Institutional framework for the competitiveness of primary care setting

Введение

Обеспечение конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена в условиях пандемии COVID-19 и нестабильной экономической ситуации в стране является одним из основных аспектов современной институциональной политики государства по поддержанию конкурентной среды и регулированию деятельности рынка медицинских услуг.

Практика развитых европейских стран показывает, что определяющим условием развития конкурентной среды на рынке медицинских услуг выступает эффективное взаимодействие медицинских организаций различных форм собственности с различными институтами, важнейшими из которых являются институты государственной власти и управления, прав собственности, институтов реального сектора экономики, культуры и т.д. Исследование проблем взаимосвязи между этими институтами и их влияния на конкурентоспособность медицинских организаций является весьма актуальным.

Следует отметить, что между институциональными трансформациями и обеспечением конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена не существует прямой зависимости, поскольку существующие институты имеют высокую степень инертности из-за размытости институциональной среды, а вновь созданные – еще не адаптированы к условиям глобализирующегося рынка. Таким образом, трансформация институтов приводит к глубинным институциональным ограничениям конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена.

Существенный вклад в развитие теории «институтов», приоритетной роли институтов в социально-экономическом развитии государства внесли зарубежные авторы, такие как Э. Фуруботн, Р. Рихтер [1] (Furubotn, Rudolf Rikhter, 2005), Д. Норт [2] (Norta, 1997), W. Elsner [3] (Elsner, 2012), и отечественные исследователи: В.В. Вольчик, Е.В. Маслюкова [4] (Volchik, Maslyukova, 2018), Т.Р. Гареев, Н.А. Елисеева [5] (Gareev, Eliseeva, 2020), С.С. Винокуров [6] (Vinokurov et al., 2014) и другие.

Среди работ, в которых анализируется современное состояние и перспективы развития системы здравоохранения РФ, медицинских организаций, медицинской и фармацевтической промышленности, можно отметить исследования российских ученых: А.Д. Нефедьева, Д.К. Балаханова [7] (Nefedev, Balakhanova, 2009), А.С. Карамовой, П.П. Чуваткина [8] (Karamova, 2019), Ю.Г. Герцик, С.С. Асанова [9] (Gertsik, 2021), Р.В. Федоренко [10] (Asanova, Fedorenko et al., 2020), А.М. Богданова [11] (Bogdanov, 2017), Н.Л. Антонова, И.Е. Левченко [12] (Antonova, Levchenko, Kleymenov, 2016) и др.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных исследованию конкурентоспособности медицинских организаций различных форм собственности, нормативно-правовому обеспечению и приоритетам государственной политики в сфере здравоохранения, регулированию конкурентной среды, современные институциональные структуры обеспечения конкурентоспособности медицинской организации практически не изучены. Все вышесказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – разработать модель институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена с выделением уровней государственной власти, приоритетных целей, институциональных инструментов и объектов обеспечения конкурентоспособности.

Для достижения цели исследования необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить теоретико-методические подходы к исследованию институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций.

2. Рассмотреть институциональные изменения в российском здравоохранении, включая и медицинские организации первичного звена, разработать модель институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена.

3. Представить перспективные аспекты развития институтов обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена.

Объект исследования – институциональная структура обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена.

Предмет исследования – социально-экономические отношения, возникающие в процессе трансформации институтов обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена.

Научная новизна исследования: на основе проведенного анализа выявлены и описаны наиболее характерные элементы институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена, такие как уровни, цели, институциональные инструменты и объекты обеспечения конкурентоспособности.

В качестве основной научной гипотезы исследования выдвинуто предположение о том, что трансформация институтов обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена невозможна без структурирования уровней, целей, институциональных инструментов и объектов обеспечения конкурентоспособности всей системы здравоохранения.

Материал и методы исследования

При исследовании теоретико-методических подходов к исследованию институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций был применен метод контент-анализа. Модель институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена была построена с применением аналитических методов исследования.

Полученные в процессе исследования результаты будут полезны при разработке стратегических документов и инициатив по развитию системы здравоохранения и рынка медицинских услуг Российской Федерации.

Отдельные результаты исследования институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций представлены в виде рисунков и таблицы.

