демографических показателей. Существенно уменьшается финансирование здравоохранения, значительно сокращаются поставки медицинского оборудования и лекарств, рост инфляции усугубляет проблему. В нулевые годы двадцать первого века ситуация с улучшается. Проведение реформ системы здравоохранения, реализация национального проекта «Здоровье» (с 2006г.), который направлен был на инвестиционные вливания в отрасль, строительство и переоснащение крупных медицинских центров страны. Результаты освещались многими учеными и экспертами в научных монографиях и докладах научных конференций [13].

Более 10-ти лет как модернизировалась система обязательного медицинского страхования, что существенно должно было снизить неравенство в размерах финансового обеспечения медицинской помощи в регионах. Данной тематикой углубленно занимались и занимаются ученые из Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, С.В. Шишкин [12], И. М. Шейман [13,14], Алмазов А. А. [13], Бирюкова А. И. [13], В. В. Власов [13,14], Потапчик Е. Г. [14], С. В. Сажина [13], а также другие эксперты, такие как Ю.А. Алтынов [6] и другие. Результаты анализа в рамках данной статьи показали, что проблема неравенства остается до настоящего времени. Это связано с прежде всего с природно-климатическими факторами, уровнем урбанизации, плотностью населения и в целом доступности в получении медицинских услуг.

Кроме этого, проблемой в стране является нехватка квалицированных узкопрофильных специалистов. Так, в труде «Understanding the role of physicians within the managerial structure of Russian hospitals» («Понимание роли врачей в управленческой структуре российских больниц») учеными Германии (Эллен Кульман), Великобритании (Эрика Ричардсон, Кэти Бейтс, Мартин Макки) совместно с российскими учеными И.И. Ивановым, О.Е. Швабским [15], поднимается вопрос об оснащенности больниц, роли в них врачей и в конечном итоге качественном предоставления медицинских услуг. Данной мировой проблематикой в сфере здравоохранения занимается команда Всемирного банка [18].

Отдельным аспектам финансового обеспечения системы здравоохранения посвящен ряд исследований. Современное состояние системы здравоохранения и ее финансирования в Российской Федерации освещают работы И.В. Балынина [7], Р.О. Белова [8] О.И. Тимофеевой [9] и других.

Особое внимание в определении эффективного использования бюджетных средств уделяется дифференциация объемов направляемых бюджетных средств на здравоохранение [11]. Данная дифференциация связана различными объективными факторами: местоположение, природно-климатические, плотность населения [9]. Разница в объемах бюджетных средств отмечается в разных российских федеральных округах, а также при прочих равных условиях предоставления медицинских услуг населению в регионах одного федерального округа [7].

Целью исследования являлось получение результатов авторского анализа финансового обеспечения сферы здравоохранения в отдельных российских регионах разных федеральных округов, рекомендации по устранению существующих проблем и направлениям совершенствования расходов системы здравоохранения.

В статье освещены значимые результаты авторского анализа.

В рамках исследования использовалась необходимая информация о бюджетных расходах на здравоохранение, в т. ч. на душу населения, динамика расходов за период 2019-2025гг., результаты опросов онлайн анкетирования потребителей медицинских услуг, размещенных на официальном сайте Минздрава России [17] , а также данные аудиторских заключений Счетной палаты Российской Федерации и контрольно-счетных органов на территориях, анализируемых субъектов Российской Федерации: Центрального, Южного, Приволжского и Дальневосточного федеральных округов. Эмпирическую основу анализа составляли данные бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, расходов на здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации [1-5].

Основная часть

1. Анализ системы здравоохранения Брянской области (Центральный федеральный округ) и эффективности использования источников финансирования системы здравоохранения показал следующее.

В систему здравоохранения по итогам исполнения областного бюджета 2023 года было выделено около 8,6% бюджетных ассигнований в объеме общих расходов.

Рис. 1 – Динамика общих расходов на здравоохранение, тыс. руб.

Составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджетов Брянской области за 2019–2023 гг.

