Current problems of state regulation of health services

Введение. Трансформация системы общественного устройства постсоветской России затронула абсолютно все сферы жизнедеятельности населения страны. Кардинальные изменения произошли, прежде всего, в институтах государственного регулирования социально-экономического развития. В полной мере данное утверждение относится к сфере медицинских услуг, в которой «структурно-организационная рационализация» [2, с. 48] (Basova, 2021, р. 48), реализуемая под лозунгом оптимизации расходов, достаточно неоднозначно отразилась на многих показателях доступности медицинской помощи населению, стимулировала рост платной медицины, усугубила территориальные диспропорции размещения лечебных учреждений и кадровую неукомплектованность. В отдельных южных территориях страны процветают теневые схемы оплаты населением медицинских услуг [12, с. 21] (Luparev, Eryomenko, 2021, р. 21). Сложившаяся система ценообразования способствовала «вымыванию» дешевых лекарственных средств, а новые потребительские стандарты оказания медицинских услуг институционально препятствуют полноценному удовлетворению общественных и личных интересов, особенно малоимущих слоев населения [10] (Lev, 2021). Так, одним из основных критериев эффективности и качества медицинских услуг стал показатель сокращения количества дней пребывания пациента в больничной организации [1, с. 157] (Arkhipova, Rogovchenko, 2021, р. 157). То есть показатели качества медицинских услуг в Российской Федерации вопреки позиции Всемирной организации здравоохранения потеряли ориентацию на человека-пациента в пользу финансовой результативности медицинских организаций [20, с. 621] (Shestakova, Mamykina, 2021, р. 621).

Авторы и реализаторы медицинских реформ в большей степени демонстрируют стремление к экономии средств, выделяемых на развитие отрасли, чем к полноценному сбережению народа страны на основе полноценного удовлетворения потребностей в объемах медицинской помощи, тем самым нарушая консенсус между государством и гражданским обществом в вопросах охраны здоровья населения.

Названные процессы вызывают серьезную озабоченность научной общественности с позиции обеспечения социальной справедливости для граждан Российской Федерации, гарантированной конституциональными нормами отечественного законодательства [14, с. 26] (Omelichkin, 2021, р. 26). Серьезным экзаменом на устойчивость оптимизированной системы российского здравоохранения стал фактор пандемии коронавирусной инфекции, последствия которой еще далеко не в полной степени оценены. Широкие слои населения в условиях Covid-19 оказались лишены планового лечения, резко снизилось количество амбулаторных обращений, многие из заразившихся сталкивались с несвоевременным оказанием медицинской помощи [21, с. 100] (Shugaeva, 2021, р. 100 ). Несомненно, что «пандемийные условия являются объективными предпосылками для совершенствования государственного регулирования сферы медицинских услуг, развития передовых методов диагностики и лечения, создания новых лекарственных препаратов и средств» [9] (Lev, Leshchenko, 2020).

Современные реалии диктуют необходимость концептуального переосмысления развития здравоохранения с учетом запасов прочности, обеспечивающих отлаженную и бесперебойную деятельность отрасли в форс-мажорных ситуациях. Выработка нового экономического мышления должна основываться на соответствующих теоретико-методологических подходах, передовой практике управления и анализе сложившейся ситуации.

Авторы настоящей работы определили для себя цель обобщить современные научные подходы, описанные в экономической литературе, посвященной оказанию медицинских услуг населению в условиях Covid-19, и осуществить аналитическую интерпретацию показателей, характеризующих развитие сферы здравоохранения Российской Федерации в разрезе федеральных округов страны.

Материалы и методы. В процессе работы над настоящей статьей использовались официальные данные Росстата, а также опубликованные результаты научных исследований современных российских экономистов в сфере государственного регулирования отрасли здравоохранения Российской Федерации.

В качестве теоретико-методологического базиса исследования применялась экономическая и управленческая методология, структурный и монографический подходы к изучению результатов предшествующих работ в рамках настоящей тематики, использовались методы сравнительного и статистического анализа показателей развития сферы медицинских услуг федеральных округов России.

Анализ литературы. В настоящее время в научной литературе наблюдается дискуссия о преимуществах и недостатках различных моделей финансового обеспечения сферы медицинских услуг. К таким альтернативным моделям по источникам формирования относят: государственную, функционирующую за счет бюджетного финансирования; частную, обеспечиваемую средствами добровольного медицинского страхования; социальную, за счет взносов по обязательному медицинскому страхованию.

Вопросам исследования особенностей функционирования территориальных органов здравоохранения и оценке их эффективности посвящены работы многих современных российских авторов. А.Н. Гайфуллин констатирует, что одной из отраслевых проблем российского здравоохранения является недостаточность его бюджетного финансирования. При этом специфика здравоохранения определяется комплексом социальных факторов, препятствующих применению стандартных управленческих технологий и критериев экономической эффективности. В свою очередь, задача обеспечения государственных гарантий по охране здоровья населения предопределяет политику выравнивания субъектов страны посредством перенаправления бюджетных средств от территорий доноров в пользу дотационных регионов [3, с. 16–18] (Gayfullin, 2021, р. 16–18).

