Problems of healthcare financial support and investment in public health

Введение

Рассматривая общественное здоровье как социально-экономическую категорию, которая имеет потребительскую и экономическую ценность [1] (Bykova, Solodukhin, 2020), целесообразно подходить к оценке вложений в поддержание здоровья людей как к капиталовложениям. С одной стороны, запас здоровья ограничен естественным образом и убывает с возрастом, с другой стороны – на уровень здоровья влияют множество внешних факторов. Таким образом, в течение жизни человека происходит так называемый износ капитала здоровья [2] (Grushichev, Sbrodova, 2016). Инвестиции, призванные сохранять здоровье, способны замедлить данный процесс [3] (Batomunkueva, 2012). В международной практике указанные инвестиции получили название «инвестиции в здоровье» [4] (Tsukanov, 2017).

По мнению В.В. Кот и М.Е. Бурмистровой [5] (Kot, Burmistrova, 2014), капитал здоровья – это не только запас возможностей и способностей, которые используются для воспроизводства человеческого капитала, но и система социально-экономических отношений, в том числе инвестиционного характера, обеспечивающего эффективное управление уровнем здоровья с целью получения выгод в будущем. Таким образом, общественное здоровье превращается в финансовую категорию [6] (Podgornova, 2017).

Согласно Сводному докладу сети фактических данных в отношении здоровья № 51 (ВОЗ ООН, 2020), во всех странах Европейского региона ВОЗ появляется все больше проблем, связанных со здравоохранением, экономикой и окружающей средой, требующих приоритетного выделения инвестиций. Инвестиции, направленные на улучшение детерминант здоровья, критически важны для обеспечения устойчивого развития общества. Процесс обеспечения этих инвестиций должен осуществляться на всех уровнях правительства, во всех секторах и отраслях с участием всех заинтересованных сторон из государственного и частного сектора и научных кругов [7] (Dyakova, Khamelmann, Bellis, Beysner, Grey, Eshton, 2017).

Несмотря на то, что общественное здоровье зависит от многих факторов, система здравоохранения является одним из основных институтов, призванных сохранить и по возможности увеличить запас капитала общественного здоровья [3] (Batomunkueva, 2012) и требует больших инвестиций [6] (Podgornova, 2017).

Расставляя акценты в определении меры ответственности за состояние здоровья нации, исследователи и эксперты подчеркивают, что общественное здоровье рассматривается как прерогатива в первую очередь государства, а затем уже системы здравоохранения [8–11] (Tagaeva, Kazantseva, 2017; Borodkina, 2018; Kuzmina, 2019). Кроме того, по мнению Ю. Крестинского, директора центра развития здравоохранения Московской школы управления Сколково, «инвестиции в здравоохранение являются одними из самых высокодоходных инвестиций для государства с социальной и экономической точек зрения» [12].

Для нормального функционирования здравоохранения необходима эффективная система финансирования, т.е. такая система, которая позволяет добиться оптимального сочетания вложенных средств и полученного результата [3] (Batomunkueva, 2012). Эффективность национальной системы здравоохранения в значительной степени определяется выбором модели финансового обеспечения, включающей механизмы сбора и распределения средств, а также оплаты медицинской помощи [13] (Farrakhov, Omelyanovskiy, Sisigina, 2015).

Инвестиции в общественное здоровье, как было сказано выше, не ограничиваются сферой здравоохранения. Придерживаясь точки зрения, что уровень общественного здоровья обусловлен состоянием условий жизни населения в регионах проживания [1] (Bykova, Solodukhin, 2020), считаем, что инвестиции в общественное здоровье необходимо рассматривать как комплексное понятие, учитывая систему финансирования здравоохранения, объем, структуру и способ распределения инвестиций в социально-экономическое развитие территорий.

В соответствии с вышеизложенным целью данной работы является выявление и анализ комплекса проблем, связанных с современным состоянием российской системы финансирования здравоохранения и распределения государственных инвестиций в общественное здоровье.

Модели систем финансирования здравоохранения

В разных странах мира в зависимости от национальных и исторических особенностей функционируют различные модели систем здравоохранения. При всем разнообразии выделяют пять устойчивых моделей (рис. 1).

Рисунок 1. Модели систем здравоохранения

Источник: составлено авторами.

Представленные модели отличаются друг от друга источниками финансирования здравоохранения, формами собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки. В странах с неустойчивыми политическими системами и переходной экономикой могут встречаться промежуточные формы, включающие элементы разных моделей [14] (Ilyasova, 2019).