На основе представленных данных рисунка 1, выделим следующее Во-первых, в 2020–2021 гг. сумма расходов на здравоохранение, по сравнению с 2019 г., увеличилась на 78,3% и 86,5%, соответственно, что отражает реакцию региона на ковидный период в экономике и социальную политику в целом. Во-вторых, в связи с улучшением конъюнктуры по заболеваемости COVID-19 среди граждан, сумма расходов в 2022 г., по сравнению с 2021 г., сократилась на 22,5%. В связи с импортозамещением и развитием отечественного рынка здравоохранения и, в целом, предоставление более качественных медицинских услуг, уровень расходов до 2025 г. будет уменьшен [8]. В части определения отдельных подразделов раздела 0900 здравоохранение, то следует отметить следующие тенденции (рис.2).

Рис. 2 – Динамика расходов на здравоохранение по подразделам раздела 09 Здравоохранение, руб.

Составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджета Брянской области за 2019–2023 гг.

Как можно заметить, расходы по подразделу 0901 «стационарная и медицинская помощь» находятся в прямой зависимости от общих видов расходов на здравоохранение. Однако, несмотря на резкий скачок исполненных и заложенных бюджетных ассигнований на 2020–2023 гг., к 2025 г. ожидается прирост расходов на 550 590 тыс. рублей, что, с учетом инфляции, является крайне малой величиной расходов, которую необходимо нарастить. При этом расходы по подразделу 0902 «амбулаторная помощь» не зависят от динамики общих расходов, т. е. органы власти данного региона и соответствующие финансовые органы осуществляют необходимую поддержку в развитие данной отрасли в регионе, тем самым удовлетворяя потребностям граждан в Брянской области. Также следует отметить, что расходы по подразделам 0904 «скорая медицинская помощь» и 0905 «санитарно-оздоровительная помощь» направляются в крайне малых объемах. В части инновационной направленности региона по улучшению инфраструктуры и уровня качества медицинских услуг, то данный регион не направляет расходы на подразделы 0907 «санитарно-эпидемиологическое благополучие», 0908 «прикладные научные исследования в области здравоохранения», также на подраздел 0903 «медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов».

Определяя уровни софинансирования и их динамику со стороны ФОМС, отметим следующую особенность: рост субвенций в абсолютном выражении и их падение в относительном выражении. (рис.3).

Рис. 3 – Динамика субвенций в ТФОМС по Брянской области, тыс. руб.

Составлено авторами на основе данных федеральных законов [1-5]

Рост субвенций в ТФОМС к 2024 г. в сравнении с 2019 г. на уровне 43,4% против роста общих расходов по направлению «здравоохранение» со стороны областного бюджета на уровне 31,7%. С учетом демографических особенностей и уровнем населения в регионе, в 2023 г. на 1 человека приходилось 16 тыс. руб. субвенций со стороны ФОМС.

Общая динамика расходов на душу населения по сравнению с агрегированными данными по Российской Федерации, представлена на рис. 4.

Рис. 4 – Динамика расходов на душу населения в Брянской области через субвенции со стороны ФОМС, руб.

Составлено авторами на основе данных федеральных законов и постоянной численности населения [1-5, 16]

Таким образом, Брянская область отстает от общей динамики по Российской Федерации.

Величина расходов на «здравоохранение» на душу населения в Брянской области имеет следующую динамику (рис.5).

Рис. 5 – Динамика расходов на «здравоохранение» на душу населения в Брянской области, руб.

Составлено авторами на основе данных законов и постоянной численности населения в субъектах РФ [16].

По результатам анализа выявлено, что по итогам 2022 г. в сравнении с 2019 г. расходы на душу населения выросли на 2286 рублей. С учетом резкого скачка расходов в 2020–2021 г., ожидается возвращение этой величины в 2024 г. до отметок 2021–2022 гг.

В части заключений со стороны органов государственной власти и аудиторских проверок, необходимо отметить ряд критических оценок по отношению к состоянию региона в «пандемийном» периоде [6]. Так, в тот период времени регион был первым в списке, где наблюдались высокие показатели летальности пациентов с нарушением мозгового кровообращения, а также вторым в перечне областей с низкими показателями ранней выявляемости онкологических заболеваний.

В соответствии с вышеизложенным, по мнению авторов статьи, рекомендации следующее.

1) Проводить модернизации текущей медицинской инфраструктуры [15].

2) Постепенно увеличивать рост расходов на душу населения до уровня минимум 10000 рублей, поскольку, с учетом инфляции, реальные расходы на душу населения находятся на уровне 2019 г.

