Implementation of the program for early detection and improvement of the quality of medical care for oncological patients in the RZHD-Medica health network

Введение

Злокачественные новообразования называют второй по частоте причиной смерти в Российский Федерации, ежегодно унося почти 300 000 жизней, причем 35 % умерших – лица трудоспособного возраста, а количество заболевших за год достигает 600 000. Также более трех миллионов человек живут с этим диагнозом. Существует прямая связь: чем раньше установлен диагноз, тем успешнее лечение и более благоприятный прогноз [4] (Tyulyandin, Zhukov, 2018). По мнению специалистов-онкологов, необходимо повышенное внимание уделять вопросам диагностики. Так, по предварительным подсчетам, при улучшении качества диагностики в Российской Федерации до уровня США прогнозируемое число пациентов возрастет до 900 000, то есть 300 000 попадут в число пациентов, у которых заболевание диагностировано на ранней стадии и поддается лечению. Необходимо отметить, что, диагностируя заболевание на первой стадии, с учетом эффективного лечения процент выживания пациентов достигает 92 %, а на четвертой стадии этот показатель равен 13 %.

Решение проблемы диагностирования, лечения и дальнейшей реабилитации онкологических пациентов является одним из показателей цивилизованности общества.

Результаты исследования

Приоритетной задачей системы здравоохранения ОАО «РЖД» является медицинское обеспечение безопасности движения на железнодорожном транспорте и сохранение профессионального долголетия работников компании. Компания ОАО «РЖД» считает, что практическая деятельность и ресурсное обеспечение лечебно-профилактических учреждений являются исключительно важными для охраны здоровья, в частности профилактики и лечения онкологических заболеваний. Совокупные цели сети «РЖД-Медицина» отражены на рисунке (рис. 1):

Рисунок 1. Цели сети здравоохранения «РЖД-Медицина»

Согласно внутренней статистике, в медицинские учреждения ОАО «РЖД» ежегодно обращаются более 30 миллионов пациентов, что свидетельствует о высокой востребованности и качестве оказываемых услуг. Необходимо отметить, что все лечебные учреждения сети «РЖД-Медицина» относятся к негосударственным учреждениям здравоохранения. Уникальность сети медицинских учреждений состоит в том, что профессиональные услуги предоставляются по трем направлениям – в системе обязательного медицинского страхования, в рамках добровольного страхования и в формате платных услуг. Особенностью сети «РЖД-Медицина» также является распространенность по территории страны: учреждения расположены в 75 субъектах РФ от Калининграда до Хабаровска; число учреждений как самостоятельных юридических лиц – 170; число учреждений, являющихся единственными на территории (расстояние до ближайшего государственного ЛПУ 18 – 240 км), – 10. Большинство лечебных учреждений являются многопрофильными, способными оказывать различные, в том числе и высокотехнологические виды лечебной помощи. На базах многих лечебных учреждений успешно работают 255 кафедр медицинских вузов страны. В сети лечебных учреждений работают 11 777 врачей различной специализации.

По данным Министерства здравоохранения РФ, департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, в 2017 г. зарегистрировано взрослых больных с новообразованиями 688 692 человек, что в пересчете на 100 000 населения составляет 587,7 [3]. В сравнении с 2016 г. число зарегистрированных больных возросло на 3,4 %, что составляет 247 335 человек. Самым распространенным онкологическим заболеванием в 2017 г. по статистике называют рак кожи (необходимо уточнить, что Минздрав с 2011 года учитывает не число пациентов, а количество обнаруженных заболеваний). Новообразования кожи, не учитывая меланому, зафиксированы у 78 000 пациентов, меланома – у 11 200, в общем, всего около 89 000 случаев. На втором месте по частоте обнаружения – рак груди. В 2017 г. соответствующий диагноз зафиксирован у 70 600 пациентов. Отмечено, что на протяжении последних пяти лет такой вид заболевания определяют на 16,2 % чаще. На третьем месте по выявлению находится рак органов дыхания: в 2017 году зафиксировано 62,2 тыс. случаев.

Согласно данным статистического отчета о состоянии онкологической помощи на сети лечебных учреждений «РЖД-Медицина» в 2017 г. выявлено 56 679 новых случаев онкологических заболеваний, что составляет 8,2 % от общероссийской статистики выявляемости. Около 42 % работников железной дороги обращались для лечения с запущенными стадиями онкологических заболеваний, тогда как начальные стадии опухолевого процесса выявлены у 58 % пациентов. Напомним, что целевой показатель раннего выявления злокачественных новообразований, заложенный в Комплексную программу развития онкологической помощи населению на период до 2024 г., составляет 63,4 %.