В зависимости от превалирующих источников финансирования, все модели систем здравоохранения можно условно разделить на три типа: бюджетная (государственная), страховая (социально-страховая), частная (негосударственная, или рыночная). В настоящее время ни в одной из экономически развитых стран указанные модели не представлены в чистом виде – попеременно преимущественное развитие получает то одна, то другая система [14] (Ilyasova, 2019). Таким образом, наряду с тремя основными организационно-экономическими моделями систем здравоохранения существуют смешанные и промежуточные варианты.

В современных условиях в нашей стране действует смешанная модель здравоохранения, которая во многом наследует принципы советской системы, определенные наркомом здравоохранения Н.А. Семашко. Методологические основы указанной системы, такие как государственный характер организации и финансирования, общедоступность, бесплатность, территориально-участковый принцип организации медицинской помощи, пройдя этап трансформации, успешно реализуются в России [15] (Skvirskaya, Volnukhin, 2020).

Описанная модель содержит признаки социально-страховой и государственной медицины и называется бюджетно-страховой. В РФ переход к данной модели начался в условиях экономического и политического кризиса 1990-х гг., когда был принят закон «О медицинском страховании граждан в РФ № 1499-1» (1993 г.). В 2010 г. с принятием закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» № 3326-Ф3 произошел полный переход от государственной системы финансового обеспечения здравоохранения к бюджетно-страховой модели, где здравоохранение имеет многоканальное финансирование, а медицинское страхование сочетается с бюджетным и частным здравоохранением [13] (Farrakhov, Omelyanovskiy, Sisigina, 2015).

Основные источники финансирования современной бюджетно-страховой системы здравоохранения в Российской Федерации представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Источники финансирования системы здравоохранения в России

Источник: составлено авторами.

Рассмотрим кратко основные характеристики представленных на рисунке 2 источников финансирования здравоохранения:

1) средства бюджетов всех уровней – федерального, бюджета субъектов Российской Федерации, местных бюджетов.

Бюджетная система остается одним из ключевых инвесторов в развитии инфраструктуры здравоохранения [16] (Polyakova, Kolmakov, 2017).

Бюджетные средства выделяются организациям здравоохранения в виде субсидий – определенных сумм денежных средств – для поддержания деятельности, доходы от которой не покрывают нормативного размера расходов. Для выравнивания бюджетной обеспеченности между бюджетами различных уровней применяются такие формы денежной помощи, как:

– субвенции (форма денежной помощи местным бюджетам из государственного бюджета, которая предназначена для определенной цели как страховая сумма);

– дотации (межбюджетные трансферты, которые предоставляются на безвозмездной и безвозвратной основе и в отличие от субвенций не имеют целевого назначения) [14] (Ilyasova, 2019);

2) средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование;

Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). Цель введения ОМС – обеспечение конституционного права граждан на равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за неработающее население.

Важнейшая характеристика системы ОМС – целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование – часть личного страхования и вид финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Под ДМС понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг, не вошедших в программы ОМС [14] (Ilyasova, 2019).

3) средства Фонда социального страхования (ФСС) РФ – государственного внебюджетного целевого фонда.

Основными задачами ФСС является обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком. Основным источником финансового наполнения Фонда являются взносы на обязательное социальное страхование, отчисляемые работодателями [17];

4) средства целевых государственных фондов и программ, предназначенных для охраны здоровья граждан.

Инструменты программно-целевого планирования широко и активно внедряются в сферу здравоохранения в последние годы. Программно-целевой подход предполагает достижение конкретных целей и решение наиболее острых проблем в установленные сроки с использованием инструментов и механизмов государственного управления [10]. К основным действующим программам можно отнести: национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография», государственную программу «Развитие здравоохранения», а также региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации;

5) другие источники, не запрещенные законодательством РФ, − доходы организаций здравоохранения от осуществления в установленном законом порядке предпринимательской деятельности; добровольные взносы и пожертвования граждан и юридических лиц и т.п. [14] (Ilyasova, 2019).

Проблемы финансирования здравоохранения и распределения инвестиций в общественное здоровье

В общем виде главная проблема финансирования здравоохранения во всем мире состоит в том, как обеспечить отрасль необходимыми финансами на фоне роста спроса на медицинские услуги и их стоимости при объективной ограниченности ресурсов [10]. При этом, чем больше общество выбирает услуг здравоохранения, тем в большей степени оно ограничивается в получении других услуг [18] (Valeeva, 2018).