О неразвитости современных инструментов государственно-частного партнерства в сфере медицинских услуг и направлениях их совершенствования пишут З.Г. Зайнашева и З.Э. Сабирова [6, с. 34] (Zaynasheva, Sabirova, 2021, р. 34), о перспективах концессионных соглашений в рамках ГЧП по реализации инвестиционных, инновационных и инфраструктурных проектов в отрасли здравоохранения высказываются К.Ю. Ратников, К.В. Дядченко и Салогубова Е.В. [16, с. 16] (Ratnikov, Dyadchenko, Salogubova, 2021, р. 16).

«Доступность медицинских услуг для населения оценивается с помощью научных методов и подходов посредством анализа различных индикаторов и критериев» [22] (Gorodetskiy, Karavaeva, Lev et al., 2021). Как правило, аналитическая интерпретация осуществляется на основе показателей официальной статистики и отчетов органов управления здравоохранением. В то же время существуют подходы на основе ранжирования результатов опросов и экспертной оценки [13, с. 148] (Maksimov, Tutygin, Malinina, Chizhova, Blynskaya, 2022, р. 148), применения специальных методов анализа [18, с. 51] (Salomatina, Kukina, 2021, р. 51).

Е.В. Градобоев и И.Ю. Сольская, анализируя структуру расходов отрасли здравоохранения на федеральном и региональном уровнях в доковидных условиях и в период пандемии, пришли к выводу о том, что в критических условиях объем финансирования сферы медицинских услуг определяется не законами спроса и предложения между населением и медицинскими учреждениями, а государственными институтами бюджетного финансирования [4, с. 253] (Gradoboev, Solskaya, 2022, р. 253). Данная гипотеза подтверждается результатами исследования Ю.Ю. Дубиной об увеличении медицинских расходов в доле ВВП Российской Федерации в 2020 году относительно предшествующего года на 117,1% [5, с. 10] (Dubina, 2021, р. 10).

Проверка отечественной системы здравоохранения на прочность в условиях мобилизации всех средств и ресурсов на преодоление последствий пандемии опровергла выводы ряда зарубежных специалистов [7, с. 107] (Ivanyuk, Shilnikov, 2021, р. 107) о преимуществах отказа от бюджетного финансирования сферы медицинских услуг в пользу страховой медицины. В то же время хотелось бы отметить позицию О.Д. Притула и С.Г. Давыдовой о том, что концентрация страховых средств в фондах обязательного медицинского страхования и принятия ими на себя распределительных функций снижает конкуренцию между лечебными организациями и экономическую эффективность их деятельности [19, с. 27] (Shevtsov, 2022, р. 27).

Эффективность территориального здравоохранения определяется исходя из показателей плотности населения и его доходов, социально-экономическими позициями и отраслевой структурой экономики [19, с. 72] (Shevtsov, 2022, р. 72). В значительной степени данные факторы формируют территориальное неравенство регионов страны по многим критериям и индикаторам развития отрасли здравоохранения. В соответствии с этим предлагаем остановиться на некоторых актуальных проблемах государственного регулирования сферы медицинских услуг страны в разрезе федеральных округов Российской Федерации.

Результаты и их обсуждение. Хотелось бы отметить, что пандемия коронавируса обострила многие проблемы реформирования отечественной отрасли здравоохранения. Ряд ученых отмечают тотальную неготовность медицинских учреждений к преодолению Covid-19 в 2020–2021 гг. Российское здравоохранение с большей или меньшей степенью эффективности справилось с последствиями пандемии, но показало низкую результативность в предотвращении и распространении заболеваемости. И основными причинами этому стали последствия управленческой трансформации сферы медицинских услуг, в частности практическая ликвидация мобилизационного резерва больничных коек, лимитирование медицинского оборудования, лекарственных препаратов и инфраструктуры. Так, в научных источниках отмечается снижение больничных организаций Российской Федерации в 2019 году по отношению к 2000 году более чем в два раза, а больничных коек – на 32,8% [11, с. 193] (Lukyanova, Seryakov, Slesareva, 2022, р. 193).

В свою очередь, динамика количества больничных организаций Российской Федерации в разрезе федеральных округов за 2005–2020 гг. представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Число больничных организаций в федеральных округах России, ед.

Источник: [17].

Рассматриваемая на рисунке 1 тенденция сокращения больничных организаций в анализируемый период сопровождается встречной тенденцией увеличения количества амбулаторно-поликлинических организаций (рис. 2).

Рисунок 2. Число амбулаторно-поликлинических организаций

в федеральных округах России, ед.

Источник: [17].

Данные рисунка 2 ставят под сомнение продекларированные цели развития сферы медицинских услуг в России в части переориентации со стационарного лечения на оказание услуг в амбулаторно-поликлинических организациях. Так, мы видим, что в 2005 году число амбулаторных поликлиник незначительно отличается от показателей 2020 года, которые представляются органами государственного регулирования системы здравоохранения как весомый результат в реформировании отрасли.