Эффективная помощь пациентам в сети «РЖД-Медицина» начинается с амбулаторных подразделений, пришедших на замену бывшим ранее фельдшерско-акушерским пунктам. На сегодняшний день это модернизированные современные многофункциональные центры амбулаторной помощи. Регистратуры функционируют по потоковому принципу, а прием посетителей ведется дифференцированно: больные не пересекаются между собой и не стоят в очередях. Кроме того, в последнее время внедряются компьютерные технологии: в режиме онлайн проводится электронная запись на прием специалистов, что максимально сокращает путь пациента к профильному специалисту. Таким образом, амбулаторные медицинские учреждения ОАО «РЖД» выполняют задекларированные цели и задачи Министерства здравоохранения РФ в 2018 г.

С целью профилактики и раннего выявления различных заболеваний, в том числе и онкологических, медицинскими учреждениями сети «РЖД-Медицина» проводится формирование трех групп состояния здоровья работников.

Важнейшим этапом, направленным на раннее выявление онкологических заболеваний среди работников ОАО «РЖД», является ежегодная диспансеризация, которая охватывает 98–100 % сотрудников. Необходимо отметить, что компания ОАО «РЖД» является одной из немногих не только сохранивших, но и расширяющих рамки проведения диспансерного обследования своих сотрудников с целью сохранения их профессионального долголетия. Положение о диспансеризации сотрудников ОАО «РЖД» разработано и действует в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г., Указом Президента Российской Федерации от 07 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», пунктом 6.10 Коллективного договора открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

Основными целями проведения диспансеризации являются:

• увеличение периода активной трудовой деятельности, сохранение

трудового потенциала сотрудников отрасли;

• предупреждение и раннее выявление заболеваний различного характера, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических, основных факторов риска их развития;

• планирование и проведение комплексных профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости на основе динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья работников ОАО «РЖД»;

• создание условий для развития системы мер по снижению рисков для здоровья работников ОАО «РЖД».

Диспансеризация работников ОАО «РЖД» проводится ежегодно в соответствии с графиком, согласованным службой управления персоналом предприятия. График проведения диспансеризации составляется на основании списков работников, направляемых службой управления персоналом в соответствующие учреждения здравоохранения. В списках указывается причина медицинского осмотра: периодический медицинский осмотр или диспансеризация работника ОАО «РЖД». Диспансеризация проводится только при наличии информированного добровольного согласия работника на оказание первичной медико-санитарной помощи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Перед проведением диспансеризации работником заполняется «Анкета при прохождении диспансеризации», данные которой учитываются при диспансеризации и разработке индивидуального плана по результатам диспансеризации.

В настоящее время в программу диспансеризации наряду с общемедицинскими обследованиями включены следующие позиции скрининга онкологических заболеваний:

· анализ кала на скрытую кровь (при наличии положительного анализа – в обязательном порядке прохождение колоноскопии);

· анализ на ПСА мужчинам до 40 и после 40 лет;

· рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки (по показаниям, при наличии хронических заболеваний, сомнительных результатах флюорографии);

· по направлению врача-терапевта консультация онколога с возможностью проведения анализа крови на онкомаркеры;

· по направлению врача-терапевта выполнение УЗ-исследования печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, селезенки, щитовидной железы), ТРУЗИ простаты;

· у женщин после 40 лет 1 раз в 2 года выполняется маммография.

При проведении лечения или диспансеризации в государственном учреждении здравоохранения работник представляет в учреждение здравоохранения выписку о результатах обследования и проведенных профилактических мероприятиях. Результаты предыдущих медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований могут быть использованы при диспансеризации, если они были проведены не ранее, чем за 6 месяцев до диспансеризации. При диспансеризации учитываются лабораторно-диагностические, функциональные и иные исследования, проведенные при стационарном лечении работника в течение последних 6 месяцев. Результаты диспансеризации вносятся врачами-специалистами, проводящими диспансеризацию, в учетную форму № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Врач-терапевт участковый цехового врачебного участка после проведения диспансеризации с учетом заключений врачей-специалистов и результатов лабораторных и функциональных исследований вносит в учетную форму № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» заключительный эпикриз проведения диспансеризации работника ОАО «РЖД» и распределяет работников по группам состояния здоровья.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь сотрудникам ОАО «РЖД» оказывают в 87 центрах, расположенных на базе 23 клиник по всей территории РФ. Так, в 2014 г. врачи оказали медицинскую помощь с использованием высоких технологий более 22 тыс. человек, а к 2018 г. число пациентов увеличилось в два раза. В клиниках сети применяются различные высокотехнологические методики лечения онкологических пациентов. К ним относятся расширенные и комбинированные хирургические вмешательства, в том числе и с применением эндоскопической техники. Лучевое лечение пациентов проводится с применением технологии 3D-планирования. В лекарственном лечении применяются современные схемы с использованием таргетных препаратов. Расширяются методы и показания к использованию эндоваскулярных методов лечения у онкологических больных.