Государство определяет источники и объемы бюджетного финансирования здравоохранения в зависимости от реальных возможностей страны. По оценкам ВОЗ, затраты общества на здравоохранение должны быть не менее 6–8% ВВП при бюджетном финансирования в развитых государствах и не менее 5% ВВП в развивающихся странах. В ряде стран с социально ориентированной рыночной экономикой (Швейцария, США, Бельгия, Франция, Германия) этот показатель находится в пределах 7–12% ВВП [7] (Dyakova, Khamelmann, Bellis, Beysner, Grey, Eshton, 2017). В нашей стране в 2020 году этот показатель составил 4,1% ВВП, что считается недостаточным.

Согласно докладу «Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени» Центра стратегических разработок НИУ ВШЭ [19], на современном этапе в России актуальными являются следующие проблемы системы финансирования здравоохранения:

1. Практики распределения между медицинскими организациями плановых объемов медицинской помощи по ОМС непрозрачны и не основаны на сравнении результатов деятельности медицинских организаций.

2. Страховые медицинские организации в системе ОМС должны играть роль контролера качества услуг здравоохранения, отстаивать интересы пациента, но на деле их оценки не влияют на менеджмент медучреждений.

3. Формальные правила оказания и финансирования медицинской помощи в значительной степени дополняются неформальными отношениями и теневыми потоками средств.

4. Отсутствуют надежные стимулы, которые побуждали бы большинство медиков к заинтересованности в реальной оценке качества их работы, изживанию неформальных практик и обеспечению полной прозрачности финансово-экономических отношений в отрасли.

Таким образом, по мнению экспертов НИУ ВШЭ, создание системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие изменения в механизмах финансирования здравоохранения, которые произошли за последнюю четверть века, не привели к формированию у участников этой системы достаточной мотивации к повышению эффективности использования ресурсов [19].

О несовершенстве системы ОМС говорят многие эксперты и исследователи. Так, по мнению М.А. Попковой [20] (Popkova, 2017), основной проблемой является незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования, а именно:

– прослеживается явный дисбаланс между программами ОМС и размерами страховых платежей по медицинскому страхованию;

– многие субъекты России не выплачивают в полном объеме средства за неработающих граждан;

– системе здравоохранения не удается получать полноценное финансирование из-за неправильного перераспределения средств.

Вследствие указанных проблемных зон финансовая нагрузка на государство растет, нет полного контроля поступлений и расходования средств.

А.З. Фаррахов, заместитель министра здравоохранения России (2013–2014), заместитель министра финансов России (2014–2016), в 2015 году в своем исследовании «Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения» сформулировал следующий вывод: «к настоящему моменту сохранение элементов бюджетной модели превратилось в препятствие для дальнейшего развития системы здравоохранения, которое должно быть преодолено в ходе будущих реформ, направленных на формирование социально-страховой модели» [13, с. 5] (Farrakhov, Omelyanovskiy, Sisigina, 2015, р. 5). С 2015 года была проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования: финансирование медицинских учреждений включено в базовую программу ОМС, что позволило расширить область использования оплаты медицинской помощи. Однако несмотря на осуществленные преобразования, ряд важнейших вопросов организации, управления, финансового обеспечения остались нерешенными [11] (Kuzmina, 2019).

В частности, следует отметить, что изменение потоков финансирования в системе здравоохранения привело к формированию достаточно сложной системы финансовых отношений центра и регионов. При этом большинство регионов являются дотационными и не собирают достаточно налогов для соблюдения федеральных норм финансирования. Донорами (не нуждающимися в дотациях из федерального бюджета регионами) являются всего 10–14 регионов страны [10].

Многие исследователи и специалисты считают, что один из существенных факторов улучшения здоровья населения – это рост затрат на медицинские цели, в первую очередь – государственного финансирования [8] (Tagaeva, Kazantseva, 2017). Однако потребности общества в здравоохранении не имеют границ. Ни одна система здравоохранения в мире не достигла уровня расходов, достаточного для удовлетворения потребностей всех своих клиентов в области здравоохранения [18] (Valeeva, 2018).

Согласно положениям Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2025, на современном этапе особенно важно преодолеть определенные несоответствия и создать систему обеспечения эффективности использования ресурсов системы [21].

Большинство развитых стран из года в год увеличивают бюджетные расходы на здравоохранение (свыше 12% ВВП), однако практика показывает, что увеличение объема финансирования способствует улучшению качества и доступности медицинской помощи, однако не всегда коррелирует с уровнем здоровья населения [22] (Rozhkova, 2019), поскольку медицина – это отрасль народного хозяйства, которая может обеспечить лечение заболевания, но изначально здоровья она не дает [23] (Sharabchiev, 2015).