3) Увеличить дополнительные, в т. ч. стимулирующие, выплаты медицинскому персоналу; увеличить штат квалифицированных сотрудников [8].

В целом, данный регион имеет устойчивое финансовое обеспечение со стороны ФОМС, а также потенциал увеличения расходов на здравоохранение по указанным ранее направлениям.

2. Далее проведена оценка финансового обеспечения системы здравоохранения Ростовской области (Южный федеральный округ).

Органы государственной власти в региональную систему здравоохранения ежегодно направляют почти 30 млрд рублей. Из ФФОМС в ТФОМС по Ростовской области было выделено более 57 млрд рублей, что в общем объеме распределения субвенций составило 2,3%. При этом, например, в Брянской области данный показатель составил 0,68%, что свидетельствует о неравномерности распределения в рамках финансового обеспечения регионов. В целях установления уровня и динамики расходов на здравоохранение далее использованы данные об исполнении областного бюджета за период 2019– 2023 гг. и закона о бюджете на 2024, 2025 гг. (рис.6).

Рис. 6 – Динамика расходов на «здравоохранение», тыс. руб.

Составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджетов Ростовской области за 2019–2023 гг.

В соответствии с представленными данными, необходимо сделать вывод о динамике, отличной от динамики по Брянской области. Так, если по Брянской области с 2022 г. (рис.1) показаны объемы, меньшие от данных в 2020–2021 гг., то по данным Ростовской области, объем бюджетных ассигнований в 2021-2022 гг. был примерно на одном уровне, при этом, объем ассигнований на 2023-2024 гг. превышает предыдущие данные, затем резкое падение расходов в 2025 г.

В целом, с учетом территориальной близости Брянской и Ростовской областей наблюдается отсутствие корреляции по динамике расходов. Определяя особенности динамики расходов на здравоохранение по Ростовской области, следует отметить заложенный рост данных расходов к 2024 г. в сравнении с 2019 г. на уровне 128,1% против соответствующего роста в Брянской области на уровне 31,7%.

Для определения особенностей расходов, связанных с развитием и поддержанием системы здравоохранения, рассмотрим результаты анализа отдельных подразделов раздела 09 здравоохранение (рис.7).

Рис. 7 – Динамика расходов подразделов раздела 09 здравоохранение, руб.

Составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджетов Ростовской области за 2019–2023 гг.

Результаты анализа отдельных подразделов раздела 09 здравоохранение показали следующее. Во-первых, присутствие корреляции между общими расходами на здравоохранение и расходов, связанных со стационарной медицинской помощью, так последней с 2019 по 2024 гг. заложен прирост на 176,4% при росте общих расходов на здравоохранение на уровне только 128,1%. Во-вторых, проблема в развитии здравоохранения по региону исходит из отсутствия значительных темпов прироста расходов, связанных с амбулаторной помощью [10]. Для установления уровней финансовой устойчивости в развитии здравоохранения по данному региону и объемов софинансирования со стороны ФОМС необходимо провести анализ динамики и доли выделяемых субвенций (рис.8).

Рис. 8 – Динамика предоставляемых субвенций в ТФОМС по Ростовской области из ФОМС.

Составлено авторами на основе данных федеральных законов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17]

Динамика предоставляемых субвенций в ТФОМС по Ростовской области из ФОМС., показала, что за период 2019–2023 гг. прирост выделяемых субвенций составил 34,5%, против 27,9% выделяемых субвенций по Брянской области. В соответствии с этим, следует вывод о замещении долей ТФОМС других регионов, в т. ч. Брянской области, долю выделяемых субвенций ТФОМС по Ростовской области. Так, доля субвенций в общем объеме распределения увеличилась на 0,052%. По мнению авторов, с учетом достаточно критической ситуации в Брянской области и территориальной близости данных субъектов Российской Федерации, данный фактор негативно сказался на равномерном развитии здравоохранения в анализируемых регионах [12].

В соответствии с схожими демографическими особенностями и динамикой уровня населения в Брянской и Ростовской областях, необходимо сделать анализ динамики расходов на душу населения, выделяемых ТФОМС по Ростовской области в рамках субвенций со стороны ФОМС (рис.9).

Рис. 9 – Динамика расходов на душу населения в Ростовской области через субвенции со стороны ФОМС, руб.