Результаты исследования и их обсуждение

В рамках данного исследования рассмотрим основные теоретико-методические подходы к исследованию институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена.

Одним из определений института, получившим сегодня широкое признание и активно используемым в институциональном анализе, является определение Дугласа Норта.

Институты, согласно Дугласу Норту, – это набор правил, процедура соответствий, моральное и этическое поведение индивидуумов в интересах максимизации богатства. Институты – это разработанные людьми формальные (законы, конституции) и неформальные (договоры и добровольно принятые кодексы поведения) ограничения, а также факторы принуждения, структурирующие их взаимодействие. Все вместе они образуют побудительную структуру обществ и экономик. Институциональное же развитие экономики происходит под влиянием взаимодействия между институтами и организациями, когда первые определяют «правила игры», а вторые являются «игроками» [2] (Norta, 1997).

Контент-анализ современных работ по экономике и социологии, проведенный в исследовании, выявил множество разнообразных трактовок институтов.

По мнению В.В. Вольчик, все «институты» могут быть объединены в три большие группы, это: институты, основанные на правилах, институты как равновесие в стратегических играх и философская трактовка институтов как системы конститутивных правил. Институты, в свою очередь, формируются через привинчивание и создание норм из укоренившихся широко распространенных и активно циркулирующих идей [4] (Volchik, Maslyukova, 2018).

Д.С. Львов предлагает термин «институты» связать с понятием внешней нормы. И дает следующее определение: институты – это «правила игры», опирающиеся на дорациональные формы согласования индивидуальных действий. В любом институте, на поверхности выступающем как правило (установленное законом или обычаем), при более глубоком рассмотрении обнаруживается устойчивый комплекс социально значимых и контекстуально связанных ролей (универсальных, как роль отца семейства, или специализированных на определенной функции). В экономических или политических институтах превалируют именно такие специализированные роли, хотя в любой экономике действуют и неспециализированные ролевые комплексы» [13] (Lvov, 2001).

Российское здравоохранение, включая и медицинские организации первичного звена, как государственный институт находится в стадии институциональных изменений, целью которых является как повышение качества и доступности медицинских услуг для населения, так и создание конкурентной среды на рынке медицинских услуг.

Однако прежде чем рассматривать преобразования в здравоохранении, необходимо обратить внимание на некоторые институциональные особенности государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, связанные с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

В 2020 г. было принято 12 федеральных законов, более 130 актов Правительства РФ, более 220 приказов Минздрава России, посвященных борьбе с коронавирусной инфекцией и разработке механизма «регуляторной гильотины».

Сотрудники антимонопольного органа приняли участие в рабочих группах при Экспертном совете по медицинским изделиям и работе Экспертного совета при Минфине России по формированию позиций и ведению Каталога товаров работ и услуг на рынках медицинских изделий.

Реализация масштабных программ потребовала существенного смягчения бюджетной политики. Расходы на здравоохранение в апреле 2020 г. увеличились по сравнению с апрелем 2019 года в 1,7 раза и составили 103 млрд рублей [14].

В 2021 г. государственные расходы на здравоохранение по сравнению с 2020 г. сократятся на 3%, а к 2023 г. – на 4%. Это произойдет преимущественно за счет федеральной составляющей, которая уменьшится на 14% в 2021 г. и на 23% – к 2023 г. Сокращение финансирования государственных медицинских организаций приведет к дальнейшему снижению объемов и качества бесплатной медицинской помощи и нарастанию критических проблем в отрасли [15].

Рисунок 1. Бюджетные ассигнования на здравоохранение

в 2021–2023 гг., млн руб.

Источник: составлено авторами по материалам [15].

Из рисунка 1 видно, что в 2022 г. бюджетные ассигнования, предусмотренные на реализацию государственной программы «Развитие здравоохранения», будут снижены на 3032,4 млн руб. по сравнению с 2021 г., в 2023 г. по сравнению с объемами, предусмотренными законопроектом на 2022 г., уменьшены на 37779,4 млн руб. По отношению к объему ВВП 2021 г. доля расходов раздела «Здравоохранение» составит – 1%, в 2022 г. – 0,9%, в 2023 г. – 0,8%.