Состояние системы здравоохранения играет важную, но не определяющую роль в формировании популяционного здоровья, оно составляет не более 10–15% [9] (Borodkina, 2018). Проведенный в [23] (Sharabchiev, 2015) анализ и опыт реформирования здравоохранения в большинстве стран мира показывает, что и при уровне бюджетного финансирования здравоохранения, рекомендуемом ВОЗ (не менее 6% ВВП), можно создать работоспособную систему здравоохранения и иметь высокие показатели общественного здоровья. Однако для этого необходимо изменение государственных приоритетов по охране здоровья нации, поскольку в большей степени здоровье нации зависит от благосостояния граждан и других факторов. Соответствующие ориентации социальной политики должны быть закреплены в правовых документах [9] (Borodkina, 2018).

В наши дни реализация тех мер социальной политики, которые предназначены для повышения уровня общественного здоровья, в значительной степени зависит от финансово-экономической ситуации в стране [24] (Naumenko, Suvorova, 2016). Связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей проявляется и в том, что уровень здоровья как медико-социальная категория является важной составной частью социально-экономического понятия «уровень жизни населения». Состояние здоровья людей существенно зависит от того, как живут люди, какие блага они потребляют, каков их уровень жизни в целом. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья – чем лучше здоровье, тем выше качество жизни и наоборот [6] (Podgornova, 2017).

По информации ВОЗ ООН [7] (Dyakova, Khamelmann, Bellis, Beysner, Grey, Eshton, 2017), фактические данные и практический опыт явно указывают на то, что инвестиции в общественное здоровье не могут выделяться одним единственным сектором (т.е. сектором здравоохранения) в изоляции от других. При оценке эффективности инвестиций в интересах здоровья и благополучия основную финансовую концепцию окупаемости инвестиций необходимо расширить, включив в нее более широкое понятие ценности, отражающее экономические, социальные и экологические аспекты итоговых результатов.

Итак, с учетом вышеизложенного, можно согласиться с М.В. Цукановым [4] (Tsukanov, 2017), что формирование модели управления общественным здоровьем, базирующейся на инвестициях в сферу здравоохранения и социальную сферу, которая будет отвечать критериям оптимальности и эффективности, представляет собой важную научно-практическую задачу.

По мнению Л.В. Коноваловой и соавторов [25] (Konovalova, Zykova, Ushakova, 2020), при решении подобных задач следует учитывать тот факт, что состояние общественного здоровья может существенно различаться по регионам, поскольку оно в значительной мере сформировано существующими там социально-экономическими условиями.

По оценкам Минэкономразвития [26], субъекты Российской Федерации в настоящий момент существенно дифференцированы по уровню жизни населения: уровень бедности варьируется от 6% до 40% от численности населения региона.

Результаты проведенного Б.Б. Прохоровым и соавторами [27] (Prokhorov, Ivanova, Shmakov, Shcherbakova, 2011) экономического анализа медико-демографической ситуации показывают, что бедные, слаборазвитые регионы России, характеризующиеся тяжелым социально-экономическим положением, демонстрируют также низкие показатели общественного здоровья. Возникает порочный круг – тяжелая социально-экономическая ситуация приводит к ухудшению здоровья, а низкий уровень здоровья приводит к еще большим социально-экономическим потерям. В условиях значительной межрегиональной социально-экономической дифференциации потери капитала здоровья становятся существенным фактором, препятствующим гармоничному развитию отдельных регионов и страны в целом.

Исследование В.В. Халиулиной и соавторов [28] (Khaliulina, Shabashev, Shabasheva, 2018) влияния капитала здоровья на рост ВРП в 77 регионах Российской Федерации позволило выявить особенности этого процесса в регионах с различной структурой ВРП и хозяйственной специализацией. Согласно результатам исследования, в группе преимущественно добывающих регионов уровень здоровья населения оказывает наиболее существенное влияние на рост ВРП. Значит, федеральным и региональным органам власти следует обеспечить приоритет в финансировании здравоохранения в регионах такого типа.

Российские регионы также характеризуются чрезвычайным разнообразием в уровне общих расходов на здравоохранение в процентах от ВРП. Современная система распределения доходов по территории России привела к тому, что расходы на здравоохранение на душу населения 10 наиболее обеспеченных регионов в два раза выше, чем в самых малообеспеченных, что вызывает неравенство в доступности медицинских услуг для граждан, проживающих в разных субъектах РФ [29] (Demidova, Kayasheva, Demyanenko, 2021).

Спецификой России является ее федеративное устройство, поэтому существенное внимание должно уделяться координации проводимой социально-экономической политики на федеральном и региональном уровне как в вопросах перераспределения средств между уровнями управления, так и в распределении средств между регионами. Финансовые вопросы необходимо решать в контексте оптимального разделения финансовых прав и возможностей между Федерацией и регионами для содействия экономическому росту и социальному развитию в последних [10].

