Вопросы трудовых отношений с работниками, оказывающими медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий

Введение

Регламентация оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий закреплена в целом ряде нормативных правовых актов. Однако она касается преимущественно клинических, организационных и технологических аспектов оказания медицинской помощи.

Между тем применение телемедицинских технологий, исходя из самой терминологии и сути рассматриваемых процессов, означает внедрение новых технологий, что в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации (далее – Трудовой кодекс) влечет за собой целый комплекс последствий с точки зрения изменения трудовых отношений

Цель: проведение комплексного анализа процессов внедрения и применения цифровых технологий в практику оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях и их влияния на систему трудовых отношений.

Научная новизна: уточнены теоретические положения и методические предпосылки применения телемедицинских технологий в практическом здравоохранении и на этой основе разработаны рекомендации по совершенствованию механизма трудовой мотивации работников, базирующиеся на специальной оценке условий труда (СОУТ).

Актуальность и разработанность темы исследования

Вопросы трудовых отношений при применении телемедицинских технологий не получили должного освещения в достаточно многочисленных публикациях, посвященных различным аспектам применения телемедицинских технологий. При рассмотрении правовых проблем применения телемедицинских технологий акцент обычно делается на правовых вопросах, касающихся лицензирования, правомерности постановки диагноза без предварительного очного визита к врачу и т.д. [1, 2] (Kadyrov, Kurakova, Chililov, 2020; Kobyakova, Starodubov, Kadyrov, Kurakova, Chililov, 2020). Лишь в ряде публикаций указываются правовые аспекты ответственности медицинских работников при применении телемедицинских технологий [3].

При рассмотрении экономических вопросов применения телемедицинских технологий освещаются лишь отдельные стороны экономики труда, например экономические интересы медицинских работников [5] (Kobyakova, Starodubov, Kadyrov, Kurakova, Chililov, 2020). В настоящее время встречаются лишь единичные исследования, непосредственно посвященные трудовым отношениям при оказании телемедицинских услуг [6, 7] (Chernyaeva, 2019). В имеющихся публикациях рассматриваются отдельные проблемы использования телемедицинских технологий, связанные с трудовыми отношениями. Например, применимость норм Трудового кодекса о дистанционной работе к дистанционному взаимодействию между медицинскими работниками, что лежит в основе телемедицинских технологий [8] (Chililov, 2021).

Как показали наши исследования, неоднозначность положений трудового законодательства о дистанционной работе и о заемном труде препятствует более широкому применению телемедицинских технологий [1] (Kadyrov, Kurakova, Chililov, 2020). Ряд аспектов трудовых отношений рассматривались при изучении влияния распространения коронавирусной инфекции на применение телемедицинских технологий [1] (Kadyrov, Kurakova, Chililov, 2020). В исследовании других авторов применение телемедицинских технологий как одной из сфер цифрового контура требует самых новых компетенций и новых подходов к социальной поддержке, качественного нового соотношения труда и отдыха работников [9] (Samarskaya, 2022). Однако современные темпы развития сферы телемедицинских технологий и их внедрение в медицинскую практику выявляют все большие возможности и риски.

Проблемы выплат компенсационного характера работникам, оказывающим телемедицинские услуги

К числу одной из проблем в рассматриваемой теме можно отнести, например, осуществление выплат компенсационного характера, связанных с условиями труда. Специфика ситуации заключается в том, что активное применение телемедицинских технологий обычно приводит к улучшению условий труда, сокращению или отсутствию вредных факторов, непосредственно влияющих на медицинского работника, т.е. при оказании телемедицинских услуг медицинские работники, как правило, не сталкиваются с неблагоприятными факторами. Например, при консультировании инфицированного пациента с применением телемедицинских технологий медицинский работник не контактирует с ним непосредственно, и поэтому вредные факторы отсутствуют. Формально это означает, что за период проведения телемедицинских консультаций выплаты компенсационного характера, связанные с условиями труда, выплачиваться не должны. Но тогда телемедицинские консультации становятся невыгодными для медицинских работников.

Эта проблема особенно актуальна на фоне требования более широкого применения телемедицинских технологий для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в соответствии с приказом Минздрава № 198н [1].

