Internal control of the quality and safety of healthcare: the socio-economic dimension

Введение. Качество и безопасность медицинской помощи, предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями населению, – это не только предмет пристального внимания профильных министерств, ведомств, общественных организаций, это еще и нормативно-правовая категория, закрепленная в федеральном законе «Об основах здоровья граждан Российской Федерации» [1] и формализованная в приказе Минздрава России «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [2].

В указанном федеральном законе также дано определение понятию «качество медицинской помощи», в которое включены следующие характеристики:

1) своевременность оказания медицинской помощи гражданину;

2) правильность выбора методов, на которые будет опираться лечение (профилактика, реабилитация) гражданина;

3) степень достижения результата в лечении (профилактике, реабилитации) гражданина, обратившегося за медицинской помощью.

Исходя из законодательного определения понятия «качество медицинской помощи», можем сделать вывод о том, что синонимичным, но не тождественным этому понятию будет понятие «безопасность медицинской помощи». Иными словами, безопасность медицинской помощи будет определяться ее своевременностью, доступностью получения, правильностью сделанных назначений и выбранных методов лечения (профилактики, реабилитации), что должно приводить:

· во-первых, к получению целевого результата: предотвращение болезни (в случае профилактики), выздоровление после заболевания или переход болезни в стадию ремиссии (в случае лечения и профилактики) с минимумом побочных эффектов, определяемых через соотношение пользы и потенциального вреда;

· во-вторых, к достижению этого результата в оптимальные сроки в соответствии с действующими порядками организации медицинской деятельности и стандартами оказания медицинской помощи, которые в том числе закрепляются в «Положении о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности» лечебно-профилактического учреждения.

Вместе с тем общественное мнение таково, что качество и безопасность медицинской помощи, равно как и медицинской деятельности в России, соответствует невысокому уровню. В большей степени это принято относить к государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям, в меньшей степени – к частным медицинским организациям и клиникам [3, 4] (Gertsik, 2020; Gertsik, 2021). В рамках данной статьи будет исследован социально-экономический аспект качества и безопасности медицинской помощи населению России в контексте регламента и норм внутреннего контроля.

Результаты и обсуждение. Международная социально-экономическая статистика позволяет исследовать три ключевых аспекта медицинской помощи в стране:

1) уровень медицинского обслуживания с точки зрения: доступности (физической и экономической) медицинских услуг; технико-технологического оснащения частных и государственных медицинских организаций; развитости профессиональных компетенций у врачей, среднего и младшего медицинского персонала (Health Care Index for Country);

2) эффективность национальной системы здравоохранения с точки зрения: средней ожидаемой продолжительности жизни населения, уровня государственных расходов на организацию медицинской помощи населению; среднедушевой стоимости медицинских услуг (The Most Efficient Health Care);

3) безопасность здравоохранения с точки зрения: потенциала выявления и профилактики в первую очередь инфекционных заболеваний; технологичности и обеспеченности системы здравоохранения, в том числе способности системы здравоохранения адекватно, эффективно и безопасно действовать в чрезвычайных ситуациях; соответствия международным нормам в сфере организации и оказания медицинской помощи; систематической оценки рисков, которые могут увеличить национальное бремя болезней (Global Health Security Index).

Рассмотрим положение российской системы здравоохранения в трех указанных выше международных рейтингах. Итак, по уровню медицинского обслуживания населения Россия занимает 58-е место из 83 стран, включенных в рейтинг (рис. 1). И в среднем отклонение как от лидера рейтинга, так и от его аутсайдера примерно одинаковое и составляет 32,4% в первом случае, 36,9% – во втором случае.

Рисунок 1. Положение России и некоторых других стран в рейтинге Health Care Index for Country (2021 год) [10]

Таким образом, с точки зрения медицинского обслуживания российская система здравоохранения демонстрирует невысокий, но ближе к среднему уровень качества. Напротив, с точки зрения эффективности российское здравоохранение размещается на последних позициях в рейтинге (рис. 2).