Одним из важных инструментов достижения поставленных государством целей развития является участие регионов в реализации национальных проектов («Малое и среднее предпринимательство и поддержка индивидуальной предпринимательской инициативы», «Производительность труда и поддержка занятости», «Демография», «Здравоохранение») и других целевых программ, таких как государственная программа «Развитие здравоохранения».

В соответствии с методиками, утвержденными постановлением № 915 [30], Минэкономразвития России была проведена работа по формированию целевых значений показателей для субъектов РФ, учитывающих региональные особенности и уровень социально-экономического развития регионов. При этом целевые значения по ряду показателей являются непосредственной декомпозицией национальных целей развития либо целевых показателей национальных проектов и других стратегических документов. Для других показателей установление целевых значений производилось с учетом необходимости снижения региональной дифференциации и достижения национальных целей развития [26].

Разделяя мнение многих экспертов и исследователей (см., например, [6, 10, 25, 28] (Podgornova, 2017; Konovalova, Zykova, Ushakova, 2020; Khaliulina, Shabashev, Shabasheva, 2018), мы считаем, что снижение уровня региональной дифференциации и достижение национальных целей развития в области общественного здоровья возможно только при наиболее полном учете (при распределении инвестиций в здравоохранение и уровень жизни населения) особенностей и текущего состояния общественного здоровья и социально-экономических условий каждого региона.

В целевых ориентирах стратегий социально-экономического развития субъектов РФ для прогнозирования общественного здоровья используются три показателя: ожидаемая продолжительность жизни, общая заболеваемость, младенческая смертность. Как справедливо отмечает З.А. Семенова [31] (Semenova, 2019), такой узкий круг показателей не отражает реальной картины формирования общественного здоровья в регионе, а несовершенство в медицинской статистике усугубляется ее резкой дифференциацией по регионам страны.

Авторы Т.Н. Ушакова, Н.В. Зыкова, Л.В. Коновалова [32] (Ushakova, Zykova, Konovalova, 2020) серьезной проблемой считают то, что существует сложность сравнения показателей в связи с отсутствием единых критериев. Указанные авторы в работе [25] (Konovalova, Zykova, Ushakova, 2020) приходят к выводу, что для получения объективной картины в регионах существует необходимость разработки методики, в которой должны быть определены критерии, максимально характеризующие все факторы, влияющие на общественное здоровье. Кроме того, необходим систематический мониторинг социально-экономической и медико-демографической ситуации в регионах, который должен стать важнейшей составляющей стратегического развития регионов.

Эксперты констатируют, что «хотя не все формы поддержки и управления общественным здоровьем являются успешными или по результатам соответствуют объему вложенных средств, доказано, что детально спланированные и целенаправленные программы, особенно в социальной сфере, могут существенно снизить факторы риска и способствуют получению значительного экономического эффекта в форме дополнительных лет продолжительности жизни» [33, с. 27] (Bakutkin, 2016, р. 27). При этом исследователи отмечают, что мероприятия по инвестированию в сферу здоровья и образования, определенные Стратегией социально-экономического развития РФ до 2030 года со стороны государства, реализуются не в полной мере и пока не принесли ожидаемого положительного эффекта. По уровню развития человеческого капитала Россия значительно уступает развитым странам [34] (Medvedeva, 2020).

Тем не менее, как считает Л.К. Кузьмина [11] (Kuzmina, 2019), развитие страны в ближайшую перспективу будет происходить в значительной степени за счет человеческого капитала. В частности, должны быть оптимизированы расходы на охрану и укрепление здоровья в контексте человеческого капитала.

Заключение

Состояние общественного здоровья в значительной степени зависит от системы финансирования здравоохранения, уровня социально-экономического развития страны или региона, а также объема и способа распределения инвестиций в условия жизни населения. Результаты проведенного анализа показали, что современное состояние системы финансирования здравоохранения и распределения других инвестиций в общественное здоровье приводит к значительной межрегиональной социально-экономической дифференциации, препятствующей гармоничному развитию отдельных регионов и государства в целом. Для качественного изменения ситуации считаем целесообразным применение научно обоснованного подхода, а именно разработку и использование комплекса взаимосвязанных экономико-математических методов и моделей, позволяющих функционально описывать влияние инвестиций в здравоохранение, качество жизни и здоровье населения на уровень общественного здоровья региона. На основе результатов такого моделирования должно производиться формирование инвестиционной стратегии в области развития общественного здоровья, которая будет обеспечивать достижение стратегических целей социально-экономического развития на государственном и региональном уровне.