Для реализации мероприятий по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции в 2020 году из резервного фонда Правительства РФ выделено 260,4 млрд руб. [16]. Расходы региональных бюджетов на борьбу с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Расходы региональных бюджетов на борьбу

с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), млрд руб.

Источник: составлено авторами по материалам [16].

Из рисунка 2 видно, что в 2020 г. на осуществление выплат стимулирующего характера медицинским работникам из региональных бюджетов было выделено 62,9 млрд руб., что на 48,8 млрд руб. больше, чем запланировано в 2021 г.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, включающая базовую программу ОМС, утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. № 1610.

В соответствии с постановлением из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджеты территориальных фондов в 2020 г. направлено 2225430,0 млн рублей, что на 7,5% выше уровня 2019 года (+155 515,7 млн рублей к 2019 году) [17].

Динамика изменения доходов бюджета Федерального фонда ОМС представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Динамика изменения доходов бюджета

Федерального фонда ОМС, млрд руб.

Источник: составлено авторами по материалам [17].

В бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021–2023 гг. общий объем расходов планируется на 2021 г.– 2,55 трлн руб., на 2022 г. – 2,66 трлн руб., на 2023 г.— 2,8 трлн руб. [17].

В бюджете увеличены расходы на все дорогостоящие исследования и дополнительный объем тестирований на COVID-19 перед плановой госпитализацией.

По информации субъектов РФ, в сфере здравоохранения реализуется на принципах государственно-частного партнерства более 180 инфраструктурных проектов, 48 концессионных соглашений c Минпромторгом России, Росжелдором, Государственной корпорацией «Автодор», Росавтодором, Росавиацией, Минобороны России, предусматривающих создание, реконструкцию, капитальный ремонт и последующую эксплуатацию объектов здравоохранения.

Итак, анализ институциональных особенностей государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, связанных с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), позволил авторам сформировать модель институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена (табл. 1).

Таблица 1

Модель институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена

Источник: составлено авторами по материалам исследования.

Перечисленные в таблице 1 институциональные элементы оказывают регулирующее воздействие на развитие системы здравоохранения на всех уровнях, обеспечивают нормативно-правовую инфраструктуру, формируют и регулируют конкурентную среду, создают наиболее благоприятные условия для развития конкуренции на рынке медицинских услуг. Кроме того, они обеспечивают правовую защиту конкуренции, гарантирование прав собственности и свободы принятия экономических решений, основаны на обязательном исполнении, генерируются в форме законов, постановлений, правил, норм, распоряжений, стандартов, приказов и обязательны для исполнения всеми участниками рынка медицинских услуг.

Заключение

Структурирование уровней государственной власти, приоритетных целей, институциональных инструментов и объектов обеспечения конкурентоспособности, представленных в модели институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена, позволило авторам определить перспективные направления трансформации институциональной структуры обеспечения конкурентоспособности медицинских организаций первичного звена за счет совершенствования:

– системы антимонопольного законодательства и нормативно-правовых актов о защите конкуренции. Это возможно за счет создания конкурентных механизмов формирования государственных заказов на оказание медицинской помощи и услуг; внедрения запретов на недобросовестную конкуренцию в сфере здравоохранения и запретов на ограничивающие конкуренцию соглашения хозяйствующих субъектов;

– механизма, гарантирующего качество и доступность медицинских услуг в медицинских организациях первичного звена, вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности организации. Это возможно за счет совершенствования Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021); системы рейтинговой оценки доступности и качества медицинской помощи в субъектах РФ; законодательного обеспечения прав пациентов и медицинских работников и их соотнесения с принятыми международными правовыми нормами; разработки и внедрения стандартов оказания медицинских услуг;

– нормативно-правовой базы, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства РФ, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России. Это возможно за счет трансформации процедуры распределения объемов медицинской помощи, подлежащей оплате из фондов обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями различных форм собственности; создания эффективного механизма реализации права пациента на выбор медицинской организации и лечащего врача; совершенствования подходов к распределению объемов медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом реальных затрат и качества медицинских услуг;

– правоприменительной практики в сфере обязательного медицинского страхования, которая устанавливает право негосударственных медицинских организаций наравне с государственными входить в состав комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования и принимать участие в ее деятельности.