Составлено авторами на основе данных федеральных законов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 18]

На основе представленных данных на рис. 9, в сравнении с данными рис. 4, расходы на душу населения по Брянской и Ростовской областях имеет аналогичную динамику, однако уровень расходов по Ростовской области ниже на 425 рублей.

Величина бюджетных расходов на здравоохранение на душу населения в Ростовской области имеет следующую тенденцию (рис. 10).

Рис. 10 - Динамика расходов по направлению «здравоохранение» на душу населения в Ростовской области, руб.

Составлено авторами на основе данных законов и постоянной численности населения [16]

В целом, объем расходов на душу населения за период 2019–2022 гг. вырос более чем на 100%, что в абсолютном выражении составило 3628 руб., в 2023 г. отмечен прирост на 5,4%. Однако, если проводить параллель с Брянской областью, то расходы на душу населения, направляемые из регионального бюджета, в Ростовской области были ниже в 2019–2021 гг. В 2019 г. ниже на 1110 руб., в 2020 г. ниже на 2’752 руб. и ниже в 2021 г. на 1’366 руб., соответственно. В 2022 г. были больше, чем в Брянской области на уровне 232 руб. Также следует отметить, что динамика показателя по Ростовской области, приведенная на рис. 9 и рис. 10, имеет схожесть, что отражает устойчивое соответствие выделяемых расходов из бюджета субъекта Российской Федерации и ФОМС [9].

Определяя текущее положение медицинской инфраструктуры и системы в целом, то следует привести следующую информацию Минздрава Ростовской области. С 1 января 2023 г. произошла ликвидация муниципального здравоохранения и контроль за городскими медицинскими учреждениями перешел областному Минздраву. В регионе основные проблемы связаны с недостатком квалифицированных специалистов и их профессиональных навыков [15]. По словам губернатора, для её решения власти увеличивают число студентов-медиков, обучающихся по целевому направлению. Кроме того, в регионе работают различные программы поддержки для медицинских работников. Специалисты, решившие работать в сельской местности, получают финансовую поддержку в размере до 1 миллиона рублей. Для молодых специалистов и узкопрофильных врачей предусмотрены программы помощи при покупке жилья. Таким образом, органы региональной власти принимают оперативное решение в части эффективного финансирования в системе здравоохранения [14].

Таким образом, органы региональной власти проводят оперативное решение проблем в системе здравоохранения. Вопрос финансового обеспечения региона и ТФОМС по Ростовской области является актуальным, но не острым, в отличие от Брянской области. Проблемы региона – нехватка квалицированных специалистов, сниженные расходы на «здравоохранение» на душу населения и замещение долей других регионов по получению субвенций со стороны ФОМС [11].

3. Далее рассмотрим результаты анализа системы здравоохранения Самарской области (Приволжский федеральный округ) и эффективности использования источников ее финансирования. По итогам исполнения областного бюджета в 2023 г. было выделено на здравоохранение около 28 млрд рублей, что составило 8,8% в общем объеме расходов.

Рис. 11 - Динамика расходов на здравоохранение, тыс. руб.

Составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджета Самарской области за 2019–2023 гг.

Так, со значений максимальных бюджетных ассигнований, направляемых на здравоохранение по итогам 2021 г., ожидается их сокращение на -57% к 2025 г. против аналогичного сокращения в Брянской области на уровне -29%. Данное сокращение в Самарской области, по мнению авторов, негативно скажется на финансировании системы здравоохранения и потребностей граждан в медицинских услугах [10]. Стоит также отметить, что в 2025 г. уровень расходов на здравоохранение меньше на -6,2% по сравнению с 2021 г. если добавить фактор инфляции, то сокращение в реальном выражении выше.

При этом основным направлением по величине бюджетных ассигнований отмечен объем по подразделу 0909 «другие вопросы в области здравоохранения» (рис.12).

Рис. 12 - Динамика расходов на здравоохранение по отдельным подразделам раздела 09 здравоохранение, руб.

Источник: составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджета Самарской области за 2019–2023 гг.

На основе данных, приведенных на рис. 12, следует заключить отсутствие весомых объемов финансирования по всем направлениям расходов, кроме подраздела 0909. Так, если по ранее анализируемым регионам характерна высокая доля расходов на стационарную медицинскую помощь, то в Самарской области данная доля была высокой лишь в 2020 г., а далее доля постепенно сокращается. При этом можно сделать вывод, что органы государственной власти по данному региону стремятся выровнять расходы на стационарную медицинскую и амбулаторную помощь. Другая особенность исполнения бюджета выражена в крайне низких абсолютных и относительных величин по остальным направлениям направлений расходов [7].