Еще одним фактором, потенциально ухудшающим материальное положение работников, является перспектива потерять специальные социальные выплаты в случае, если работник не будет контактировать с пациентами с диагнозом COVID-19.

Оказание телемедицинских услуг – это не единственная ситуация, при которой медицинские работники при выполнении своих трудовых функций в течение части своего рабочего времени не сталкиваются непосредственно с вредными факторами (не контактируют с инфицированными пациентами и т.д.): это может быть работа с документацией, участие в производственных совещаниях и т.д.

В подобных ситуациях, на наш взгляд, по аналогии со статьей 312.5 Трудового кодекса следует дополнить Трудовой кодекс нормами о том, что выполнение работником трудовой функции дистанционно с применением телемедицинских технологий не может служить причиной уменьшения размера заработной платы. То есть выполнение работником трудовой функции с применением дистанционных (телемедицинских) технологий не должно приводить к снижению заработной платы.

Тем более что действующее законодательство не предусматривает требований обязательного пересмотра результатов специальной оценки труда в случае применения телемедицинских технологий. Соответственно, отсутствуют и формальные причины изменений положений трудового договора с целью изменения закрепленных в нем условий оплаты труда работника.

Ситуация осложняется в случае, если эти врачи все же частично принимают участие в лечебном процессе и вправе рассчитывать на выплаты компенсационного характера.

Специальная оценка условий труда (СОУТ) при предоставлении телемедицинских услуг

Необходимо отметить, что в ряде случаев характер и условия труда, а также должностные обязанности работников все же могут измениться настолько, что речь фактически может пойти о новом рабочем месте. На эту ситуацию распространяются нормы Федерального закона от 28.12.2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда», касающиеся новых рабочих мест. В частности, статья 17 данного федерального закона устанавливает, что ввод вновь организованных рабочих мест служит одним из оснований для внеплановой СОУТ.

К числу вновь организованных рабочих мест относятся в том числе рабочие места, которые были организованы в рамках внедрения новых технологий. ^[2]

Если исходить из самого определения телемедицинских технологий, – это новые технологии, требующие проведения внеплановой СОУТ.

Как видим, внедрение телемедицинских технологий, включающее оснащение средствами связи, дополнительным компьютерным и медицинским оборудованием (для дистанционного наблюдения за параметрами здоровья и т.д.), также может стать основанием для того, чтобы рассматривать рабочее место сотрудника как вновь организованное рабочее место. Важно, чтобы при этом изменились не только трудовые функции, но и непосредственно условия труда.

Вместе с тем принятие решений о проведении или непроведении внеплановой СОУТ оформляются протоколом комиссии.²

Заключение об отнесении того или иного рабочего места к аналогичным принимает организация, проводящая СОУТ, с последующим утверждением впоследствии этого решения комиссией.

В качестве примера вновь организованных рабочих мест можно привести рабочие места врачей-рентгенологов референс-центров, расположенные за пределами кабинетов (отделений) лучевой диагностики и при полном отсутствии лучевой нагрузки. Врачи-рентгенологи референс-центров занимаются в основном описанием рентгенологических и иных снимков и не принимают непосредственного участия в обследовании пациентов.

Уменьшение лучевой нагрузки или других вредных факторов влияет не только на заработную плату, но и на продолжительность рабочего дня. Так, врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты имеют право на сокращенную рабочую неделю (30-часовую). ^[3]

Поэтому в случае, если лучевая нагрузка отсутствует, соответствующие работники право на сокращенную рабочую неделю утрачивают.

- телемедицинских консультаций и/или консилиумов;

- дистанционного наблюдения;

- кроме того, возникает вопрос – можно ли по признаку наличия компьютера считать рабочее место с телемедицинскими технологиями (ТМТ) аналогичным автоматизированному рабочему месту врача?