Выводы

Таким образом, используя традиционные и современные высокотехнологичные методы лечения онкологических заболеваний, врачи системы «РЖД-Медицина» добились снижения трудопотерь среди сотрудников РЖД на 25 % от начального уровня за последние десять лет. При этом, по данным Росстата, в 2007 г. инвалидность устанавливалась в каждом седьмом случае, а в 2016 г. – уже в каждом третьем [1].

Сеть «РЖД-Медицина» активно включилась в реализацию Программы Национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями. Главной целью программы является повышение эффективности общегосударственных мероприятий по улучшению качества и доступности медицинской помощи онкологическим больным, усовершенствование условий для продления и улучшение качества жизни онкологических больных и снижение смертности на 15 % до 2020 г. Центральной Дирекцией здравоохранения – филиалом ОАО «РЖД» разработана комплексная программа по снижению заболеваемости, предотвращению смертности и раннему выявлению онкологических заболеваний у работников ОАО «РЖД» на период 2019–2023 гг. В разработке программы принимали участие ведущие специалисты сети «РЖД-Медицина». Основными задачами Программы являются:

· создание системы мониторинга факторов риска хронических неинфекционных заболеваний;

· формирование установки на здоровый образ жизни у работников ОАО «РЖД»;

· выявление факторов риска развития онкологических заболеваний и проведение мероприятий, направленных на их коррекцию;

· разработка и внедрение корпоративных программ укрепления здоровья;

· совершенствование системы диспансеризации работников ОАО «РЖД» с включением методов ранней диагностики онкологических заболеваний;

· своевременное выявление факторов риска развития онкологических заболеваний;

· повышение доступности и качества медицинской помощи (в т.ч. за счет использования телемедицинских технологий) лицам с выявленными онкологическими заболеваниями;

· внедрение новых медицинских технологий;

· совершенствование материально-технической базы НУЗ ОАО «РЖД», дооснащение НУЗ ОАО «РЖД» необходимым оборудованием;

· обучение медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД» по вопросам профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний, внедрение системы непрерывного образования медицинских работников, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий.

В рамках повышения эффективности выполнения Программы предложены следующие организационно-методические мероприятия:

· разработка маршрутизации работников ОАО «РЖД» с впервые выявленными онкологическими заболеваниями с указанием учреждений ОАО «РЖД» 1-го уровня (первичная медико-санитарная помощь), 2-го уровня (специализированная помощь) и 3-го уровня (специализированная, в т.ч. высокотехнологичная помощь);

· разработка и внедрение формы оперативной ежеквартальной отчетности по выполнению мероприятий Программы;

· сбор, обобщение, проведение анализа деятельности учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» по выполнению мероприятий Программы;

· проведение целевых проверок оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» (с участием главных внештатных специалистов дирекций);

· проведение целевых проверок первично выявленных онкологических заболеваний и сроков оказания специализированной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» (с участием главных внештатных специалистов дирекций);

· рассмотрение всех случаев позднего выявления онкологических заболеваний на комиссиях по контролю качества и безопасности медицинской деятельности IV уровня с предоставлением протоколов в Центральную Дирекцию здравоохранения;

· организация и проведение сетевых видеоконференций по результатам анализа случаев позднего выявления онкологических заболеваний у работников ОАО «РЖД»;

· совершенствование взаимодействия и преемственности при оказании медицинской помощи работникам ОАО «РЖД» с онкологическими заболеваниями между лечебными учреждениями ОАО «РЖД» и государственными учреждениями здравоохранения.

Таким образом, на примере ведомственной сети здравоохранения «РЖД-Медицина» мы видим комплексную и методическую реализацию программы по раннему выявлению и улучшению качества лечения онкологических заболеваний в среде сотрудников компании, однако считаем, что накопленный опыт и практики могут быть успешно реализованы и на общегосударственном уровне.