Анализируя уровень софинансирования ТФОМС по Самарской области, необходимо отметить падение объемов субвенций в относительном выражении и рост в абсолютном выражении на 48,7% (рис. 13).

Рис. 13 – Динамика предоставляемых субвенций в ТФОМС по Самарской области, тыс. руб.

Источник: составлено авторами на основе данных федеральных законов [1-5]

Также необходимо отметить, что объем субвенций в ТФОМС по Самарской области больше объема расходов на здравоохранения со стороны областного бюджета. Так, в 2022 г. объем субвенций превысил 1,7 раз. При этом в Брянской и Ростовской областях за аналогичный период превышение составило в 2,1 и 1,9 раз, соответственно. Из этого следует, что чем меньше уровень населения в регионе, тем больше объем направляемых субвенций в этот регион [8]. В части вытеснения данного региона в общем составе субвенций, распределяемых по Российской Федерации, заложенная доля на 2024 г., по сравнению с 2019 г., меньше на 0,027%.

Анализируя уровень расходов на душу населения, направляемых в форме субвенций через ТФОМС по Самарской области, следует отметить аналогичную динамику с Брянской и Ростовской областями (рис.14).

Рис. 2.3.4 - Динамика расходов на душу населения в Самарской области через субвенции со стороны ФОМС, руб.

Источник: составлено авторами на основе данных федеральных законов и постоянной численности населения [1-5, 16].

При этом объем расходов на душу населения, направляемых из бюджета Самарской области имеет следующую динамику (рис. 15).

Рис. 15 – Динамика расходов по направлению «здравоохранение» на душу населения в Самарской области, руб.

Источник: составлено авторами на основе данных законов и постоянной численности населения [16]

В соответствии с представленными данными, прежде всего необходимо сказать об отсутствие устойчивого роста расходов на душу населения, выделяемых из бюджета на развитие системы здравоохранения в регионе. Данная тенденция вместе с данными по общим и отдельным расходам на здравоохранения позволяют сделать вывод о критической ситуации в регионе. Гражданам выделяется крайне низкий объем бюджетных средств на получение бесплатной медицинской помощи, это может быть связано с недостаточно развитой инфраструктурой [15]. Помимо этого, были зафиксированы нарушения условий предоставления медицинской помощи, включая сроки её ожидания.

Анкетирование Минздрава России, которое размещено на официальном сайте в режиме онлайн, в части оценки качества обслуживания в медицинских организациях (в регионах), показало, что 19,5% жителей региона довольны качеством и доступностью амбулаторной медицинской помощи. Более четверти (27%) респондентов из сельской местности и почти половина (44%) городских жителей выразили свое недовольство различными аспектами работы медицинских учреждений [16]. Основные проблемы – это несвоевременность предоставления медицинских услуг, неквалифицированность медицинского персонала и условия функционирования медицинских учреждений [15].

На основе результатов анализа, предлагается следующее.

1) Увеличить бюджетные ассигнования, направляемые на здравоохранение.

2) Увеличить долю субвенций со стороны ФОМС.

3) Провести модернизацию медицинских учреждений и оборудования, а также увеличить приток квалифицированных специалистов за счет лучших условий и роста стимулирующих выплат [6].

4. Далее представим результаты анализа Сахалинской области (Дальневосточный федеральный округ). Включение в анализ финансового обеспечения региональной системы здравоохранения обуславливается сложностью своевременного получения необходимых медицинских услуг, а также низкой плотностью населения [18].

По данным исполнения областного бюджета за 2023 г. бюджетные ассигнования на здравоохранение были исполнены в размере 24,8 млрд рублей, что в общем объеме бюджетных ассигнований региона составило 12,4%. ТФОМС направил более 12 млрд рублей, что в общем объеме субвенций ФОМС - 0,54%.

Данные об исполнении по расходам на здравоохранение за 2019–2025 представлены на рис.16.

Рис. 16 – Динамика расходов на здравоохранение, тыс. руб.

Источник: составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджета Сахалинской области за 2019–2023 гг.