Табели оснащения структурных подразделений медицинских организаций, являющиеся частью порядка оказания медицинской помощи, которые обязательны для применения, во многих случаях предполагают наличие специальных «кабинетов телемедицины». При этом, если работники оказывают телемедицинские услуги в основное рабочее время в телемедицинских кабинетах, имеющих другой класс (подкласс) условий труда, то встает проблема учета рабочего времени на разных рабочих местах (при разных условиях труда) в целях оплаты труда, а также предоставления других гарантий.

Возможные риски для медицинских организаций, связанные с компенсационными выплатами

В рамках неопределенной правовой ситуации, описанной выше, риски для медицинских работников и медицинских организаций в целом, в зависимости от особенностей конкретной ситуации, может представлять как снижение выплат компенсационного характера, так и их неснижение. В первом случае могут быть претензии со стороны органов, контролирующих трудовые отношения и т.д., а во втором случае – со стороны органов системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

О высоких шансах претензий со стороны территориальных фондов ОМС или страховых медицинских организаций свидетельствует практика последних судебных решений. Так, Постановление 6-го ААС от 07.12.2021 по делу № А73–10554/2021 в своем апелляционном решении сочло нецелевым использование средств доплаты «за вредность» медработникам с безопасными условиями труда. Суд первой инстанции признал нецелевыми расходами доплаты «за вредность» работникам с допустимыми условиями труда. До спецоценки условия их труда признавались вредными. Медорганизация сохранила выплаты и в дальнейшем. Апелляция поддержала выводы нижестоящего суда. Рабочие места с оптимальными или допустимыми условиями труда относятся к безопасным. Работникам с такими условиями труда доплату не предоставляют.

Обязательные медицинские осмотры с применением дистанционных технологий

Одной из дискуссионных тем, связанных с применением телемедицинских технологий, в настоящее время является вопрос о допустимости проведения профосмотров водителей и ряда других категорий работников с применением телемедицинских технологий. Мнения экспертов по этому вопросу разделились: одни настаивают на допустимости дистанционных профосмотров с применением телемедицинских технологий, заявляя, что существующими нормативными правовыми актами их проведение с использованием телемедицинских технологий не запрещено, [4] другие – на том, что это было бы нарушением действующего законодательства и других нормативных правовых актов, регулирующих проведение профосмотров. [5]

Разрешить эту дискуссию призван помочь законопроект, который предусматривает, что статья 213 Трудового кодекса будет допускать выявление факторов, препятствующих выполнению работниками их трудовых функций, а также определения следов алкоголя, наркотиков путем проведения в рамках профосмотров дистанционного контроля за состоянием здоровья работников с использованием телемедицинских технологий.

Кроме того, планируется внести изменения в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, направленные на разрешение использования телемедицинских технологий в целях дистанционного контроля в рамках профосмотров в целях:

1) выявления факторов, в связи с которыми работники не могут быть допущены до работы;

2) принятия решения о том, требуется ли проведение профосмотров.

Определяется механизм проведения дистанционных профосмотров. Он будет касаться профосмотров с использованием телемедицинских технологий до, в течение и по окончании рабочего дня.

Работники, которые проходят дистанционный профосмотр, обязаны будут один раз в полгода проходить профосмотр с проведением химико-токсикологических анализов.

Проблемы отражения знаний и умений применения телемедицинских технологий в профессиональных стандартах

Важным инструментом в нынешней системе национальных квалификаций являются профессиональные стандарты. Они призваны ориентировать работников на применение передовых методов труда, применение современных технологий, которые немыслимы без информационных технологий. Тем не менее проведенный нами анализ профессиональных стандартов медицинских работников показывает, что утвержденные профессиональные стандарты не предусматривают умение врачей и других медицинских работников применять телемедицинские технологии. Ничего не говорится в профессиональных стандартах и о дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациентов как форме оказания телемедицинских услуг. Но при этом профессиональными стандартами предусматривается, например, «использование современных дистанционных образовательных технологий (образовательный портал и вебинары)». [6]

Вместе с тем врач-терапевт, участковый и другие врачи должны уметь «использовать в профессиональной деятельности информационные системы и информационно-телекоммуникационную сеть Интернет».

Как известно, телемедицинские технологии – это информационные технологии. Однако информационные системы и информационные технологии – это разные понятия.

Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ в статье 2 также дает различные определения информационным технологиям и информационным системам:

«…2) информационные технологии – процессы, методы поиска, сбора, хранения, обработки, предоставления, распространения информации и способы осуществления таких процессов и методов;

3) информационная система – совокупность содержащейся в базах данных информации и обеспечивающих ее обработку информационных технологий и технических средств …».

Из данных определений следует, что понятие «информационная система» является более общим понятием, чем «информационные технологии». Исходя из такого посыла, умение использовать информационные системы, приведенное в профстандарте, предусматривает в том числе и умение использовать телемедицинские технологии.

Однако определение телемедицинских технологий, приведенное в п.22 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ, отличается от определения в Федеральном законе № 149-ФЗ: «телемедицинские технологии – информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента».

Таким образом, телемедицинские технологии отличаются от обычных информационных технологий, которые рассматриваются в Федеральном законе № 149-ФЗ, которые кроме сбора и обработки информации предполагают дистанционное взаимодействие в процессе оказания медицинской помощи.

Следовательно, в профессиональных стандартах все же требуется указывать на необходимость умения оказывать медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий.

Допустимость оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в режиме дистанционной работы

Одной из актуальных проблем в рамках рассматриваемой тематики является соотношение оказания телемедицинских услуг (например, проведение телемедицинских консультаций) при использовании дистанционных технологий с дистанционной работой, регулируемой в рамках трудового законодательства. В основе и того и другого лежит дистанционное взаимодействие на основе информационных технологий.

Соотношение телемедицинских услуг и дистанционной работы приобретает особую актуальность в рамках процесса сближения российского трудового законодательства с международным, проявлением чего как раз и служит внесение в Трудовой кодекс положений о надомной и дистанционной работе. При этом в рамках рекомендаций Международной организации труда понятие дистанционной работы рассматривается в более широком плане – в качестве дистанционного труда, включающего в себя в том числе и надомничество [11].

Можно выделить следующие возникающие при этом вопросы:

- если при оказании телемедицинских услуг пациент может находиться дома, то допустима ли обратная ситуация, когда пациент находится в медицинской организации, а врач – дома (возможно ли проведение телемедицинских консультаций медицинских работником из дома)?

- распространяются ли на медицинского работника, оказывающего телемедицинские услуги, положения Трудового кодекса о дистанционном труде?

- дает ли применение к работнику норм Трудового кодекса о дистанционной работе (дистанционный работник) право на оказание им телемедицинских услуг из дома или другого места, не являющегося рабочим местом?;

- можно ли применять к оказанию телемедицинских услуг по аналогии нормы трудового законодательства, касающиеся дистанционного труда (об отсутствии необходимости проведения СОУТ, о недопустимости снижения заработной платы при дистанционном режиме работы и т.д.)?

На данный момент однозначных ответов на эти вопросы нет. Тем не менее отметим следующее.

Если говорить о праве проведения телемедицинских консультаций врачом из дома, то мы сталкиваемся с разными требованиями различных видов законодательства. Трудовое законодательство не устанавливает запретов в этой сфере. Однако законодательство об охране здоровья, о лицензировании не допускает такой ситуации, поскольку медицинские услуги могут оказываться только на территории, указанной в лицензии.

Но как свидетельствует международный опыт, распространение COVID-19 вызывает необходимость поиска гибких вариантов оказания медицинской помощи, в том числе и с применением дистанционного труда [12]. Например, приказ Минздрава России № 198н, посвященный борьбе с COVID-19, устанавливает не только допустимость удаленного режима работы в рамках лечения COVID-19, но и требование обеспечить при этом врачей средствами коммуникации и иным оборудованием в целях проведения телемедицинских консультаций, что прямо коррелирует с нормами трудового законодательства о дистанционной работе.