Рисунок 2. Положение России и некоторых других стран в рейтинге The Most Efficient Health Care (2018 год) [11]

Здесь отклонение от лидера рейтинга составляет 64%, а отклонение от аутсайдера – всего 6,5%. Проблема здесь в том, что доля государственных расходов на здравоохранение в России относительно низкая – в 2018 году (последний актуальный рейтинг) они составляли не более 6–7%. Но если взять текущие данные, то эти расходы были несколько увеличены в 2020 и 2021 гг., но на 2022 год опять показали снижение. В России, кроме этого, низкая продолжительность жизни и весьма низкая среднедушевая стоимость медицинских услуг не для населения, но для самого государства. Итак, с точки зрения эффективности, российское здравоохранение демонстрирует весьма низкий уровень [5] (Davydovich, Shmeleva, Kresova, 2020).

Но с точки зрения безопасности здравоохранения, способности противостоять чрезвычайным ситуациям, контролировать и предупреждать эпидемии, обеспечивать приемлемое качество медицинских услуг и относительно широкий охват населения средне- и высокотехнологичной медицинской помощью, Россия занимает срединное положение (рис. 3).

Рисунок 3. Положение России и некоторых других стран в рейтинге Global Health Security Index (2019 год) [12]

Безусловно, российское здравоохранение с точки зрения безопасности существенно отстает от лидера рейтинга (на 46,9%), однако и многократно опережает при этом аутсайдера рейтинга (в 2,8 раза). Таким образом, суммируя данные всех трех рейтингов, мы можем говорить о том, что качество и безопасность медицинской помощи в Российской Федерации варьируют на среднем уровне, а собственно, сама проблема может быть решена за счет совершенствования внутреннего контроля качества и безопасности деятельности государственных, муниципальных лечебно-профилактических учреждений, а также частных медицинских организаций.

На данный момент приказ Минздрава России «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [2] включает несколько наименований мероприятий по внутреннему контролю (табл. 1).

Таблица 1

Описание мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Описание мероприятий по организации и проведению внутреннего контроля в Приказе Минздрава № 785н дано слишком широко, не конкретизированы меры, инструменты и методики, которые могли бы быть использованы для количественной или рейтинговой оценки качества и безопасности медицинской деятельности в различных лечебно-профилактических учреждениях и медицинских организациях в Российской Федерации. Следовательно, необходимо:

1) разработать нормативный документ, в котором будет представлен перечень ключевых индикаторов, характеризующих отдельно качество и отдельно безопасность медицинской деятельности;

2) создать методику расчета каждого индикатора, а также методику расчета конечной оценочной величины качества и безопасности медицинской деятельности в различных лечебно-профилактических учреждениях и медицинских организациях;

3) разработать перечень рекомендаций по созданию единых подходов к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вне зависимости от формы собственности, ведомственного подчинения и т.п. лечебно-профилактического учреждения или медицинской организации [6, 7] (Memetov, Kuznetsova, Shurgaya, Belichenko, 2015; Puzyrev, Glushchenko, 2016);

4) сократить уровень бюрократизации процесса внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем устранения избыточных контрольных мероприятий и путем создания специальных программных средств для расчета ключевых единичных индикаторов и итоговой величины качества и безопасности медицинской деятельности [8, 9] (Kharisov, Berseneva, Bereznikov, Efimov, Shkitin, 2020; Chubirko, Chubirko, Antonenkov, 2019).

Заключение. Развитие российской системы здравоохранения находится на уровне выше среднего, но вместе с тем качество и безопасность медицинской помощи населению нельзя оценить слишком высоко. Несмотря на то, что в Российской Федерации действуют специальные законодательные и нормативные акты по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, многие лечебно-профилактические учреждения и медицинские организации не уделяют этому аспекту медицинской деятельности достаточного внимания.

Либо, напротив, лечебно-профилактические учреждения и медицинские организации чрезмерно сконцентрированы на контроле качества и безопасности медицинской помощи, что, с одной стороны, приводит к ее бюрократизации, а с другой стороны, отрицательно влияет на динамику лечебных, профилактических, реабилитационных процессов. Проблема состоит в том, что в российском здравоохранении дано рамочное описание принципов, процедур, методов и форм организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Необходима разработка нормативных документов, включая методическое, информационное и программное сопровождение процесса внутреннего контроля. Это позволит решить проблему невысокого качества и невысокой безопасности медицинской помощи населению Российской Федерации в современных условиях.