За период 2019–2022 гг. средний ежегодный уровень прироста составил 1,7%. При этом данные на 2023–2025 гг. ломают общий тренд роста бюджетных ассигнований по разделу 09 здравоохранение. Так, с 2023 г. отмечается снижение на 23,2%, с последующим средним ежегодным падением более чем на 2%.

Рис.17 – Динамика расходов по подразделам раздела 09 здравоохранение, связанных с развитием и поддержанием системы здравоохранения, руб.

Источник: составлено авторами на основе данных законов о бюджете за 2024, 2025 гг. и об исполнении бюджета Сахалинской области за 2019–2023 гг.

Во-первых, в отличие от других анализируемых регионов, уровень расходов на «иные вопросы в области здравоохранения» в 2019 г. превышал вместе взятые расходы по другим направлениям более чем в 2 раза. Во-вторых, ни одно из направлений расходов по здравоохранению не имеет аналогичной динамики с общим объемом расходов. По мнению авторов, органы региональной власти не проводили единой политики в развитии отдельных направлений, а лишь выборочно, тем самым отражая разовый характер бюджетных ассигнований по отдельным направлениям [9]. В-третьих, уровни расходов по подразделам «стационарная медицинская помощь» и «амбулаторная помощь» находятся в прямой зависимости [6]. В-четвертых, замещение расходов по подразделу «другие вопросы в области здравоохранения» другими направлениями расходов является положительным фактором в улучшении системы здравоохранения, тем самым осуществляя акцент на стационарной и амбулаторной помощи прежде всего [10].

Анализируя уровень финансовой устойчивости от уровня софинансирования ТФОМС по Сахалинской области со стороны ФОМС, необходимо отметить несколько отличную от Брянской и Самарской областей динамику (рис.18).

Рис.18 – Динамика предоставляемых субвенций в ТФОМС по Сахалинской области, тыс. руб.

Источник: составлено авторами на основе данных федеральных законов [1-5]

В соответствии с данными на рис.18 выявлено, что в результате сокращения доли получаемых субвенций со стороны ФОМС, у ТФОМС по Сахалинской области в 2019–2021 гг. стал меньший прирост полученных бюджетных ассигнований, однако в результате закрепления доли на отметке 0,54%, данный объем начал расти в результате увеличения общих предоставляемых субвенций ФОМС всем регионам [7]. Так, с 2021 г. по 2024 г. отмечен прирост объема получаемых субвенций на уровне 45,5%.

Анализируя уровень расходов на душу населения, направляемых в форме субвенций из ФОМС, то необходимо отметить, что именно по Сахалинской области ТФОМС получает субвенций значительно больше, чем в среднем по Российской Федерации (рис.19).

Рис. 19 – Динамика расходов на душу населения, получаемых в форме субвенций со стороны ФОМС, руб.

Источник: составлено авторами на основе данных федеральных законов и постоянной численности населения [1-5, 16]

На основе приведенных данных следует сказать, что расходы на душу населения привязаны к общим расходам на здравоохранение, 7–8 кратно эти расходы превышают по другим анализируемым регионам. По мнению авторов статьи, это является оптимальным и положительно сказывается при предоставлении бесплатных медицинских услуг и поддержании системы здравоохранения в регионе [8]. В целом, столь большие объемы обуславливаются высокой отдаленностью региона и сложными климатическими условиями. Однако, с учетом инфляции, данные за 2023 г. и далее при последующим исполнении областного бюджета по расходам негативно скажется на стоимости отдельных медицинских услуг. Решением данной проблемы, с учетом необходимости замещать расходы на здравоохранение, может быть только увеличение объема получаемых субвенций со стороны ФОМС [11].

Важным аспектом является социальная ориентация финансирования здравоохранения в регионе, что также подтверждается решениями, которые направлены на увеличение продолжительности жизни граждан в регионе [12]. Также необходимо отметить, что в 2019–2022 гг. Сахалине и Курилах был проведен ряд значительных мероприятий по модернизации медицинских учреждений, включая оснащение их новейшим оборудованием и внедрение передовых технологий. С 2019 года началась модернизация медицинских учреждения, было приобретено более 5 тысяч единиц специализированного оборудования. Данные факторы поспособствовали увеличению продолжительности жизни, улучшению качеству и скорости предоставления медицинских услуг, а также снижению стоимости данных услуг [14]. Проблемы, которые были характерны в 2018–2019 гг., по нехватке квалифицированных специалистов оперативно решены за счет лучших условий труда, в т. ч. строгий учет и контроль за рабочим временем, и предоставляемой заработанной платы.