На рисунке 3 проиллюстрированы динамические показатели числа фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в федеральных округах России.

Рисунок 3. Число фельдшерско-акушерских пунктов

в федеральных округах России, ед.

Источник: [17].

Хотелось бы отметить, что относительная стабильность числа ФАП связана в первую очередь с реализацией государственных программ устойчивого развития сельских территорий, в которых они в основном сосредоточены, с выделением соответствующих программных средств на их строительство и поддержку.

Подтверждением сокращения оказания медицинских услуг в стационарных организациях выступает индикатор числа больничных коек (рис. 4).

Рисунок 4. Число больничных коек в федеральных округах России,

тыс. посещений в смену

Источник: [17].

Приведенные данные отражают последовательную позицию органов государственного управления на сокращение больничных коек, при этом данная тенденция была прервана в 2020 году в связи с мобилизацией отрасли в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Переориентация отрасли на наращивание мощностей амбулаторно-поликлинических организаций подтверждается показателями рисунка 5.

Рисунок 5. Мощность амбулаторно-поликлинических организаций

в федеральных округах России, тыс. посещений в смену

Источник: [17].

При этом в 2020–2022 гг. население страны столкнулось с проблемой доступа к посещению поликлиник, связанной с пандемийными ограничениями. Безусловно, сложившаяся ситуация отрицательно сказалась и окажет в дальнейшем свое пагубное влияние на социально-экономическое развитие из-за несвоевременного оказания медицинской помощи и профилактики заболеваний.

Более благоприятная ситуация сложилась в обеспеченности учреждений здравоохранения медицинским персоналом. На рисунке 6 проиллюстрированы данные по численности врачей.

Рисунок 6. Численность врачей в федеральных округах России, чел.

Источник: [17].

Как мы видим, численность врачей показала рост за анализируемый период, в то же время оголилась проблема нехватки узких специалистов, особенно в периферийных территориях. Несколько иная картина прослеживается по показателю численности среднего медицинского персонала (рис. 7).

Рисунок 7. Численность среднего медицинского персонала

в федеральных округах России, чел.

Источник: [17].

Сокращение среднего медицинского персонала в рамках оптимизации здравоохранения привело к дефициту отдельных категорий работников, перераспределению обязанностей и повышению нагрузки, зачастую сопровождающейся нарушением норм трудового законодательства.

В процессе аналитической интерпретации показателей официальной статистики хотелось бы отдельное внимание уделить проблеме территориального неравенства в сфере медицинских услуг. На рисунке 8 приведены данные по наличию учреждений здравоохранения по федеральным округам России в перерасчете на душу населения.

Рисунок 8. Количество медицинских организаций на душу населения

в федеральных округах России за 2020 год

Источник: [17].

Как видно из рисунка 8, по числу больничных организаций в перерасчете на душу населения в числе лидеров находится Дальневосточный федеральный округ, аутсайдер – Центральный федеральный округ. По числу амбулаторно-поликлинических организаций на первом месте находится Центральный федеральный округ, на последнем – Северо-Кавказский федеральный округ. Таким образом, можно отметить эффективность реализации реформ в зависимости от удаленности федерального центра. По ФАП лидер – Приволжский федеральный округ, в состав которого входят национальные республики Поволжья, в значительной степени сохранившие традиционный уклад жизни сельского населения. На последнем месте – Северо-Кавказский федеральный округ, многие из регионов которого находятся в условиях тотального дефицита бюджетных средств и значительным образом «дотируются из федерального центра» [8] (Karavaeva, Lev, 2021).

На рисунке 9 представлены сравнительные позиции по численности медицинских работников на душу населения в федеральных округах России.

Рисунок 9. Количество медицинских работников на душу населения

в федеральных округах России за 2020 год

Источник: [17].

Анализ данных, проиллюстрированных на рисунке 9, позволяет сделать вывод о том, что нормативное регулирование численности медицинских работников в Российской Федерации относительно численности населения обеспечивает близкие значения по федеральным округам. Отклонение, как правило, связано с дефицитом квалифицированных кадров и проблемой закрепления их в регионах.

Заключение

Подводя итог рассмотрению актуальной проблемы государственного регулирования сферы медицинских услуг, можно согласиться с выводами многих авторов о том, что осуществляемая реформа здравоохранения Российской Федерации не прошла «проверку боем» в условиях пандемии коронавируса. Проведенный анализ основных показателей развития сферы медицинских услуг в разрезе федеральных округов России подтвердил тезис о существовании проблемы территориального неравенства по многим критериям и индикаторам. Концептуальное переосмысление и совершенствование инструментов государственного регулирования отечественной сферы медицинских услуг позволит как в целом повысить уровень доступности и качества их предоставления населению, так и создать запас прочности отрасли здравоохранения с учетом непредвиденных ситуаций. Вследствие этого обновленная структура здравоохранения России обеспечит реализацию конституционных гарантий населению по предоставлению качественной медицинской помощи на долгосрочную перспективу.