При этом динамичное развитие информационных технологий позволяет обеспечить все более полную реализацию при оказании телемедицинских услуг норм как трудового законодательства о дистанционной работе, так и законодательства в сфере здравоохранения в случае снятия ограничений на проведение телемедицинских консультаций врачами из дома:

- видео- и аудиозапись телемедицинских консультаций позволяет достаточно эффективно контролировать и работу сотрудника со стороны работодателя, и качество оказания медицинской помощи;

- переход медицинских организаций на электронный документооборот как в кадровой сфере, так и в отношении медицинской документации способствует повышению оперативности и адресности контроля за деятельностью медицинских работников;

- этому же способствует переход в информационных системах здравоохранения на обработку персональных данных при условии реализации мер по их охране (ранее допускалась обработка лишь обезличенных данных).

Можно отметить и ряд других факторов, действующих в этом направлении. Они позволяют снять ряд опасений и ограничений, действующих в отношении медицинских работников. Например, считается, что сложно отследить реальный режим работы дистанционного работника, и это может приводить к переработкам, что для медицинских работников с учетом ограничения уровня совместительства и т.д. является недопустимым. Однако использование информационных систем (как локальных – медицинской организации, так и общеотраслевых – Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)), а также ведение медицинской документации в электронном виде позволяет отслеживать трудовую активность медицинских работников.

Тем не менее, учитывая, что многие новации в сфере информатизации здравоохранения (переход на электронный документооборот и т.д.), изменения в Трудовом кодексе требований о дистанционной работе были реализованы уже после появления законодательных норм об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, данные нормы нуждаются в пересмотре с учетом указанных факторов.

Актуальны рассматриваемые проблемы и с точки зрения наличия в Трудовом кодексе специфических для медицинских работников положений о дежурствах на дому. Возможность проведения экстренных телемедицинских консультаций в рамках дежурств на дому в целом ряде случаев способствовала бы более оперативному оказанию медицинской помощи.

Вместе с тем в подобных случаях требуется нормативное урегулирование вопросов учета рабочего времени и оплаты его в иных размерах, чем предусмотрено сейчас (в половинном размере).

Наконец, применительно к случаям применения телемедицинских услуг необходимо учитывать целый ряд социальных и иных факторов, оказывающих воздействие на дистанционных работников [13] (Larson Barbara, Vroman Susan, Makarius Erin, 2020).

Заключение

Проведенный анализ нормативно-правовой базы и практики применения телемедицинских технологий показывает большое количество нерешенных вопросов в сфере трудовых отношений, многие из которых как раз и возникают в силу активного применения телемедицинских технологий.

Необходима более детальная нормативно-правовая и методологическая проработка особенностей трудовых отношений работников, применяющих телемедицинские технологии, по аналогии с тем, как это было сделано в Трудовом кодексе в отношении дистанционных работников.

В частности, требуется урегулирование вопросов осуществления выплат компенсационного характера при различных вариантах применения телемедицинских технологий, проведения СОУТ и т.д.

[1] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». «ГАРАНТ.РУ»: информационно-правовой портал . [Электронный ресурс]. URL: https://base.garant.ru/73769697/?ysclid=l9lw1dd22f518388163 (дата обращения: 26.08.2022).

[2] Письмо Министерства труда и социальной защиты РФ от 25 апреля 2016 г. № 15-1/ООГ-1635 «О проведении внеплановой специальной оценки условий труда». «ГАРАНТ.РУ»: информационно-правовой портал. [Электронный ресурс]. URL: https://base.garant.ru/72291170/?ysclid=l9lw0c5diw6819745 (дата обращения: 26.08.2022).

[3] Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» (с изменениями и дополнениями). «ГАРАНТ.РУ»: информационно-правовой портал. [Электронный ресурс]. URL: https://base.garant.ru/12129879/?ysclid=l9lvwc24rc794522216#friends (дата обращения: 26.08.2022).

[4] Законность дистанционных медосмотров водителей перед рейсом. «МЕДИКУМ»: Нормативно-правовая и судебная практика. [Электронный ресурс]. URL:https://mdcm.ru/zakonnost-distancionnyh-medosmotrov/ (дата обращения: 26.08.2022).

[5] Возможен ли дистанционный осмотр водителя с использованием телемедицинских технологий перед выез­дом (если врач находится в медицинской организации, а не по месту нахождения водителя)? «ГАРАНТ.РУ»: информационно-правовой портал. [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/consult/work_law/1431849/ (дата обращения: 26.08.2022).