Выводы.

В соответствии с авторским анализом расходов на финансовое обеспечение системы здравоохранения на Брянской, Ростовской, Самарской и Сахалинской областях, необходимо выделить высокую дифференциацию финансового обеспечения системы здравоохранения по территориальному признаку. Остановимся на основных моментах.

Как было установлено ранее, прямая связь между расходами на душу населения и общими расходами на здравоохранение наблюдается лишь у Сахалинской области. В Самарской области данная динамика имеет ярко выраженный негативный эффект, что подтверждает критическое положение текущего состояния системы здравоохранения в регионе. В Брянской и Ростовской областях относительно устойчивый рост расходов на душу населения, выделяемых на здравоохранение из бюджетов субъекта Российской Федерации.

В части определения основных недостатков и проблем в регионах необходимо отметить следующее.

Брянской области характерен высокий показатель смертности, в т. ч. от летальных исходов, отсутствие расходов по направлению «санаторно-эпидемиологическое благополучие», а также отсутствие мероприятий по оперативного проведению модернизации медицинской инфраструктуры, низкий уровень заинтересованности медицинского персонала в результатах.

Сфере здравоохранения Ростовской области характерна проблема нехватки квалифицированных специалистов, а также излишне высокий уровень замещения долей других регионов по получению субвенций со стороны ФОМС.

Что касается здравоохранения Самарской области, то здесь характерен критический уровень состояния в целом медицинской инфраструктуры, в т. ч. медицинских учреждений и оборудования, нехватка квалифицированных специалистов, низкий уровень условий труда и заработной платы.

В Сахалинской области ранее были характерны проблемы нехватки квалифицированных специалистов и относительно низкий уровень медицинского оборудования, которые органы региональной власти решили, однако вопрос в определении необходимого объема софинансирования со стороны ФОМС, по мнению авторов, является актуальным.

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее благоприятная ситуация в Ростовской области, а относительно неблагоприятная в Брянской области, что также подтверждает мнение экспертов в определении текущего состояния системы здравоохранения региона и результаты опросов и анкетирования Минздрава России [18].

Также необходимо выделить следующие общие выводы.

Во-первых, система здравоохранения в субъектах Российской Федерации ведет свою историю с середины прошлого века. В последние годы создан и внедрен комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности, проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования.

Во-вторых, существующая система финансирования расходов на здравоохранение – одноканальная. Это значит, что все средства для финансирования услуг сферы здравоохранения проходят по одному каналу через территориальные фонды обязательного медицинского страхования в форме субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Появившись, как пилотный проект в 2007-2008 годах, такая система финансирования доказала свою эффективность.

В-третьих, другим источником финансового обеспечения здравоохранения, в основном направленным на его развитие, являются региональные программы развития здравоохранения

В-четвертых, расходы на душу населения в регионах, не входящие в Европейскую часть Российской Федерации, значительно выше агрегированных данных по Российской Федерации. Это обуславливается территориальной отдаленностью, природно-климатическим фактором, от чего возникает сложность в получении отдельных медицинских услуг, которые требуются населению. В каждом регионе выявлены недостатки, требующие решения. Несмотря на различия в динамике расходов и состоянии медицинской инфраструктуры, общим трендом является рост численности застрахованных лиц и оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Следовательно, результаты оценки финансового обеспечения здравоохранения в регионах говорят о том, что наблюдаются различия в финансировании расходов на здравоохранение на одного официально застрахованного человека. Это может говорить о снижении доступности и качестве предоставляемых медицинских услуг гражданам в регионах с показателями ниже среднего по стране, что противоречит их конституционным правам. Необходимо предусмотреть повышающие коэффициенты для подушевых нормативов на одного потребителя медицинских услуг, исходя из характерных особенностей конкретных регионов. Также необходимо внедрять механизмы, связанные с показателями анализа экономической эффективности, которые должны напрямую коррелировать с целевыми показателями федеральных проектов, государственных, региональных и муниципальных программ, реализуемых в рамках финансирования сферы здравоохранения.